头颈部肿瘤的放疗.ppt

头颈部肿瘤的放疗头颈部肿瘤的放疗李建军1精品第一节第一节 总论总论2精品一 概述n n头颈部是人体重要器官，包括中枢神经、呼吸、头颈部是人体重要器官，包括中枢神经、呼吸、消化系统和视、听、讲话器官等集中地。它是具消化系统和视、听、讲话器官等集中地。它是具有器官种类多、功能复杂、解剖结构特别的部位。有器官种类多、功能复杂、解剖结构特别的部位。n n头颈部肿瘤不仅具有一般恶性肿瘤的性质，更具头颈部肿瘤不仅具有一般恶性肿瘤的性质，更具有头颈部恶性肿瘤的生物学特性。它可影响人体有头颈部恶性肿瘤的生物学特性。它可影响人体的呼吸、消化、内分泌功能及视、听、说功能，的呼吸、消化、内分泌功能及视、听、说功能，也可以影响人体的美容和中枢神经。也可以影响人体的美容和中枢神经。n n n n头颈部肿瘤约占全身恶性肿瘤的头颈部肿瘤约占全身恶性肿瘤的3030。南方常见。南方常见。3精品二 分类n n头颈部肿瘤分头部与颈部肿瘤。广义的头颈部肿头颈部肿瘤分头部与颈部肿瘤。广义的头颈部肿瘤又分为颅内肿瘤和颅外肿瘤。瘤又分为颅内肿瘤和颅外肿瘤。n n总的来说，狭义的头颈部肿瘤是指发生在人体锁总的来说，狭义的头颈部肿瘤是指发生在人体锁骨水平以上，颅腔以外各组织器官的肿瘤。骨水平以上，颅腔以外各组织器官的肿瘤。4精品三 治疗n n放射治疗或放射治疗为主的综合治疗放射治疗或放射治疗为主的综合治疗是是头颈部头颈部肿肿瘤瘤基本治疗原则基本治疗原则。n n进展进展 同步放化疗同步放化疗 局部晚期局部晚期 同步较序贯提高同步较序贯提高5 5年生存率由年生存率由5%5%至至8%8%。靶向治疗靶向治疗 西妥昔单抗（西妥昔单抗（EGFR EGFR单抗、单抗、C225 C225、爱必妥）、爱必妥）联合放疗联合放疗5 5年生存率年生存率36.4%36.4%提高至提高至45.6%45.6%，中位生存期，中位生存期23.923.9个月提高至个月提高至4949个月。个月。5精品四 注意事项n n放疗前准备放疗前准备 明确病理诊断、改善病人的一般情况（贫血、感染、合明确病理诊断、改善病人的一般情况（贫血、感染、合并疾病）、龋齿、有无妊娠、心理并疾病）、龋齿、有无妊娠、心理,放疗计划的制定等放疗计划的制定等n n放疗中观察放疗中观察 定期检查血象、肿瘤消退情况、放疗副反应、及时调整定期检查血象、肿瘤消退情况、放疗副反应、及时调整计划等计划等n n放疗后随访放疗后随访 2 2年内尽量不拔牙及放疗部位手术、随访记录等年内尽量不拔牙及放疗部位手术、随访记录等6精品第二节第二节 鼻咽癌的治疗鼻咽癌的治疗7精品 一 概述8精品 一)流行病学：1 1 地域聚集性地域聚集性 西南太平洋地区国家多见西南太平洋地区国家多见（中国及东南亚国家，发病率约（中国及东南亚国家，发病率约101025/1025/10万）万）欧美大陆及大洋洲少见（发病率低于欧美大陆及大洋洲少见（发病率低于1/101/10万）万）在我国，鼻咽癌的发病呈南高北低趋势。在我国，鼻咽癌的发病呈南高北低趋势。n n华南、西南各省高发（广东、广西、海南、港澳等）华南、西南各省高发（广东、广西、海南、港澳等）在广东珠江三角洲年发病率约在广东珠江三角洲年发病率约101025/1025/10万人口；占该地区头颈部恶性肿万人口；占该地区头颈部恶性肿瘤的瘤的7070以上。以上。n n华北、西北各省少见。华北、西北各省少见。9精品10精品2 种族易感性n n蒙古人种高发。蒙古人种高发。n n同属蒙古人种的爱基斯摩人鼻咽癌的发病率也高。同属蒙古人种的爱基斯摩人鼻咽癌的发病率也高。n n旅居欧美的华侨及其在欧美出生的后代鼻咽癌的旅居欧美的华侨及其在欧美出生的后代鼻咽癌的发病率仍高于当地人群。发病率仍高于当地人群。11精品3 家族高发倾向n n文献报道：在广东珠江三角洲约文献报道：在广东珠江三角洲约1010的患者有家的患者有家族史。族史。一家族两代一家族两代4949人中有鼻咽癌患者人中有鼻咽癌患者1313例（海南）例（海南）244 244例鼻咽癌肿有例鼻咽癌肿有2525例有家族史（中山大学）例有家族史（中山大学）12精品4 人群分布n n年龄分布年龄分布3 38686岁；其中岁；其中30306060岁多见。岁多见。n n40405959岁为发病高峰。岁为发病高峰。n n男女之比为男女之比为2.52.5 2.8 2.8比比1 1。13精品二）病因在病因方面，尚未明了。可能相关的因素如下：在病因方面，尚未明了。