处方审核与合理用药.ppt

静脉药物配置中心处方审核与合理用药2021/10/101静脉药物配置中心（PIVAS）静脉药物配置中心是指在符合GMP标准、依据药物特性设计的操作环境下，由受过培训的药学技术人员，严格按照操作程序，进行包括全静脉营养、细胞毒性药物和抗生素等静脉药物的配置，为临床药物治疗与合理用药提供优质药学服务。2021/10/102 静脉药物配置不仅是医院实施输液配置方式改革的一个平台，也是临床药师积极探索合理用药的重要舞台。药师通过加强审方，严格控制临床不合理处方，可有效避免用药错误，提高输液质量，促进静脉用药的合理使用，保障患者用药安全。2021/10/103处方审核 审核人员的要求：主管药师及以上的药学人员担任。对处方的正确性和适宜性负责 处方审核的内容：处方信息完整性；药品的名称、规格、用法及用量；药物相互作用、配伍合理性以及选用溶媒、载体的适宜性、相容性等。2021/10/104审核原则l药师应当认真逐项检查处方内容是否清晰、完整，并确认处方的合法性。l处方管理办法第三十七条规定，药师调剂处方必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性、对临床诊断。2021/10/105遇到的问题l医嘱数量众多，需要快速审核，以保证充分的配置时间。l涉及多种药品，患者病情复杂，个体差异很大，需保证审核结果的正确性。l审核内容很多，不能遗漏。2021/10/106审核形式 电脑审核电脑审核 1电脑系统上的合理用药软件，根据审核规电脑系统上的合理用药软件，根据审核规则，对医嘱进行批量审核则，对医嘱进行批量审核 手工审核手工审核 2审方药师再逐一对处方进行分析审方药师再逐一对处方进行分析 全程审核全程审核 3在贴签、调配、复核时，再次对标签各项在贴签、调配、复核时，再次对标签各项内容逐一审核内容逐一审核 回顾性审核回顾性审核 4药师对上次摆药内容再次审核，避免遗漏药师对上次摆药内容再次审核，避免遗漏2021/10/1072021/10/108不合理用药的表现形式2021/10/109溶媒选择不当2021/10/1010溶媒选择不当2021/10/1011溶媒选择不当环磷腺苷葡胺环磷腺苷葡胺说明书要求60180mg环磷腺苷需溶于250500ml 5%葡萄糖注射液中奥扎格雷、阿糖腺苷奥扎格雷、阿糖腺苷尽量避免与含钙的输液混合使用例如 乳酸钠林格注射液甘露醇注射液甘露醇注射液20%甘露醇注射液为过饱和溶液，加入其它药物时容易析出结晶，不能作为溶媒使用。2021/10/1012溶媒选择不当l建议用糖做溶媒的药物：乙酰谷酰胺、水溶性维生素、氨茶碱、异甘草酸镁、利福霉素、促干细胞生长素、多巴胺、地塞米松、复方丹参、环磷腺苷葡胺、吡柔比星、奥沙利铂和卡铂等。l建议用生理盐水做溶媒的药物：阿莫西林克拉维酸钾、泮托拉唑、捷疗素、硫辛酸、依达拉奉、阿糖腺苷、依托泊苷、长春瑞宾、多西他赛、骨肽和复方骨肽等。2021/10/1013配伍禁忌2021/10/1014配伍禁忌维生素维生素B6+地塞米松地塞米松混合后可产生混浊或沉淀，同时地塞米松可拮抗维生素B6或增加维生素B6的排泄，可引起贫血或神经炎，二者应避免同时应用。氨基糖苷类氨基糖苷类+内酰胺类内酰胺类混合时可导致相互失活而降低疗效;同时这两类药联合常可使肾毒性增加。维生素维生素C+维生素维生素K维生素维生素C具有较强的还原性，与具有较强的还原性，与醌类药维生素醌类药维生素K合用会发生氧合用会发生氧化还原反应，使维生素化还原反应，使维生素K被被破坏而失效维佳林维佳林+氯化钾氯化钾电解质（氯化钠、氯化钾）会使水溶性维生素中某些成分失效；同时强电解质又可产生同离子效应和盐析作用，使水溶性维生素中的有机酸盐和碱盐溶解度降低自溶液中析出。2021/10/1015氨茶碱、碳酸氢钠等碱性药物氨茶碱、碳酸氢钠等碱性药物合用时，使混合液的合用时，使混合液的pH8，青霉素可因此失去活性青霉素可因此失去活性 尽量用生理盐水配制尽量用生理盐水配制 青霉素在偏酸性的葡萄糖溶液青霉素在偏酸性的葡萄糖溶液中不稳定，长时间静滴过程中中不稳定，长时间静滴过程中会发生分解，不仅疗效下降，会发生分解，不仅疗效下降，而且更易引起过敏反应。而且更易引起过敏反应。不可与大环内脂类如红霉素等合用。不可与大环内脂类如红霉素等合用。因为红霉素是快效抑菌剂，当使因为红霉素是快效抑菌剂，当使用红霉素后，细菌生长受到抑制，用红霉素后，细菌生长受到抑制，使青霉素无法发挥杀菌作用，从使青霉素无法发挥杀菌作用，从而降低药效。