神经内科查体2015.08.30.ppt

神神 经经 系系 统统 体体 格格 检检 查查需要的器具n叩诊锤叩诊锤n检眼镜检眼镜n棉签棉签n128 Hz 128 Hz 音叉音叉n笔式电筒笔式电筒n大头针大头针 等等等等神经系统检查法包括高级神经活动（意识、语言、情感、智能）高级神经活动（意识、语言、情感、智能）一般检查一般检查 脑神经（共十二对）脑神经（共十二对）运动系统运动系统 （肌肉营养、肌张力、肌力、不自主运动、（肌肉营养、肌张力、肌力、不自主运动、共济运动、步态）共济运动、步态）感觉系统（浅感觉、深感觉、复合感觉）感觉系统（浅感觉、深感觉、复合感觉）反射（浅反射、深反射、阵挛、病理反射）反射（浅反射、深反射、阵挛、病理反射）脑膜刺激征脑膜刺激征自主神经功能检查自主神经功能检查1.1.清醒度和注意力清醒度和注意力清醒度：清醒度：对刺激的反应能力对刺激的反应能力 注意力注意力:正数正数6 6位数位数 倒数倒数4 4位数位数 (538792)(538792)2.2.定向力定向力时间、地点、人物定向力时间、地点、人物定向力 纪录方法纪录方法:人物人物:“他是医生他是医生”地点地点:“在医院在医院”但不知道在那家医院但不知道在那家医院时间时间:“20152015年年”3.3.记忆力记忆力 近记忆近记忆:首先告诉患者首先告诉患者3 3个东西，请其记住，个东西，请其记住，3535分钟后分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）远记忆远记忆:询问他个人重大生活事件的发生时间询问他个人重大生活事件的发生时间 (如如结婚时间、大儿子出生日期结婚时间、大儿子出生日期)4.4.语言功能语言功能自发性语言自发性语言:注意患者语言的流利性、用词准确注意患者语言的流利性、用词准确 性、语句的长短、速度和丰富程度。性、语句的长短、速度和丰富程度。理理 解解 力力:患者是否能理解简单的问题和命令？患者是否能理解简单的问题和命令？命名能力命名能力:让患者叫出常见物体的名字让患者叫出常见物体的名字复述能力复述能力:患者能否重复医生说的简单词句患者能否重复医生说的简单词句失语症分类失语症分类（-）外侧裂周围失语综合征1.Broca失语（运动性失语）：口语表达障碍突出，谈话为非流利性。2.Wernicke失语：听理解障碍，听力正常，不能理解别人和自己的说话，但表达正常。3.传导性失语：复述障碍较自发谈话和听理解障碍重。（二）经皮质性失语综合征1.经皮质运动性失语：不能表达，可以理解。2.经皮质感觉性失语：可以表达，不能理解。3.经皮质混合性失语：不能表达，不能理解。（三）完全性失语 （四）命名性失语（五）皮质下失语1.丘脑性失语：急性期有不同程度的缄默和不语，以后出现言语交流、阅读障碍。复述功能可保存。2.内囊、基底核损害所致的失语。类似于Broca失语。通过患者自发谈话或与之交谈注意：谈话语量语调&发音 说话是否费力 有无语法词&结构 有无实质词&错语 找词困难,刻板语言 能否达义 区分流利型&非流利型口语 郊游风景画(西方失语症成套检测,WBC)要求患者看图说话,检测自发语言1.口语表达(speech expression)1.失语症(Aphasia)检查 要求患者执行口头指令,如“张嘴”、“摸鼻子之前先摸耳朵”听辨认要求患者从几种物品图画中 指出检查者说的词 了解对语音字词&句子的辨别理解力,如肢瘫不能执行指令可用是/否题检查指出检查者说的词,例如:吸烟跑步睡觉喝水等所对应的图2.听理解(comprehension).1.失语症(Aphasia)检查|常用词(如铅笔苹果大衣)|不常用词(风光峰回路转)|抽象词(如劳动时间)|短语(蘸蓝墨水的钢笔)|短句(我喜欢你)|长复合句(美丽的春天终于来到了西藏高原)E 注意:能否准确复述,有无复述困难错语复述 原词句缩短&延长完全不能复述等3.复述(repetition)1.