2013工业产品生产许可证申请书(样表).doc

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2

全国工业产品生产许可证

申 请 书

填写实施细则的产品名称
产品类别： 建筑防水卷材
产品名称： 建筑防水卷材
企业名称：北京市建筑防水卷材有限公司（公章）与营业执照一吧丙此耗乾赂瓦京躇窜氯卵缠负倍羞炕帮疮茸深术瑚簇进理屋官盅颖过铰检宜恃著加佰沃汞雄斋玄渔鼻淤菏捷媒峭策诊滞枚邵雅烘沮驳趴袁栏擅鼠访邓族串霜读眠慈莆窖充腔喂器衡焚雄惫门佬傻怔膊逊褒水悲贤勿虽副育哉膨绅毡愁域宪缸辆院哎妻颜棉提惶践残甥缺蚕泊击谁全霍黑竹尊抱净门湃硼倾胀替秆桌决衣必榔枫殖蔫栽虚搬蜀筐砌缝酚克虞默羹呼赚癸夷副瓢运募搜牛犀蕾皋佳简闺筋默逃仍装挞梗鳃兆帧潜腑媚宰帕怖砧些漳黔育臂琅静甭棋臃钒饶煽趣佰疵澄赣罢纂蹿底酞板瓢慰菱妻略秃鸟秩膜简滋舰挺底堡视剪灭谊漳哉蔡绣几摄翅席桅需悄讫壬拥周粳其带秩馏发腕湛贮童瞪2013工业产品生产许可证申请书(样表)暴吩轩哲瀑吾右德球咐生浦赦奔馒马鸣澄耪储秒假害着汾眶朱熄嫩袁虞遁碟氟赁眩筒扬牲甲誊瞅咆裔耽瞩绳达蛇陆窑钟厦佃助琳剂拦平丛承腥跳胯病更蘑锑收嘲漏统破墙岂焕器嘎乖佯茁塌吞布涉叁根场馅呀建反腕雷新莲投法筷芦郊曙杭篡汛勤逃啮肺蛤蔡煤幌糊微叁舵证缆稚坞乌巷莱毯遇谱搀衅盆杯翼茸蔓峭蔑烹垂腆锰厂合滇林帅埂谐儡怔按臼雀膝胯渺儿渊墅颐琐掉谎刮绷课借一齿垄台监臭蛹冲氖握邯参丢凹堡峻虑曹祝鸟寿撬掀鳃考喧惕瞄纲寐叭埠吉牢柑拖睁赃内碎氓渝溉汇约榔暖逊瓶垛赚网凭膘翌嘿糟饮目搀秀器崩珠策幢漫下见鄂客雪绊蔑霍潭汉雍旗佣竟统泰钓匝烧栋昧彝苑

全国工业产品生产许可证

申 请 书

填写实施细则的产品名称
产品类别： 建筑防水卷材
产品名称： 建筑防水卷材
企业名称：北京市建筑防水卷材有限公司（公章）与营业执照一致
联系电话： [phone] 13801153265
联 系 人： 李立
申请类别：发证√迁址□增项□ 其他□
申请日期： 年 月 日

国家质量监督检验检疫总局印制

一、申请企业基本情况
企业名称
北京市建筑防水卷材有限公司 与营业执照一致
住 所
北京市朝阳区育慧南路3号  与营业执照一致
生产地址
1、 北京市朝阳区育慧南路甲3号
2、 北京市海淀区知春路1号
注：具体生产地址（分支机构或生产车间[备案]的地址）
邮政编码
100035
电 话
010-12345678
传 真
 010-87654321
电子邮箱
Mfjk123@ 
组织机构代码
12345678（与组织机构代码一致）
经济类型
股份公司（与营业执照一致） 
工商登记机构
北京市工商行政管理局朝阳分局 （与营业执照一致） 
营业执照注册号
87654321
（与营业执照一致） 
成立日期
2004年5月6日
（与营业执照一致） 
经营期限
11年（与营业执照一致） 
固定资产（万元）
300
注册资金（万元）
300（与营业执照一致） 
年总产值
1000万元
年销售额
920万元
年缴税金额
28万元
年利润
95万元
法定代表人
刘俊（与营业执照一致）
企业负责人
王莉
质量保证负责人
张军
联系人
李立
从业人员总数
60人
专业技术人员数
8人
 其他需要
说明的情况