可能相关的因素如下：n nEBEB病毒感染病毒感染n n化学致癌因素化学致癌因素n n遗传因素遗传因素n n癌基因与抑癌基因失控癌基因与抑癌基因失控14精品三）临床解剖n n鼻咽腔是被颅底，颈椎鼻咽腔是被颅底，颈椎 ，软腭背侧，鼻腔后端围，软腭背侧，鼻腔后端围绕的一个深在的腔隙。绕的一个深在的腔隙。n n前后径约前后径约2 23cm3cm。n n上下径，左右径各约上下径，左右径各约3 34cm4cm。15精品n n前壁鼻中隔后缘，双后鼻孔，翼突。前壁鼻中隔后缘，双后鼻孔，翼突。n n后壁第后壁第1 1、2 2颈椎颈椎n n顶壁蝶骨体与枕骨体顶壁蝶骨体与枕骨体n n底壁软腭口咽狭部。底壁软腭口咽狭部。n n两侧壁咽鼓管软骨，腭帆张肌，腭帆提肌，两侧壁咽鼓管软骨，腭帆张肌，腭帆提肌，咽鼓管咽肌。咽鼓管咽肌。16精品17精品18精品19精品n n咽旁间隙咽旁间隙 是位于面颌上颈部的一个深在的脂肪间是位于面颌上颈部的一个深在的脂肪间隙，可分三个相邻的间隙。隙，可分三个相邻的间隙。【1 1】茎突前间隙茎突前间隙：V3V3神经在此通过神经在此通过。【2 2】茎突后间隙茎突后间隙：其间颈内动脉及后组颅神经其间颈内动脉及后组颅神经 （）、颈交感神经链及颈内静脉穿行。）、颈交感神经链及颈内静脉穿行。【3 3】咽后间隙咽后间隙：内含咽后淋巴结内含咽后淋巴结 （RouviereRouviere氏淋巴结）。氏淋巴结）。20精品21精品咽旁间隙咽旁间隙咽隐窝咽隐窝翼内板翼内板翼外板翼外板腭帆张肌腭帆张肌咽后间隙咽后间隙茎突前间隙茎突前间隙茎突后间隙茎突后间隙茎突茎突茎突茎突22精品四）病理及生物学行为n n鼻咽腔表面粘膜及咽隐窝被覆的是复层鳞状上皮，鼻咽腔表面粘膜及咽隐窝被覆的是复层鳞状上皮，纤毛柱状上皮及移行上皮。粘膜下含纤维组织，纤毛柱状上皮及移行上皮。粘膜下含纤维组织，小腺体和丰富的淋巴组织。小腺体和丰富的淋巴组织。n n绝大多数类型为鳞癌（绝大多数类型为鳞癌（9595）且多为）且多为低分化鳞癌低分化鳞癌。n n其他类型包括腺癌、粘液表皮样癌、恶性多形腺其他类型包括腺癌、粘液表皮样癌、恶性多形腺瘤、恶性混合瘤、淋巴瘤等（瘤、恶性混合瘤、淋巴瘤等（5 5）。）。23精品根据根据19791979年全国第年全国第5 5届鼻咽癌协作会议意见分四种：届鼻咽癌协作会议意见分四种：1.1.高分化鳞癌高分化鳞癌 占不到占不到1010。特点：局部侵润广泛，颅底侵范多（上行型）。特点：局部侵润广泛，颅底侵范多（上行型）。淋巴结转移相对较少，放疗敏感性较差，局部控淋巴结转移相对较少，放疗敏感性较差，局部控制较难。制较难。24精品 2.2.低分化鳞癌低分化鳞癌 占占85859090。特点：淋巴结转移多见，常早期出现大而多的颈特点：淋巴结转移多见，常早期出现大而多的颈淋巴结肿大（下行型）。对放疗较敏感。局部控淋巴结肿大（下行型）。对放疗较敏感。局部控制及预后均较好。制及预后均较好。3.3.未分化癌未分化癌 约占约占5%5%。特点：淋巴结转移及远处转移均较多见，对放疗特点：淋巴结转移及远处转移均较多见，对放疗虽然敏感，但常常死于远处转移。虽然敏感，但常常死于远处转移。25精品 4.4.其他类型其他类型 约占约占5%5%。特点：包括腺癌，粘液表皮样癌，基底细胞癌，特点：包括腺癌，粘液表皮样癌，基底细胞癌，恶性多形腺瘤，恶性混合瘤，淋巴瘤等，这些类恶性多形腺瘤，恶性混合瘤，淋巴瘤等，这些类型淋巴结转移少见型淋巴结转移少见 除淋巴瘤除淋巴瘤 放疗抗拒，局部放疗抗拒，局部放疗控制困难，常需要综合治疗。放疗控制困难，常需要综合治疗。26精品WHO与国内的鼻咽癌病理分类对照WHO 分类 我国分类 型角化鳞状细胞癌 高、中分化鳞状细胞癌 型分化型非角化鳞状细胞癌 低分化鳞状细胞癌型未分化型非角化鳞状细胞癌未分化癌，分化极差的鳞状细胞癌，泡状核细胞癌，分化极差的腺鳞癌27精品二二 临床表现临床表现28精品 通常为了便于记忆，临床表现概括为：通常为了便于记忆，临床表现概括为：n n七大症状：七大症状：七大症状：七大症状：涕血、鼻阻、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视涕血、鼻阻、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视。n n三大体征：三大体征：三大体征：三大体征：鼻咽新生物、颈部肿块、颅神经麻痹鼻咽新生物、颈部肿块、颅神经麻痹。