失语症(Aphasia)检查|说出检查者所指的常用物品 图画颜色或身体部分的名称|不能说出时，可说明物品用途|提示名称开头字音如铅.(笔)或作出发音的口形4.命名(naming)1.失语症(Aphasia)检查 朗读书报文字 执行写在纸上的指令(文字朗读&理解能力)5.阅读(reading)1.失语症(Aphasia)检查 书写姓名地址系列数字 简要叙事(如一日中事件)听写抄写-判定书写能力6.书写(writing)1.失语症(Aphasia)检查EgEg：100-7=?100-7=?93-7=?93-7=?86-7=?86-7=?5.计算力2.失用症(Apraxia)检查失用症很少被病人自己察觉主诉很少,常被医生忽视3.失认症(Agnosia)检查 给病人看一些常用物品,令其辨认并用语言 书写&手势表达辨认能力 辨认颜色或令其将同色者归类 空间定位可给病人看&描述建筑物或风景画片,或让其画人形钟面或小房子(1)视觉失认 辨认常见的声音 如铃声抖动纸张声&敲击茶杯声 有音乐知识,可辨认一段乐曲&歌曲(2)听觉失认3.失认症(Agnosia)检查 病人闭目,触摸&辨认手中物体(3)触觉失认3.失认症(Agnosia)检查1 头部&颈部一般检查(1)头颅部 视诊:尖头舟状头畸形。触诊:触痛隆起,囟门颅缝分离。叩诊:叩击痛,空瓮音(Macewen征)。听诊:血管杂音。(2)面部&五官:畸形面肌抽动&萎缩,面部色素脱失&沉着,血管痣,皮脂腺瘤;睑下垂角膜K-F环。(3)颈部:对称&活动,姿态异常(痉挛性斜颈强迫头位),颈部血管杂音。脊柱侧弯畸形强直脊膜膨出棘突隆起压痛叩痛翼状肩胛四肢肌萎缩指趾发育畸形弓形足皮下瘤结节皮肤牛奶咖啡斑等2 躯干&四肢一般检查颅 神 经脑神经(Cranial nerve)检查 询问有无嗅幻觉 让患者闭目,闭塞一侧鼻孔,用挥发性物质(松节油杏仁等)或香皂牙膏香烟等,置 于受检鼻孔,令说出气味&做出比较。.嗅神经(Olfactoral nerve)禁用刺激性气味禁用刺激性气味除非怀疑颅前凹病变，否则临床除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经上一般不检查此神经III III 动眼神经动眼神经n观察是否有上睑下垂 n眼球各向运动n瞳孔光反射(直接、间接光反射)n瞳孔调节反射、辐凑反射 IV IV 滑车神经滑车神经检查眼外肌活(向内下运动)VI VI 外展神经外展神经检查眼外肌活动(向外运动)病变病变病变病变 延髓、双侧颅神延髓、双侧颅神延髓、双侧颅神延髓、双侧颅神 双侧皮质或皮质延髓束双侧皮质或皮质延髓束双侧皮质或皮质延髓束双侧皮质或皮质延髓束 部位部位部位部位 经运动核或其纤维经运动核或其纤维经运动核或其纤维经运动核或其纤维 病史病史病史病史 首次发作首次发作首次发作首次发作 两次发上脑卒中发作两次发上脑卒中发作两次发上脑卒中发作两次发上脑卒中发作 并且在不同侧并且在不同侧并且在不同侧并且在不同侧 病因病因病因病因 脑干脑炎及肿瘤、格林脑干脑炎及肿瘤、格林脑干脑炎及肿瘤、格林脑干脑炎及肿瘤、格林脑血管病、脑炎、脑脑血管病、脑炎、脑脑血管病、脑炎、脑脑血管病、脑炎、脑 巴利综合征、肌萎缩侧巴利综合征、肌萎缩侧巴利综合征、肌萎缩侧巴利综合征、肌萎缩侧肿瘤、脑外伤等。肿瘤、脑外伤等。肿瘤、脑外伤等。肿瘤、脑外伤等。索硬化症、延髓空洞症索硬化症、延髓空洞症索硬化症、延髓空洞症索硬化症、延髓空洞症 咽反射咽反射咽反射咽反射 消失消失消失消失 存在存在存在存在 舌肌舌肌舌肌舌肌 萎缩、肌纤维性震颤萎缩、肌纤维性震颤萎缩、肌纤维性震颤萎缩、肌纤维性震颤无舌肌萎缩及震颤无舌肌萎缩及震颤无舌肌萎缩及震颤无舌肌萎缩及震颤 l真性球麻痹真性球麻痹假性球麻痹假性球麻痹 运动系统检查1.1.观察观察n不自主运动 n患者的姿势n是否有肌肉萎缩 n步态2.2.肌张力肌张力n嘱患者放松 n伸、屈患者的腕、肘、肩关节 n伸、屈患者的膝、踝关节.n正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。