而降低药效。2021/10/1016不可与维生素不可与维生素C C混合静滴，维生混合静滴，维生素素C C具有较强的还原性，可至青具有较强的还原性，可至青霉素分解破坏霉素分解破坏 ，使其降效或，使其降效或失效。失效。不可与含醇的药物合用，如不可与含醇的药物合用，如氢化可的松氢化可的松 等以乙醇为溶媒，等以乙醇为溶媒，乙醇能加速乙醇能加速-内醚胺环水解，内醚胺环水解，而使青霉素降效。而使青霉素降效。青霉素与辅酶青霉素与辅酶A、维生素、维生素B6等等药混合后，可发生沉淀、混浊药混合后，可发生沉淀、混浊或变色，应禁忌混合静滴。或变色，应禁忌混合静滴。2021/10/1017氨茶碱氨茶碱氟康唑氟康唑万古霉素万古霉素葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙PH变化、降解变化、降解混浊混浊沉淀沉淀沉淀沉淀2021/10/1018维生素B6沉淀氨甲苯酸沉淀2021/10/1019头孢噻肟头孢噻肟碳酸氢钠碳酸氢钠 红色配伍禁忌红色配伍禁忌相互增加毒性相互增加毒性5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液白色混浊白色混浊 氟康唑氟康唑 延迟混浊、变色延迟混浊、变色 2021/10/1020配伍禁忌配伍禁忌氨茶碱的配伍禁忌：氨茶碱的配伍禁忌：l胞磷胆碱l辅酶Al西咪替丁l维生素Cl维生素B6l甲强龙l葡萄糖酸钙l门冬氨酸钾镁2021/10/1021配伍禁忌配伍禁忌地塞米松的配伍禁忌：地塞米松的配伍禁忌：l硫酸镁l盐酸精氨酸l维生素B6l酚磺乙胺l葡萄糖酸钙l辅酶A2021/10/1022配伍禁忌辅酶辅酶A的配伍禁忌：的配伍禁忌：l酚磺乙胺l肌苷l氨茶碱l葡萄糖酸钙l地塞米松2021/10/1023配伍禁忌硫酸镁的配伍禁忌：硫酸镁的配伍禁忌：l奥美拉唑l维生素K1l氨苯甲酸l地塞米松l氨茶碱l甲强龙l葡萄糖酸钙2021/10/1024配伍禁忌葡萄糖酸钙的配伍禁忌：葡萄糖酸钙的配伍禁忌：l胞磷胆碱l硫酸镁l氨茶碱l甲氧氯普胺l辅酶Al维生素B6l地塞米松l甲强龙2021/10/1025配伍禁忌维生素维生素B6的配伍禁忌：的配伍禁忌：l氨茶碱l肌苷l地塞米松l甲强龙l葡萄糖酸钙2021/10/1026配伍禁忌酚磺乙胺的配伍禁忌：酚磺乙胺的配伍禁忌：l辅酶Al肌苷l地塞米松西咪替丁的配伍禁忌：西咪替丁的配伍禁忌：l甲氧氯普胺l呋塞米l氨茶碱2021/10/1027配伍时易产生沉淀/混浊l阿昔洛韦+门冬氨酸钾镁白色絮状沉淀 l复方丹参+维生素B6 混浊 l肌苷+沐舒坦 混浊 l碳酸氢钠+西咪替丁 混浊 2021/10/1028给药频次不当除罗氏芬和头孢曲松钠外,大部分的-内酰胺类抗生素的血清半衰期都很短,如果每天一次给药,致使药物在很长时间内不能作用于细菌,而不能发挥应有的疗效。大环内酯类（红霉素）和喹诺酮类（左氧氟沙星）药物多数有浓度依赖性，一天一次。2021/10/1029溶媒剂量l有些药物由于本身稳定性的原因，需要短时间输注。2021/10/1030给药剂量2021/10/1031需单独使用的药物抗菌药物抗菌药物 1生物制品生物制品 2 中药制剂中药制剂 3 抗肿瘤药物抗肿瘤药物 42021/10/1032抗菌药物l抗菌药物多数性质不稳定，为保证4小时以上的稳定时间，要求单用。l抗菌药物应选择单一的溶媒：Ns、5%Gs，禁止在同一输液中与其他药物配伍，包括氯化钾等药物。2021/10/1033生物制品l例如脑蛋白水解物等生化药物，一般建议单独使用。2021/10/1034中药注射剂使用l卫生部规定的中药注射剂使用七原则指出：中药注射剂需单独使用，严禁与其他药品混合配伍使用，更不能两种中药注射剂同瓶静脉滴注。2021/10/1035中药注射剂灯盏花素灯盏花素参麦参麦 复方丹参复方丹参 痰热清痰热清 苦碟子苦碟子 生脉生脉 银杏达莫银杏达莫舒血宁舒血宁 血栓通血栓通 血塞通血塞通2021/10/1036抗肿瘤药物2021/10/1037每组液体不能超过五种药物混合l处方管理办法规定每张处方不能超过五种药物l资料显示五种药物混合时相互作用发生率可达100%，不良反应发生率超过10%。2021/10/1038PIVASPIVAS处方审核工作：处方审核工作：保证合理用药和用药安全 体现药师工作岗位的价值多积累，多思考，多学习多积累，多思考，多学习2021/10/10392021/10/1040