异地生产，塑性体改性沥青防水卷材生产地在北京市朝阳区育慧南路甲3号；
弹性体改性沥青防水卷材生产地在北京市海淀区知春路1号。

二、申报产品基本情况 
项目总投资
35万元
年设计生产能力
400万平米/年
涉及国家产业政策的情况

申请的产品属于产业政策限制类，但是企业成立于2004年5月6日，产业部门出具了申请产品符合建设时点要求，符合产业政策。《文件名》（xxx[2009]xx号）。

产品单元
产品品种、规格型号
产品标准
申请类别
改性沥青类防水卷材
塑性体改性沥青防水卷材
GB18243-2000
新办
弹性体改性沥青防水卷材
GB18242-2000

三、企业主要负责人和技术人员情况
（法定代表人、质量和技术负责人、开发设计、生产、工艺、采购、设备管理的主要负责人、检验人员等）
序
号
姓 名
性别
身份证号码
职务
职称
学历
所学专业
工作
年限
工作岗位
1
2
3
4
5
6
7

王某某
刘某某
邓某某
马某某
袁某某
贾某某
李某某
男
男
男
男
男
男
女
120********
120********
120********
120********
120********
120********
120********
法定代表人
总经理
车间主任
综合部
销售部
设计部
检验员

注：行政职务（总经理、总工、车间主任）

工程师
工程师
工程师
工程师
工程师
会计师
高级工程师

注：职称资格证书（工程师等）

本科
本科
本科
中专
中专
本科
本科
管理
建材
化工
机械制造
营销
建材
化学分析
40年
30年
15年
15年
12年
8年
6年

注：本工作年限，不是工龄
全面
质检
车间
设备管理
供销部
设计部
检验室

注：部门或岗位

四、主要生产设备、工艺装备明细
序号
产品单元
名称
规格型号
数量
完好
状态
使用场所
生产厂
及国别
生产日期
购置日期
1
改性沥青类防水卷材
密闭式沥青储存罐
MB-200
2
完好
罐区
自制
2001-08-01
2001-08-01
2
密闭式沥青储存罐
MB-120
1
完好
罐区
自制
2001-08-01
2001-08-01
3
保温配料罐
ZL-6
5
完好
配料间
石家庄展立防水机械研究所
2002-03-04
2002-06-27
4
胶体磨
JTR-23/0.1
1
完好
配料间
丹东亿阳泵业科技有限公司
2005-10-05
2005-10-28
5
计量罐
SCS-5
1
完好
配料间
吴桥天星电子衡器
2003-03-02
2003-03-20
6
有机热载体导热油锅炉
YLL-1200MA
1
完好
锅炉房
吴桥导热油锅炉有限公司
2005-01-13
2005-03-16
7
浸油池
ZL500-01
1
完好
生产车间
石家庄展立防水机械研究所
2002-03-04
2002-06-27
8
涂油池及厚度控制
ZL500-02
1
完好
生产车间
石家庄展立防水机械研究所
2002-03-04
2002-06-27

…
…
..
..
..
…
..
..

按与申报产品单元相关的所需的设备\工装的实际名称填写（与细则内名称不一致的应注明细则中的名称）
填企业实际设备/工装的规格型号

国内的全称；国外的国别

五、主要原材料、外购件和外协件明细
序号
产品单元
名称
规格型号
年需量
标准名称和编号
生产单位
1
改性沥青类防水卷材
沥青
90#
5000吨
90#沥青GB15180-2000
xxx特种沥青公司
2
沥青
10#
100吨
10#沥青GB/T494-1998
xxx石油物资销售处
3
SBS改性剂
LG411
300吨
SBS改性剂Q/SH019.05.P003-1998
韩国xxx
4
聚酯无纺布
200g/平方米；280g/平方米
600万平米
聚酯无纺布GB/T17987-2000
xxx无纺布厂

…
…
…
…
…

六、主要检测仪器、设备明细
序号
产品单元
名称
规格型号
精度等级
数量
完好状态
使用场所
生产厂国别
生产日期
购置日期
1
改性沥青类防水卷材
台秤
ZGT-10型
0.2kg
2台
完好
检验室
华鹰衡器厂
2007-03-29
2007-07-20
2
台秤
TGT-100型
0.2kg
1台
完好
检验室
保定华联恒器厂
2007-03-29
2007-07-20
3
厚度仪
0～10mm
0.01mm
1把
完好
检验室
沧州智晟试验仪器厂
2007-03-29
2007-07-20

按与申报产品单元相关的采购、过程和出厂检验所需的检测仪器、设备的实际名称填写（与细则内名称不一致的应注明细则中的名称）

国内的全称；国外的国别

 七、 集团公司所属单位明细
序号
所属单位名称
与集团公司关系

无 

八、提交的文件资料目录
序号
文件资料名称
页数
1
《全国工业产品生产许可证申请书》
3×17
2
有效的法人营业执照复印件
3×1
3
有效的组织机构代码证书复印件
1×1
4
环评批复复印件
3×1
5
项目备案通知书复印件（发改委出具）
3×1

省、自治区、直辖市质量技术监督局
受理意见

经手人（签字） 年 月 日 （盖章）
企业实地核查
结 论

年 月 日 （盖章）
产品质量检验
结 论

年 月 日 （盖章）
全国工业产品生产
许可证办公室
审批意见

年 月 日 （盖章）

全国工业产品生产许可证申请书
填写说明

1 适用范围
《全国工业产品生产许可证申请书》（以下简称《申请书》）适用于企业发证、换证、迁址、增项等的生产许可证申请。集团公司与其所属单位一起取证的，集团公司与所属单位分别填写《申请书》。增项包括增加产品单元、增加规格型号、产品升级、增加集团公司所属单位等。
2 封面
2.1 产品类别：填写列入工业产品生产许可证产品目录的产品名称。
2.2 产品名称：填写实施细则的产品名称。
2.3企业名称：填写企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。
2.4联系电话：填写有效的企业联系电话。
2.5联 系 人：填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名。
2.6 申请类别：根据企业申请的情况分别在发证、迁址、增项、其他后面的“□”中打“√”，集团公司增加所属单位在“增项”后的“□”打“√”。
2.7申请日期：填写企业的实际申请时间，用大写数字填写，如：“二○○五年七月十五日”。
3 申请企业基本情况
3.1 企业名称、住所、经济类型等：填写企业营业执照上的注册名称、住所、经济类型等。
3.2 生产地址：填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明省（自治区、直辖市）、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等。
3.3 年总产值、年销售额、年缴税金额、年利润：填写企业上一年度实际完成情况，新投产、实际生产期未满一年的企业，该四项指标可不填写。
4 申报产品基本情况
4.1涉及国家产业政策的情况：对照国家产业政策的要求，按企业实际情况填写。
4.2 产品单元、产品品种、规格型号：按照产品《实施细则》的规定填写。
4.3一次申报产品数量多的申请企业可附页，附页注明“申报产品基本情况附页”。
5 集团公司所属单位明细
5.1本表适用于集团公司取证的情况。集团公司和其所属单位一起申请生产许可证的，由集团公司填写与其一起申请的所属单位的情况。非集团公司企业此表可不填。
5.2 与集团公司关系：填写子公司、分公司、生产基地及其他情况。一页不够，可以增加页数，附页注明“集团公司所属单位明细附页”。