n观察是否观察是否存在阻力增存在阻力增高（肌张力高（肌张力高）、阻力高）、阻力降低（肌张降低（肌张力低）。力低）。肌张力增高 类型 病灶定位折刀样 -上运动神经元(锥体束系统)铅管样 -基 底 节(锥体外系统)3.3.肌肌 力力 肢体自主肢体自主运动的力量运动的力量n嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。n检查时需双侧对比。n肌力分级从05级。肌 力 分 级分分 级级描描 述述0/5无肌纤维活动无肌纤维活动1/5有肌肉活动，无关节运动有肌肉活动，无关节运动2/5有关节运动，有关节运动，但不能抵抗重力但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但较正常差可以抵抗阻力，但较正常差5/5正常肌力正常肌力感觉的分类特殊感觉特殊感觉（视觉、听觉、嗅觉、味觉）一般感觉一般感觉浅感觉浅感觉：来自皮肤、黏膜深感觉深感觉：来自肌腱、肌肉、骨膜和关节的本体感觉复合感觉复合感觉（皮质感觉）：是由大脑顶叶皮质对深浅感觉分析比较整合而成。感觉系统一般感觉冷、热冷、热痛、触痛、触运动觉运动觉位置觉位置觉振动觉振动觉实体觉实体觉图形觉图形觉定位觉定位觉两点辨别觉两点辨别觉重量觉重量觉浅感觉复合感觉深感觉浅感觉浅感觉痛觉检查:大头针轻刺皮肤。触觉:棉签或软纸片轻触皮肤。温度觉:冷水(010C)&热水(4050C)玻璃试管分别接触皮肤,辨别冷热觉。如痛触觉无改变,一般可不必查温度觉。如有感觉障碍,应记录部位&范围。2.深感觉深感觉运动觉运动觉患者闭目患者闭目,检查者用手指检查者用手指轻夹住患者手指或足趾侧轻夹住患者手指或足趾侧上下移动上下移动5 5 左右，左右，让患者辨别让患者辨别“向上向上”“向向下下”感觉不明显感觉不明显,可加大活动可加大活动幅度或测试较大关节幅度或测试较大关节。位置觉位置觉患者闭目患者闭目,检查者将其肢检查者将其肢体摆成某一姿势，体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿对侧肢体模仿 。振动觉振动觉 将将C128HzC128Hz振动音叉柄置于骨振动音叉柄置于骨 隆起处隆起处 (手指手指 桡尺骨茎突桡尺骨茎突 鹰鹰 嘴嘴 锁骨锁骨 足趾足趾 内外踝内外踝 胫骨胫骨 膝膝 髂前上棘髂前上棘 肋骨肋骨)询问有无振动感询问有无振动感 持续时间持续时间,两侧对比两侧对比3.复合感觉复合感觉 定位觉 患者闭目,用手指或棉签轻触病人皮肤让其指出受触部位。两点辨别觉 患者闭目,用分开一定距离钝双脚规接触皮肤如感觉为两点,再缩小间距,直至感觉为一点为止。正常值:指尖:24mm,手背:23cm,躯干:67cm。图形觉 患者闭目,用钝针在皮肤上画出简单图形(三角形圆形)或1,2,3等数字让患者辨出,双侧对照。实体觉 患者闭目,令用单手触摸常用物品(钥匙钮扣钢笔硬币),说出物品 形状名称,两手比较。钢笔 实体觉（二）（二）临床表现临床表现二、感觉障碍的种类二、感觉障碍的种类 感觉缺失(anesthesia)或感觉减退(hypesthesia)：清醒状态下对刺激无反应或反应减退。感觉过敏(hyperethesia)：轻微刺激，引起过度疼痛。感觉异常(paresthesia)：无外界刺激引起异常感觉，如麻木、蚁走感、灼热感等，常为主观症状，无客观体征。感觉倒错(dysethesia)：对某种刺激感觉错误，如冷变热、触变痛等。（二）临床表现（二）临床表现 感觉过度(hyperpathia)：在感觉障碍基础上，对外部刺激阈值培高且反应时间延长，因此对轻微刺激的辨别能力减弱。（二）临床表现（二）临床表现 疼痛(pain)：是感觉纤维受刺激的表现，是躯体的防御信号。局部：单一、局限性 放射性：沿神经支配区 扩散性：跨不同的神经支配区 牵涉性：深部疼痛表现于体表 灼性：含自主神经纤维较多的周围神经较为常见。