29精品七大症状七大症状 鼻阻鼻阻 涕血涕血 耳鸣耳鸣 耳聋耳聋 头痛头痛 面麻面麻 复视复视 30精品三大体征三大体征 鼻咽肿物鼻咽肿物 颈部肿块颈部肿块 颅神经麻痹颅神经麻痹 当然不是每个人都有以上体征和症状，可有当然不是每个人都有以上体征和症状，可有不同的组合，当然也有其他的一些症状，看侵犯不同的组合，当然也有其他的一些症状，看侵犯的部位而定。的部位而定。31精品一）原发肿瘤引起的表现一）原发肿瘤引起的表现1 1 1 1 回缩性血涕回缩性血涕回缩性血涕回缩性血涕 约占初发症状的约占初发症状的18183030；确诊时；确诊时7070的患者的患者有此症状。有此症状。指由口腔吸出鼻咽部带血丝的血性分泌物。这是指由口腔吸出鼻咽部带血丝的血性分泌物。这是一种一种早期症状早期症状，多数病人常有此症状，故应提高，多数病人常有此症状，故应提高警惕，尽量做鼻咽部检查警惕，尽量做鼻咽部检查。32精品2 2 2 2 耳鸣及听力下降耳鸣及听力下降耳鸣及听力下降耳鸣及听力下降 约占初发症状的约占初发症状的17173030；确诊时约；确诊时约8080的患者的患者有此症状。有此症状。生长在鼻咽侧壁咽鼓管咽口或隆突上的肿瘤，可生长在鼻咽侧壁咽鼓管咽口或隆突上的肿瘤，可引起咽鼓管通气及内耳淋巴液循环障碍。引起咽鼓管通气及内耳淋巴液循环障碍。耳鸣耳鸣是是早期症状早期症状之一。易误诊。之一。易误诊。33精品3 3 3 3 头痛头痛头痛头痛 约占初发症状的约占初发症状的2020；确诊时有约；确诊时有约57577070的患的患者伴有头痛。者伴有头痛。原因可能有肿瘤直接侵犯颅底、颅神经、椎体，原因可能有肿瘤直接侵犯颅底、颅神经、椎体，合并感染等。合并感染等。放疗后可有不同程度的缓解，或完全缓解。放疗后可有不同程度的缓解，或完全缓解。34精品4 4 4 4 鼻阻鼻阻鼻阻鼻阻 约占初发症状的约占初发症状的10102020；确诊时约；确诊时约4040患者有患者有此症状。此症状。肿瘤长入鼻腔或阻塞后鼻孔所致。肿瘤长入鼻腔或阻塞后鼻孔所致。5 5 5 5 面麻面麻面麻面麻 约占约占15152727。为侵犯三叉神经所致，常见侵犯额支、面支、下颌为侵犯三叉神经所致，常见侵犯额支、面支、下颌支，可一支或全部侵犯。支，可一支或全部侵犯。35精品6 6 6 6 复视复视复视复视 约占约占10101616。即视物有双影发生，由于肿瘤侵至颅底、海面窦、即视物有双影发生，由于肿瘤侵至颅底、海面窦、眶尖、眶底或侵犯外展神经，或滑车神经。眶尖、眶底或侵犯外展神经，或滑车神经。7 7 7 7 其他颅神经侵犯症状其他颅神经侵犯症状其他颅神经侵犯症状其他颅神经侵犯症状 如伸舌偏斜、张口下颌偏斜、眼睑下垂、眼球固如伸舌偏斜、张口下颌偏斜、眼睑下垂、眼球固定、视力下降或消失、声哑、吞咽困难等。定、视力下降或消失、声哑、吞咽困难等。36精品8 8 8 8 张口困难张口困难张口困难张口困难 提示鼻咽癌肿物已有鼻咽腔外侵入颞下窝，及茎提示鼻咽癌肿物已有鼻咽腔外侵入颞下窝，及茎突前后间隙，翼内外肌受侵犯等致张口困难。突前后间隙，翼内外肌受侵犯等致张口困难。9 9 9 9 突眼突眼突眼突眼 肿瘤侵犯球后软组织所致。肿瘤侵犯球后软组织所致。37精品局部侵犯局部侵犯鼻咽癌好发于鼻咽顶、后壁。底壁少见。鼻咽癌好发于鼻咽顶、后壁。底壁少见。可向外扩展，依次为侵犯口咽、鼻腔、咽旁间隙、可向外扩展，依次为侵犯口咽、鼻腔、咽旁间隙、颞下窝、腮腺后间隙、颅内鞍旁、海绵窦、蝶窦、颞下窝、腮腺后间隙、颅内鞍旁、海绵窦、蝶窦、筛窦、球后、上颌窦。筛窦、球后、上颌窦。38精品岩骨综合征岩骨综合征蝶岩综合征蝶岩综合征 肿瘤由破裂孔进入颅内引起的临床综合症，又叫破裂孔综合征，或海绵窦综合征，即首先出现外展神经麻痹，继而顺次出现、颅神经麻痹。39精品1212对颅神经受累的症状对颅神经受累的症状:嗅神经嗅神经:与鼻塞不易鉴别与鼻塞不易鉴别 视神经视神经:单侧失明单侧失明 动眼神经动眼神经:半固定眼球、眼睑下垂、瞳孔散大半固定眼球、眼睑下垂、瞳孔散大 滑车神经滑车神经:眼球向外下运动障碍眼球向外下运动障碍 1 1支支:上睑、额部、感觉上睑、额部、感觉 三叉神经三叉神经:2:2支支:眶下部、上唇、上颌牙齿感觉眶下部、上唇、上颌牙齿感觉 3 3支支:耳廓前部、颞部、面颊部、下唇耳廓前部、颞部、面颊部、下唇 和颏部皮肤感觉和颏部皮肤感觉 舌前舌前2/32/3粘膜和下颌牙的感觉粘膜和下颌牙的感觉 张口偏向患侧、咬肌无力张口偏向患侧、咬肌无力 角膜反射消失角膜反射消失40精品 外展神经外展神经:复视、外展受限复视、外展受限 面神经面神经:同侧面神经麻痹同侧面神经麻痹 听神经听神经:神经性耳聋、眩晕神经性耳聋、眩晕 舌咽神经舌咽神经:舌后舌后1/31/3感觉消失、软腭下陷、吞咽困难感觉消失、软腭下陷、吞咽困难 迷走神经迷走神经:脉速、心悸、恶心呕吐、呼吸深慢脉速、心悸、恶心呕吐、呼吸深慢 喉部感觉障碍、声嘶、呛咳喉部感觉障碍、声嘶、呛咳 副神经副神经:同侧肩部下垂、耸肩无力同侧肩部下垂、耸肩无力 舌下神经舌下神经:伸舌偏患侧，伴同侧舌肌萎缩伸舌偏患侧，伴同侧舌肌萎缩 颈交感神经节颈交感神经节颈交感神经节颈交感神经节:肿瘤侵犯可导致肿瘤侵犯可导致肿瘤侵犯可导致肿瘤侵犯可导致 瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔缩小 霍纳氏综合征霍纳氏综合征霍纳氏综合征霍纳氏综合征 眼裂变小眼裂变小眼裂变小眼裂变小 HornersHorners征征征征 同侧无汗同侧无汗同侧无汗同侧无汗41精品二）淋巴结转移引发的临床表现二）淋巴结转移引发的临床表现n n颈部淋巴结肿大：颈部淋巴结肿大：颈部淋巴结肿大：颈部淋巴结肿大：约有约有40405050病人以颈部淋巴结肿大为病人以颈部淋巴结肿大为首发首发；多表现为无症状性。多表现为无症状性。Horners Horners征等征等 治疗时检查发现鼻咽癌病人约治疗时检查发现鼻咽癌病人约70708080已有淋巴已有淋巴结转移。颈部活检宜少用，可影响治疗。结转移。颈部活检宜少用，可影响治疗。42精品43精品RobbinsRobbins分区示意图（基于根治性颈清扫基础上）分区示意图（基于根治性颈清扫基础上）44精品三）远处转移表现三）远处转移表现1 1 1 1 远处淋巴结转移远处淋巴结转移远处淋巴结转移远处淋巴结转移 临床较为少见临床较为少见 纵隔、腹膜后淋巴结转移可有胸闷、持续性发热纵隔、腹膜后淋巴结转移可有胸闷、持续性发热等症状。等症状。腋窝、腹股沟淋巴结转移一般无症状。腋窝、腹股沟淋巴结转移一般无症状。45精品2 2 2 2 血行转移血行转移血行转移血行转移 初治鼻咽癌的血行转移率约初治鼻咽癌的血行转移率约10101313，尸检远处，尸检远处转移率为转移率为4545 60 60。常见的转移部位为常见的转移部位为骨、肺、肝骨、肺、肝等，其中骨转移以等，其中骨转移以椎体、骨盆、四肢、肋骨多见椎体、骨盆、四肢、肋骨多见.远处转移与原发病灶大小及颈部淋巴结大小，关远处转移与原发病灶大小及颈部淋巴结大小，关系密切。系密切。46精品三三 诊断诊断47精品一）诊断要点一）诊断要点n n病史，症状，体征病史，症状，体征n n鼻咽病理检查鼻咽病理检查（金标准金标准）n n影像学检查：影像学检查：CTCT、MRIMRIn nVCA-IgAVCA-IgA (敏感度高敏感度高,准确度低，滴度准确度低，滴度1:801:80，动态观察，动态观察)EA-IgAEA-IgA(敏感度低敏感度低,准确度高准确度高)n n其他检查：其他检查：胸片、腹部胸片、腹部B B超、超、ECTECT、PET-CTPET-CT等等 鼻咽活组织检查鼻咽活组织检查是是确诊鼻咽癌的依据确诊鼻咽癌的依据，可能需要数次。为，可能需要数次。为 了解病变范围，还需进一步影像学等检查以便分期，为制了解病变范围，还需进一步影像学等检查以便分期，为制 定治疗方案做准备。定治疗方案做准备。48精品二）二）临床分期、分型临床分期、分型 恶性肿瘤的治疗及预后与病变的程度、范围恶性肿瘤的治疗及预后与病变的程度、范围有关，故临床分期十分重要，这里我们介绍我国有关，故临床分期十分重要，这里我们介绍我国19921992年福州会议分期，称九二分期。年福州会议分期，称九二分期。49精品n nT1 1：局限于鼻咽腔内局限于鼻咽腔内n nT2 2 ：局部侵犯鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、局部侵犯鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、颈椎前组织、颈动脉鞘区部分侵犯颈椎前组织、颈动脉鞘区部分侵犯n nT3 3 ：颈动脉鞘区肿瘤占据，单一前组或后组颅神颈动脉鞘区肿瘤占据，单一前组或后组颅神 经损害，颅底、翼突区、翼腭窝受损经损害，颅底、翼突区、翼腭窝受损n nT4 4：前后组颅神经同时受累，副鼻窦，海绵窦，前后组颅神经同时受累，副鼻窦，海绵窦，眼眶，颞下窝，直接侵犯第眼眶，颞下窝，直接侵犯第1 1或或2 2颈椎颈椎50精品n nN0 0：未及肿大淋巴结未及肿大淋巴结n nN1 1 ：上颈淋巴结直径小于上颈淋巴结直径小于4 4厘米且活动厘米且活动n nN2 2：下颈淋巴结或直径下颈淋巴结或直径4-74-7厘米厘米n nN3 3：锁骨上区淋巴结或直径大于锁骨上区淋巴结或直径大于7 7厘米或固定及厘米或固定及皮肤侵及皮肤侵及51精品M0 0：无远处转移无远处转移M1 1：有远处转移有远处转移52精品临床分期临床分期n n期：T1 1N0 0M0 0n n期：T2 2N0-10-1M0 0n n期：T3 3N0-20-2M0 0n na期：T4 4N0-30-3M0 0n nb期：任何T、N、M1 153精品n n上行型上行型：有前组颅神经侵犯或颅底破坏，无颈：有前组颅神经侵犯或颅底破坏，无颈 淋巴结转移淋巴结转移n n混合型混合型：有颈淋巴结转移，颅神经及颅底破坏：有颈淋巴结转移，颅神经及颅底破坏n n下行型下行型：有颈部淋巴结转移，可累及锁骨上窝，：有颈部淋巴结转移，可累及锁骨上窝，但无颅神经破坏，及颅底的骨质破坏但无颅神经破坏，及颅底的骨质破坏临床分型临床分型54精品 有人研究：有人研究：上行型的远转率约上行型的远转率约15.4%15.4%，下行型远转率为下行型远转率为24.0%24.0%，下行型锁骨上淋巴结转移者远处转移率达下行型锁骨上淋巴结转移者远处转移率达100%100%，故也有人建议将锁骨上淋巴结转移归入故也有人建议将锁骨上淋巴结转移归入MM1 1。55精品四四 治疗原则治疗原则56精品一）一）放射治疗放射治疗 世界上仍公认放射治疗的疗效为最佳，世界上仍公认放射治疗的疗效为最佳，首选放疗首选放疗。目前观点目前观点：强调以放疗为主的综合治疗强调以放疗为主的综合治疗。二）二）化学药物治疗化学药物治疗 目前已有资料表明：化疗联合放疗（目前已有资料表明：化疗联合放疗（同步放化疗同步放化疗）治疗晚期鼻咽癌可以提高局部控制率，降低远处治疗晚期鼻咽癌可以提高局部控制率，降低远处转移率，从而提高总生存率和无瘤生存率。转移率，从而提高总生存率和无瘤生存率。57精品三）手术治疗三）手术治疗1 1 足量放疗后颈部孤立及残留淋巴结，经足量放疗后颈部孤立及残留淋巴结，经3-63-6月观察月观察确认原发灶已经控制，而残留淋巴结可推动者，确认原发灶已经控制，而残留淋巴结可推动者，可行淋巴结局部切除术。可行淋巴结局部切除术。2 2 放疗后鼻咽局部孤立复发灶，且已经证实无颅底放疗后鼻咽局部孤立复发灶，且已经证实无颅底破坏，无颅神经侵犯或远处转移，可行肿瘤的切破坏，无颅神经侵犯或远处转移，可行肿瘤的切除或高频电凝切除术。除或高频电凝切除术。3 3 少见一些放疗抗拒的肿瘤，如腺癌。少见一些放疗抗拒的肿瘤，如腺癌。58精品五五 放射治疗放射治疗59精品一）一）鼻咽癌首选放疗的理论基础鼻咽癌首选放疗的理论基础 1 1 鼻咽癌在病理上分化差鼻咽癌在病理上分化差中等分化占中等分化占85859090 对放射中等敏感，放疗有效。对放射中等敏感，放疗有效。2 2 鼻咽腔及周围组织能耐受较高剂量的射线。鼻咽腔及周围组织能耐受较高剂量的射线。耐受性好耐受性好 3 3 鼻咽部位置较深，有重要的血管、神经相邻，鼻咽部位置较深，有重要的血管、神经相邻，淋巴结转移率高，手术治疗极受限制。淋巴结转移率高，手术治疗极受限制。4 4 目前还没有理想的化疗药。目前还没有理想的化疗药。达到根治目的达到根治目的 5 5 放疗避免了手术的破坏性，提高了生存质量。放疗避免了手术的破坏性，提高了生存质量。60精品二）二）放射治疗的预期目的放射治疗的预期目的1 1 根治性放疗：根治性放疗：目的争取放疗后能存活目的争取放疗后能存活5 5年以上。年以上。2 2 姑息性放疗：姑息性放疗：目的暂时控制肿瘤生长，延长生目的暂时控制肿瘤生长，延长生 命，减少痛苦。命，减少痛苦。按肿瘤情况及全身状况不同分高、低姑息性放疗。按肿瘤情况及全身状况不同分高、低姑息性放疗。剂量为根治量的剂量为根治量的1/31/3、1/2 1/2、2/32/3不等不等61精品三）三）放疗适应症与禁忌症放疗适应症与禁忌症1 根治性放疗适应症：KPS KPS 评分评分6060分以上；分以上；肝肾功正常，红细胞及白细胞正常；肝肾功正常，红细胞及白细胞正常；无锁骨上区转移，颈部淋巴结转移灶小无锁骨上区转移，颈部淋巴结转移灶小 于于1010厘米。厘米。62精品2 姑息性放疗适应症 KPS KPS 评分小于评分小于6060分；分；头痛剧烈，鼻咽有大量出血；头痛剧烈，鼻咽有大量出血；单个远处转移或颈淋巴结大于单个远处转移或颈淋巴结大于1010厘米。厘米。骨转移疼痛骨转移疼痛 姑息性放疗视情况也可改为根治性放疗。姑息性放疗视情况也可改为根治性放疗。63精品3 放疗禁忌症 KPS KPS 评分小于评分小于5050分；分；广泛转移者（广泛转移者（需止痛放疗及脑转移除外需止痛放疗及脑转移除外）；）；放射性脑、脊髓损伤者；放射性脑、脊髓损伤者；其它传染病，精神病尚没有控制者。其它传染病，精神病尚没有控制者。64精品四）四）放射治疗的原则放射治疗的原则 1 1 首程治疗以体外放疗为主，必要时予以腔内放疗。首程治疗以体外放疗为主，必要时予以腔内放疗。而不应单纯腔内放疗或先腔内再体外而不应单纯腔内放疗或先腔内再体外 2 2 体外放疗应包括肿瘤侵润范围，对未侵犯的颅底体外放疗应包括肿瘤侵润范围，对未侵犯的颅底 和颈部均应予以预防性照射。和颈部均应予以预防性照射。3 3 体外照射的放射线应选择能量高，皮肤量低，骨体外照射的放射线应选择能量高，皮肤量低，骨 吸收少的射线，如钴吸收少的射线，如钴6060、4-6MV4-6MV的的X X线。线。65精品 4 4 利用多野、缩野、挡块及改变入射角等放疗技术利用多野、缩野、挡块及改变入射角等放疗技术 保护正常组织在可耐受剂量以下。保护正常组织在可耐受剂量以下。5 5 因病情而异，因人而异，在治疗中根据肿瘤消退因病情而异，因人而异，在治疗中根据肿瘤消退 情况制定或及时修改治疗计划，切忌一成不变。情况制定或及时修改治疗计划，切忌一成不变。66精品六六 放射治疗技术放射治疗技术67精品一）放射源的选择一）放射源的选择 鼻咽部用钴鼻咽部用钴6060或或4-6MV4-6MV的的X X线；线；颈部采用钴颈部采用钴6060或或X X线结合电子线。线结合电子线。二）照射范围二）照射范围 应包括应包括原发灶区原发灶区，及，及颈部淋巴结区颈部淋巴结区68精品1 1 鼻咽原发灶区：鼻咽原发灶区：包括鼻咽腔，鼻腔后部包括鼻咽腔，鼻腔后部1/31/3，口咽上部，口咽上部1/21/2，第，第1 1、2 2颈椎，两侧咽旁间隙，翼板，上颌窦后壁，颞下颈椎，两侧咽旁间隙，翼板，上颌窦后壁，颞下窝，颅底筋膜，后组筛窦，蝶窦，蝶骨大翼，岩窝，颅底筋膜，后组筛窦，蝶窦，蝶骨大翼，岩骨，枕骨斜坡，鞍旁，海绵窦等部位。骨，枕骨斜坡，鞍旁，海绵窦等部位。2 2 颈淋巴结区：颈淋巴结区：无论有无颈淋巴结转移，均应预防性照射颈淋巴无论有无颈淋巴结转移，均应预防性照射颈淋巴结区，注意保护候、食管、气管及脊髓等器官。结区，注意保护候、食管、气管及脊髓等器官。69精品3 3 常用照射野：常用照射野：目前大多数采用目前大多数采用“面颈联合野面颈联合野+双下颈野双下颈野”之后之后避避脊髓脊髓改为改为“双耳前野双耳前野+分颈野分颈野”。也可视肿瘤情况加用鼻前野、耳后野、颅底野，也可视肿瘤情况加用鼻前野、耳后野、颅底野，眶上、下野、眶前野、面前野，颈部垂直小野等。眶上、下野、眶前野、面前野，颈部垂直小野等。70精品面颈联合野面颈联合野n n优点：优点：原发灶及中颈区以上可包括在一个野内，原发灶及中颈区以上可包括在一个野内，其间无剂量的重叠或遗漏，适合其间无剂量的重叠或遗漏，适合T T、N N较晚的肿瘤较晚的肿瘤已有口咽、茎突后、后颅窝或后组颅神经侵犯或已有口咽、茎突后、后颅窝或后组颅神经侵犯或上、中颈淋巴结有转移者上、中颈淋巴结有转移者n n缺点：缺点：照射野大，急性期反应大，正常组织受照照射野大，急性期反应大，正常组织受照射相对较多，脊髓受照射，射野不规则，最好用射相对较多，脊髓受照射，射野不规则，最好用个体化挡块，否则重复性差个体化挡块，否则重复性差71精品72精品73精品三）三）剂量及分割方式剂量及分割方式1 剂量 一般来讲放疗的总剂量与肿瘤病理类型、分化程一般来讲放疗的总剂量与肿瘤病理类型、分化程度、肿瘤大小、放疗目的及肿瘤消退情况而定。度、肿瘤大小、放疗目的及肿瘤消退情况而定。多数学者认为鼻咽癌的放疗剂量应在多数学者认为鼻咽癌的放疗剂量应在65-77Gy65-77Gy。根治量：根治量：70Gy/770Gy/7周。周。预防量：预防量：50Gy/550Gy/5周周 姑息量：姑息量：30-50Gy/3-530-50Gy/3-5周。周。74精品2 分割方式n n常规分割常规分割：180-200cGy/180-200cGy/次，每日次，每日1 1次，每周次，每周5 5次。次。n n超分割超分割:110-120cGy/:110-120cGy/次，每日次，每日2 2次，每周次，每周5 5次。次。n n后程加速超分割后程加速超分割：即前半程为常规分割，后半程：即前半程为常规分割，后半程为加速超分割。为加速超分割。n n加速超分割：加速超分割：150-160cGy/150-160cGy/次，每日次，每日2 2次，每周次，每周5 5次次或或110-120cGy/110-120cGy/次，每日次，每日3 3次，每周次，每周5 5次。次。75精品四）四）腔内放疗腔内放疗适应症：适应症：局限鼻咽腔内小而浅的局限鼻咽腔内小而浅的T1T1病变，可在外放疗病变，可在外放疗 后加腔内放疗；后加腔内放疗；若病变较厚，或若病变较厚，或T2T2病变，可在外放疗病变，可在外放疗50Gy50Gy后后 补腔内照射；补腔内照射；根治量体外放疗后鼻咽腔内残存病灶。根治量体外放疗后鼻咽腔内残存病灶。76精品五）五）放疗方法的发展放疗方法的发展n n普通放疗普通放疗 模拟定位、机深部模拟定位、机深部X X线机线机/加速器加速器n n三维适形放疗三维适形放疗（CRTCRT）CTCT定位机、计算机、加速器定位机、计算机、加速器n n适形调强放疗适形调强放疗（IMRTIMRT）精确放疗精确放疗 影像学、功能显像影像学、功能显像77精品七七 预预 后后78精品n n鼻咽癌自然生存率平均为鼻咽癌自然生存率平均为18.718.7个月，个月，期病人不期病人不治疗平均生存时间为治疗平均生存时间为7-97-9个月个月n n鼻咽癌治疗后的五年生存率已达鼻咽癌治疗后的五年生存率已达5050。临床。临床期期患者放疗后五年生存率达患者放疗后五年生存率达9090以上。以上。n n我院鼻咽癌五年生存率达我院鼻咽癌五年生存率达5151，十年生存率达，十年生存率达4141。79精品影响疗效因素：影响疗效因素：年龄、分期、治疗方式、治疗剂量等年龄、分期、治疗方式、治疗剂量等总之：总之：病期晚病期晚疗效疗效 活检活检疗效疗效 （颈部）（颈部）合并妊娠或哺乳合并妊娠或哺乳疗效疗效80精品并发症：并发症：n n放疗中乏力、纳差、骨髓抑制、放射性皮炎、粘放疗中乏力、纳差、骨髓抑制、放射性皮炎、粘膜炎等膜炎等n n放疗后照射部位粘膜干燥，皮肤及软组织纤维化，放疗后照射部位粘膜干燥，皮肤及软组织纤维化，唾液分泌减少等，应注意预防感染及损伤唾液分泌减少等，应注意预防感染及损伤n n极少数出现放射性脑脊髓损伤，或垂体功能低下。极少数出现放射性脑脊髓损伤，或垂体功能低下。81精品放射治疗的基本程序放射治疗的基本程序制作铅挡块制作铅挡块照射野验证照射野验证实施放射治疗实施放射治疗体位面罩固定体位面罩固定模拟机等中心定位模拟机等中心定位勾勾画画靶靶区区82精品83精品鼻咽癌放疗前后鼻咽癌放疗前后5年年84精品鼻咽癌的适形及适形调鼻咽癌的适形及适形调强放射治疗强放射治疗85精品n n随着计算机、影像学和直线加速器技术不断发展，随着计算机、影像学和直线加速器技术不断发展，三维适形放疗（三维适形放疗（CRTCRT）和和调强适形放疗（调强适形放疗（IMRTIMRT）技术相继出现。技术相继出现。n n三维适形放疗（三维适形放疗（CRTCRT）以其放射剂量在三维方向与）以其放射剂量在三维方向与靶区一致靶区一致n n调强适形放疗（调强适形放疗（IMRTIMRT）除放射剂量在三维方向与）除放射剂量在三维方向与靶区一致靶区一致,同时靶区内各点剂量强度也可行调节为特同时靶区内各点剂量强度也可行调节为特点，使靶区得到更确定更均一高剂量，使周围正常点，使靶区得到更确定更均一高剂量，使周围正常组织受量减少。组织受量减少。n n对鼻咽癌治疗来说是突破性进展。对鼻咽癌治疗来说是突破性进展。IMRTIMRT的优势远的优势远较较CRTCRT明显。明显。n nIGRTIGRT（图像引导放射治疗）（图像引导放射治疗）也是也是IMRTIMRT86精品87精品88精品89精品90精品91精品92精品93精品94精品95精品96精品97精品IMRTIMRT的流程的流程的流程的流程 体位及固定体位及固定 CT CT模拟机扫描模拟机扫描 勾画靶区及危及器官勾画靶区及危及器官 填写剂量处方和要求填写剂量处方和要求 物理师设计计划物理师设计计划 医师修改计划并复位（医师修改计划并复位（CTCT模拟机下复位）模拟机下复位）治疗计划的验证及确认治疗计划的验证及确认98精品一、IMRT在鼻咽癌治疗中的优势99精品1 1、重要器官的保护、重要器官的保护n n鼻咽位置深，周围要害器官多且密集，常规照射鼻咽位置深，周围要害器官多且密集，常规照射技术无法避开或保护这些器官，并且鼻咽癌的放技术无法避开或保护这些器官，并且鼻咽癌的放疗疗效较好，生存期长，对生存质量要求高。因疗疗效较好，生存期长，对生存质量要求高。因此在不降低鼻咽癌患者局部控制率的前提下，最此在不降低鼻咽癌患者局部控制率的前提下，最大限度降低周围正常组织受量是大限度降低周围正常组织受量是IMRTIMRT的主要优势的主要优势之一。之一。100精品2 2、鼻咽癌的生物学特征、鼻咽癌的生物学特征n n大部分鼻咽癌是低分化鳞癌，对放疗敏感，所以大部分鼻咽癌是低分化鳞癌，对放疗敏感，所以靶区大而极不规则。肿瘤区与临床靶区的形状不靶区大而极不规则。肿瘤区与临床靶区的形状不一致性大，常规照射技术很难达到高剂量区与靶一致性大，常规照射技术很难达到高剂量区与靶区形状一致，而且局控率与剂量呈明显的正相关区形状一致，而且局控率与剂量呈明显的正相关性，因此，从理论上讲鼻咽癌患者是从性，因此，从理论上讲鼻咽癌患者是从IMRTIMRT获益获益最大的肿瘤之一。最大的肿瘤之一。101精品3 3、鼻咽癌临床解剖部位的优势、鼻咽癌临床解剖部位的优势n n器官移动少，易固定，具备精确放疗的可能性。器官移动少，易固定，具备精确放疗的可能性。102精品4 4、物理剂量分布的优势、物理剂量分布的优势n n对于鼻咽癌来讲，正常组织的剂量限制成为限对于鼻咽癌来讲，正常组织的剂量限制成为限制提高肿瘤剂量的主要因素。制提高肿瘤剂量的主要因素。IMRTIMRT的物理剂量的物理剂量分布优势，使进一步提高肿瘤剂量成为可能。分布优势，使进一步提高肿瘤剂量成为可能。103精品5 5、不同期别鼻咽癌治疗的个体化、不同期别鼻咽癌治疗的个体化n nIMRTIMRT使高剂量区可以在三维方向上与靶区形状一使高剂量区可以在三维方向上与靶区形状一致，适形度高。可以使临床医生有机会对于不同致，适形度高。可以使临床医生有机会对于不同肿瘤情况的病例进行分别对待，最大限度提高肿肿瘤情况的病例进行分别对待，最大限度提高肿瘤控制率和降低周围正常组织的照射量。瘤控制率和降低周围正常组织的照射量。104精品二、鼻咽癌IMRT需要做的工作105精品1 1、医生的准备、医生的准备n n IMRT IMRT是一个精确治疗手段，要求医生精确的确是一个精确治疗手段，要求医生精确的确定和勾画靶区的范围及重要器官的范围。定和勾画靶区的范围及重要器官的范围。106精品n n 如何能使鼻咽癌患者从如何能使鼻咽癌患者从IMRTIMRT中得到最大收益，中得到最大收益，关键就在靶区的确定和勾画，也就是关键在医师。关键就在靶区的确定和勾画，也就是关键在医师。所以医师应熟练掌握临床肿瘤学知识、放射肿瘤所以医师应熟练掌握临床肿瘤学知识、放射肿瘤学知识、解剖学、影像学（学知识、解剖学、影像学（CT/MRTCT/MRT）知识，了解）知识，了解相关放射生物学知识、相关放射物理学知识相关放射生物学知识、相关放射物理学知识107精品n n 并不是所有鼻咽癌患者从并不是所有鼻咽癌患者从IMRTIMRT中获益一中获益一 定大于常规放疗。定大于常规放疗。n n 因此：在决定放疗前，应对患者进行综合评价，因此：在决定放疗前，应对患者进行综合评价，如患者意愿、经济承受能力、一般状况（能否耐如患者意愿、经济承受能力、一般状况（能否耐受约受约1010分钟的治疗体位）、预计生存期（一般分钟的治疗体位）、预计生存期（一般6 6月）、肿瘤与要害器官月）、肿瘤与要害器官/敏感器官的关系、常规敏感器官的关系、常规照射技术无法实现满意的剂量分布预计生存时间照射技术无法实现满意的剂量分布预计生存时间长（如早期病例，对生存质量要求高）等。长（如早期病例，对生存质量要求高）等。108精品2 2、患者准备、患者准备n n 患者应客观了解患者应客观了解IMRTIMRT的优势和不足（费用高、的优势和不足（费用高、整个治疗过程复杂，需要患者的密切配合，技术整个治疗过程复杂，需要患者的密切配合，技术要求高，从准备到治疗要的时间较长，治疗时间要求高，从准备到治疗要的时间较长，治疗时间较长，要能够坚持）等。较长，要能够坚持）等。109精品3 3、靶区的确定、靶区的确定 GTV GTV（肿瘤区）（肿瘤区）（肿瘤区）（肿瘤区）CTV CTV（临床靶区）（临床靶区）（临床靶区）（临床靶区）PTV PTV（计划靶区）（计划靶区）（计划靶区）（计划靶区）A A、GTVGTV包括：鼻咽癌原发性肿瘤、咽后淋巴结和包括：鼻咽癌原发性肿瘤、咽后淋巴结和所有的颈部转移淋巴结。所有的颈部转移淋巴结。110精品 B B、C