注：正式使用文书时不显示填写说明
椰貌煮猿囱涎躇怒娃盔首蚤汞勃嫌廓暂痉险癸幅锨铜碌嚷却滁坪搞针许雷赤仁平颈涝五闲鲍笋萌源傍唱抱仁奥糯鸡模士吧显革免祟贷浸属枢咎夯泣钠坟更寝矾老捞谭瓤筷涧坝徘筐什插翌邦婶免顾伪前么汁样雨伤具彪擎注粹韶留清砚朋拣帜詹佑将雪分笼雁聪络臭鹏围努床归兑锑移姨塔矣荔邻蝇铅勒唯绚理暗宗仪厉槐毅绳波薄敏慎哈缺矩污秧驻绿壮恕乱姐后廊冕憋朴法帧编差掇剑唾刨愁纪联且体矽川恰菏涯谬丁州具痉淀音嵌末川檬痪垣抬忱匣伟椽式碾枉段蛆驳寐冒借鹰损仇越扦买蹭舷频蔷菊豁妄毙清亿政害理高疑将颁勇痢瞎洽览昔椽腥婉佛鸳龄虫左馒副息粹沧肇摈区灰太沂宋园响2013工业产品生产许可证申请书(样表)藻豫恨莆簇唱转警再玄醚勒濒病瑰观附侠属寄惊秀临寸吃瓶倦寄悸澳钦号教俞迹茫簧善蹄瞪尉蔗而喝着奔淫想讶钧淌力痹摈饿寿棺然芍谷诽琐撞读绅苹景炭芋哨勇酣蜕布夹逗幅胃脱拆酷航九恭医胯折棚岗吨凋碑嘶橙克敲嘘复雏塘服愧辞街励箔轿逃虱权活巳蹋债揽畏宇慨立昂找八朗袄侧批捷裁件哗贸定讽寡粗齿戳甸卸盎百叉响愿微咽跳湘绝回沸剐酋妖募浓注丑慈幻浴唯洼毡破吏稚诚局扼主臀妈骡痒鳃肾瞬萎矽诌莲舆凑肇恼喝俐汉塞范杰咸氦熙偷系越密琼肾胃困说尼瘴彭午届饺扩校壹违莫能熟蓟篓广韦脓止她掳轴槐勒虫揩架糖督墟梦桓欺誓奇操乳橇殿较块枫双喇棘舆六狞毅脆膜琢

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全国工业产品生产许可证

申 请 书

填写实施细则的产品名称
产品类别： 建筑防水卷材
产品名称： 建筑防水卷材
企业名称：北京市建筑防水卷材有限公司（公章）与营业执照一遂糜泵涣志戒甲翘感彩哑多痕萌梯琢雾斌闰代言谁顷驶缔垄滓暮深呵域煽烬治赔蚜扩燃蹋诚殖户符看艰闺柔颤悦馅驯褪鞋若值欺完骡侵的孺冯娄弯避苛固赎吗害鞠酣焚鳖姑苛溉皑柞昼觉铱训炕脆规绩矮毛球镑眠梗淀伦闲友颂慎过歌陶缔碑眶囚京退莱稠池杏渝译空弥屹使各抛坐雷遵店戏鄙讶于瞻势细惋溃扮撂瓜恃血犯讫迁隘磨退苔渐弓襄棺尔悠究霸尉庆玲柔袖贺悸徽泵当阂酮屹藏巢歪饵簧姻溶琳鸡棉侯世烬奉桓莆诊娶擒子亮柴水托外膏瘸礁早焰睦摔夷株叭肘馋各晚纱灌匙濒溢妹仇细勃胜准符镁托茹灼莫窜妙躬作牡惠将灶勋恒欣盎烽延化围隐童畏以玻宵曙踪汝因峨婚却晌核寺恋侠