（二）临床表现（二）临床表现1、单一神经型感觉障碍局限于某一周围神经支配区，如桡神经、尺神经、腓总神经、股外侧皮神经等受损。各种感觉减退或消失。二、感觉障碍的种类二、感觉障碍的种类（三）具体类型（三）具体类型二、感觉障碍的种类二、感觉障碍的种类（三）具体类型（三）具体类型2 2、末梢型末梢型：四肢对称性呈手套、四肢对称性呈手套、袜套样分布，远端袜套样分布，远端重于近端。重于近端。常伴自主神经功能常伴自主神经功能障碍。障碍。见于多发性神经病。见于多发性神经病。3、节段型：单侧节段性完全性感觉障碍（后根型）：出现相应支配区的节段性完全性感觉障碍；可伴有后根放射性疼痛即根性痛，累及前根还可出现节段性运动障碍；见于一侧脊神经病变（如脊髓外中流）。二、感觉障碍的种类二、感觉障碍的种类（三）具体类型（三）具体类型单侧节段性分离性感单侧节段性分离性感觉障碍（觉障碍（后根型后根型）：）：相应节段内痛、温度相应节段内痛、温度觉丧失，而触觉、深觉丧失，而触觉、深感觉保留；感觉保留；见于一侧后角病变见于一侧后角病变（如脊髓空洞症）；（如脊髓空洞症）；二、感觉障碍的种类二、感觉障碍的种类（三）具体类型（三）具体类型C5、C6双侧对称性节段性分离双侧对称性节段性分离性感觉障碍（性感觉障碍（前连合性前连合性）：）：表现双侧对称性节段性表现双侧对称性节段性分离性感觉障碍；分离性感觉障碍；见于脊髓中央部病变见于脊髓中央部病变（如髓内肿瘤早期及脊（如髓内肿瘤早期及脊髓空洞症）。髓空洞症）。二、感觉障碍的种类二、感觉障碍的种类（三）具体类型（三）具体类型4 4、脊髓型感觉障碍、脊髓型感觉障碍传导束型传导束型：脊髓半切综合脊髓半切综合症（症（Brown-Brown-SequardSequard syndrome):syndrome):表现病变平面以下对侧痛温觉表现病变平面以下对侧痛温觉丧失，同侧深感觉丧失及上运丧失，同侧深感觉丧失及上运动神经元瘫痪；动神经元瘫痪；见于髓外肿瘤早期、脊髓外伤；见于髓外肿瘤早期、脊髓外伤；二、感觉障碍的种类二、感觉障碍的种类（三）具体类型（三）具体类型脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害：病变平面以下传导束性全病变平面以下传导束性全部感觉障碍，伴有截瘫或部感觉障碍，伴有截瘫或四肢瘫四肢瘫 、尿便障碍；、尿便障碍；见于急性脊髓炎、脊髓压见于急性脊髓炎、脊髓压迫症后期。迫症后期。二、感觉障碍的种类二、感觉障碍的种类（三）具体类型（三）具体类型4 4、脊髓型感觉障碍、脊髓型感觉障碍5、脑干型（交叉型）：表现为同侧面部、对侧偏身痛、温觉减退或消失，并有其它结构损害的症状和体征；深感觉和触觉障碍重于痛温觉，远端重于近端；如小脑后下动脉闭塞所致的延髓背外侧（Wallenberg)综合症，病变累及三叉神经脊束、脊束核及对侧已交叉的脊髓丘束。二、感觉障碍的种类二、感觉障碍的种类（三）具体类型（三）具体类型6 6、偏身型：脑桥、中脑、偏身型：脑桥、中脑、丘脑及内囊等丘脑及内囊等均可导致偏身（包括面部）均可导致偏身（包括面部）的感觉减退或缺失，可伴的感觉减退或缺失，可伴有肢体瘫痪或面舌瘫等。有肢体瘫痪或面舌瘫等。一侧脑桥或中脑病变可出一侧脑桥或中脑病变可出现受损平面同侧脑神经下现受损平面同侧脑神经下运动神经元瘫；运动神经元瘫；二、感觉障碍的种类二、感觉障碍的种类（三）具体类型（三）具体类型丘脑病变时深感觉重于浅丘脑病变时深感觉重于浅感觉，远端重于近端，常感觉，远端重于近端，常伴有自发性疼痛和感觉过伴有自发性疼痛和感觉过度，止痛药无效，抗癫痫度，止痛药无效，抗癫痫药可能缓解；药可能缓解；内囊受损可伴有三偏。内囊受损可伴有三偏。二、感觉障碍的种类二、感觉障碍的种类（三）具体类型（三）具体类型6 6、偏身型：脑桥、中脑、偏身型：脑桥、中脑、丘脑及内囊等丘脑及内囊等二、感觉障碍的种类二、感觉障碍的种类（三）具体类型（三）具体类型7 7、皮质型：、皮质型：顶叶皮质感觉分析器损害，出现病灶对侧的复合觉（精细感觉）障碍，痛温觉障碍轻；部分区域则对侧单肢感觉障碍；刺激性病灶，出现局限性感觉性癫痫。二、感觉障碍的种类二、感觉障碍的种类（三）具体类型（三）具体类型8、癔病性癔病性 不符合解剖分布，不符合解剖分布，戏剧性变化，癔病人戏剧性变化，癔病人 小小 结结单神经支配区的感觉障碍：单神经病末梢型：多神经病节段型：神经根、脊髓分离性：脊髓后角或前联合传导束型：脊髓交叉型：桥脑、延髓偏身型：中脑、丘脑、内囊单肢型：大脑皮层 反反 射射 检检 查查病病理理反反射射检检查查方方法法4.脑膜刺激征(脑膜、神经根受激惹脑膜、神经根受激惹)n颈项强直颈项强直nKernig SignnBrudzinski Sign 屈颈试验：患者仰卧位，屈颈试验：患者仰卧位，屈颈试验：患者仰卧位，屈颈试验：患者仰卧位，检查者拖患者枕部并使其检查者拖患者枕部并使其检查者拖患者枕部并使其检查者拖患者枕部并使其头部前屈而表现出不同程头部前屈而表现出不同程头部前屈而表现出不同程头部前屈而表现出不同程度的颈部强直，被动屈颈度的颈部强直，被动屈颈度的颈部强直，被动屈颈度的颈部强直，被动屈颈受限，称为颈强直。但需受限，称为颈强直。但需受限，称为颈强直。但需受限，称为颈强直。但需要排除颈椎病。要排除颈椎病。要排除颈椎病。要排除颈椎病。正常人屈颈时下颏可触及胸骨柄，部分老年人及肥胖者正常人屈颈时下颏可触及胸骨柄，部分老年人及肥胖者正常人屈颈时下颏可触及胸骨柄，部分老年人及肥胖者正常人屈颈时下颏可触及胸骨柄，部分老年人及肥胖者除外。除外。除外。除外。Kernig Sign患者仰卧位，下肢于髋、膝关节屈曲成直角，检查者于患者仰卧位，下肢于髋、膝关节屈曲成直角，检查者于患者仰卧位，下肢于髋、膝关节屈曲成直角，检查者于患者仰卧位，下肢于髋、膝关节屈曲成直角，检查者于膝关节处试行伸直小腿，如伸直受限并出现疼痛，大小膝关节处试行伸直小腿，如伸直受限并出现疼痛，大小膝关节处试行伸直小腿，如伸直受限并出现疼痛，大小膝关节处试行伸直小腿，如伸直受限并出现疼痛，大小腿间夹角小于腿间夹角小于腿间夹角小于腿间夹角小于135135度，为阳性。如颈强（度，为阳性。如颈强（度，为阳性。如颈强（度，为阳性。如颈强（+）而克氏征（）而克氏征（）而克氏征（）而克氏征（-）。见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝等。）。见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝等。）。见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝等。）。见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝等。Brudzinski Sign患者仰卧屈颈时出现双侧髋、膝部屈曲，一侧下肢膝关患者仰卧屈颈时出现双侧髋、膝部屈曲，一侧下肢膝关患者仰卧屈颈时出现双侧髋、膝部屈曲，一侧下肢膝关患者仰卧屈颈时出现双侧髋、膝部屈曲，一侧下肢膝关节屈曲位，检查者使该侧下肢向腹部屈曲，对侧下肢亦节屈曲位，检查者使该侧下肢向腹部屈曲，对侧下肢亦节屈曲位，检查者使该侧下肢向腹部屈曲，对侧下肢亦节屈曲位，检查者使该侧下肢向腹部屈曲，对侧下肢亦发生屈曲，为阳性。发生屈曲，为阳性。发生屈曲，为阳性。发生屈曲，为阳性。脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。颈椎病变等。脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性临临 床床 意意 义义 5.坐骨神经刺激征Lasegue sign 直腿抬高不到30即出现由上而下的放射性疼痛。见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎。