慢性充血性心力衰竭.ppt

Chronic Congestive Heart Failure 心心心心 力力力力 衰衰衰衰 竭竭竭竭第一页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure定义定义ConceptionConception各种原因引起心肌收缩各种原因引起心肌收缩(shu su)(shu su)力下降，心排血量下力下降，心排血量下降，不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌降，不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现，是一种临床综合征。现，是一种临床综合征。因为心衰时伴有肺循环和（或）体循环的被动性因为心衰时伴有肺循环和（或）体循环的被动性充血故又称为充血性心力衰竭（充血故又称为充血性心力衰竭（Congestive Congestive heart failureheart failure）。第二页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure 流行病学流行病学(li xn bn xu)美国美国每年每年 40 40万万-70-70万新病人万新病人(bngrn)(bngrn)25 25万人死于心衰万人死于心衰 100 100万例次住院万例次住院 直接医疗费用直接医疗费用 100-380100-380亿美元亿美元 第三页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure 慢性心力衰竭日益成为重要的慢性心力衰竭日益成为重要的 公共卫生学问题公共卫生学问题 发病率随年龄增加发病率随年龄增加(zngji)(zngji)而增长而增长 发病率发病率(美国，男性美国，男性)50 505959岁岁 8/1000 8/1000 80 808989岁岁 66/1000 66/1000流行病学流行病学(li xn bn xu)第四页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure l 冠心病冠心病 65.85 65.85。30.84 30.84 有心肌梗塞有心肌梗塞(xn j n s)(xn j n s)史。史。l 高血压高血压 36.03 36.03l 扩张型心肌病扩张型心肌病 11.97 11.97。流行病学流行病学(li xn bn xu)第五页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure流行病学流行病学(li xn bn xu)：心衰患病率与年心衰患病率与年龄龄第六页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure病因病因(bngyn)基本基本(jbn)病因病因诱诱 因因第七页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure（一）原发性心肌舒缩功能障碍（一）原发性心肌舒缩功能障碍1.1.心肌病变心肌病变冠心病心肌缺血（或）冠心病心肌缺血（或）心肌梗塞最常见原因。其次心肌炎和心心肌梗塞最常见原因。其次心肌炎和心肌病等。肌病等。2.2.心肌代谢障碍性心肌病。糖尿病常见，心肌代谢障碍性心肌病。糖尿病常见，维生素维生素B1B1缺乏缺乏(quf)(quf)、心肌淀粉样变性罕见。、心肌淀粉样变性罕见。第八页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure（二）心脏（二）心脏(xnzng)负荷过负荷过重重1.后负荷过重后负荷过重2.前负荷过重前负荷过重第九页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure诱因诱因(yuyn)(yuyn)PrecipitationPrecipitation1.1.感染感染2.2.心律不齐心律不齐3.3.血容量增加血容量增加4.4.过劳、激动、暴怒、分娩过程过劳、激动、暴怒、分娩过程5.5.治疗不当治疗不当6.6.原有心脏病加重或并发其他原有心脏病加重或并发其他(qt)(qt)疾病疾病第十页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure 心室功能心室功能心室功能心室功能(gngnng)(gngnng)的决定因素的决定因素的决定因素的决定因素每搏输出量每搏输出量每搏输出量每搏输出量前负荷前负荷前负荷前负荷收缩收缩收缩收缩(shu su)(shu su)性性性性心输出量心输出量心输出量心输出量心率心率心率心率(xn l)(xn l)-左心室收缩的协调性左心室收缩的协调性左心室收缩的协调性左心室收缩的协调性 -左室壁的完整性左室壁的完整性左室壁的完整性左室壁的完整性 -瓣膜功能完好瓣膜功能完好瓣膜功能完好瓣膜功能完好后负荷后负荷后负荷后负荷第十一页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure病理病理(bngl)生理生理血流动力学改变血流动力学改变心肌肥厚心肌肥厚神经内分泌激活神经内分泌激活心肌损害心肌损害(snhi)和心室重构和心室重构第十二页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure 血流动力学改变血流动力学改变(gibin)Frank-starlingFrank-starling机制机制:前负荷增加前负荷增加,心室心室(xnsh)(xnsh)舒张末期容积增加舒张末期容积增加,心排血量心排血量及做功量增加及做功量增加.左室舒张末压左室舒张末压1818mmHg,mmHg,肺淤血肺淤血.右室中右室中心静脉心静脉1212mmHgmmHg，体循环淤血。体循环淤血。第十三页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure 心肌心肌(xnj)肥厚肥厚心肌肥厚有助于纠正增高的室壁张心肌肥厚有助于纠正增高的室壁张力力(zhngl)，增强心肌收缩力，增强心肌收缩力速度不协调，能量不足速度不协调，能量不足第十四页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure神经神经(shnjng)内分泌激活内分泌激活交感神经系统激活交感神经系统激活-去甲肾水平增加去甲肾水平增加早期有益：早期有益：受体兴奋，心收缩力增加受体兴奋，心收缩力增加 钠水增多有助于脏器灌注钠水增多有助于脏器灌注持续持续(chx)(chx)有害：心率快耗氧量增加有害：心率快耗氧量增加 前后负荷增加前后负荷增加 心肌直接损伤作用心肌直接损伤作用第十五页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure神经神经(shnjng)内分泌激活内分泌激活 肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活 有有利利方方面面是是心心肌肌收收缩缩力力增增强强，周周围围血血管管收收缩缩维维持持血血压压，调调节节血血液液(xuy)(xuy)的的再再分分配配，保保证证心心、脑脑、肾肾等等重重要要脏脏器器的的血血流流量量，同同时时增增加加液液体体总量及心脏的前负荷，对心肌代偿起作用。总量及心脏的前负荷，对心肌代偿起作用。不不利利方方面面血血管管紧紧张张素素、醛醛固固酮酮分分泌泌增增加加使使心心肌肌、血血管管平平滑滑肌肌血血管管内内皮皮等等发发生生一一系系列列变变化化，称之为细胞和组织的重塑。称之为细胞和组织的重塑。第十六页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure神经神经(shnjng)内分泌激活内分泌激活精氨酸加压素增加精氨酸加压素增加(zngji)(zngji)心钠肽、脑钠肽增加心钠肽、脑钠肽增加 内皮素内皮素由垂体分泌由垂体分泌(fnm)具有抗利尿和周具有抗利尿和周围血管收缩作用。围血管收缩作用。心衰时，血浆水平增高心衰时，血浆水平增高早期有益、晚期使病情加重早期有益、晚期使病情加重是是血血管管内内皮皮释释放放的的肽肽类类物物质质，具具有有很很强的收缩血管的作用。强的收缩血管的作用。心力衰竭时，内皮素水平增高。心力衰竭时，内皮素水平增高。内内皮皮素素还还导导致致细细胞胞肥肥大大增增生生，参参与与心心脏脏的重塑过程。的重塑过程。第十七页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure 心肌损害心肌损害(snhi)和心室重构和心室重构 心室重塑是导致心衰不断进展的病理生心室重塑是导致心衰不断进展的病理生理基础理基础(jch)(jch)，临床上表现为心室腔扩大、，临床上表现为心室腔扩大、室壁肥厚和心室腔几何形状的改变（接室壁肥厚和心室腔几何形状的改变（接近球形）。心室重塑的结构基础近球形）。心室重塑的结构基础(jch)(jch)则则是是心肌细胞心肌细胞和细胞外基质和细胞外基质的变化。的变化。第十八页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure 心肌心肌(xnj)损害和心室重构损害和心室重构心肌细胞的变化包括：（心肌细胞的变化包括：（1）心肌细胞丧）心肌细胞丧失（坏死与凋亡同时存在）致心肌细胞失（坏死与凋亡同时存在）致心肌细胞数量减少；（数量减少；（2）心肌细胞适应不良性肥）心肌细胞适应不良性肥大大(fid)。人心肌细胞出生后即不能分裂，蛋白质人心肌细胞出生后即不能分裂，蛋白质合成速度亦很慢，当心脏超负荷时，很合成速度亦很慢，当心脏超负荷时，很多新合成的蛋白转为胚胎型异构蛋白，多新合成的蛋白转为胚胎型异构蛋白，以加速蛋白合成的速度。以加速蛋白合成的速度。第十九页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure 心肌损害心肌损害(snhi)和心室重构和心室重构 人心肌细胞胚胎表型不能像胚胎心脏那人心肌细胞胚胎表型不能像胚胎心脏那样出现分裂，不能进入细胞周期。这种样出现分裂，不能进入细胞周期。这种蛋白合成加速而细胞分裂受阻的反应实蛋白合成加速而细胞分裂受阻的反应实际是一种非自然的生长反应，是一种适际是一种非自然的生长反应，是一种适应不良性心肌肥厚。此种心肌细胞促进应不良性心肌肥厚。此种心肌细胞促进凋亡，缩短心肌细胞寿命凋亡，缩短心肌细胞寿命(shumng)；心肌收；心肌收缩功能低下，有的心肌细胞形态改变即缩功能低下，有的心肌细胞形态改变即长宽比例增加，可能参与心室扩张的长宽比例增加，可能参与心室扩张的形成形成.第二十页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure 心肌心肌(xnj)损害和心室重构损害和心室重构 心肌细胞外基质的变化主要是胶原沉积心肌细胞外基质的变化主要是胶原沉积和和纤维化纤维化。间质纤维化不伴心肌细胞坏。间质纤维化不伴心肌细胞坏死时称死时称反应性纤维化反应性纤维化；心肌细胞坏死而；心肌细胞坏死而由纤维组织取代时称由纤维组织取代时称修补性纤维化修补性纤维化。心。心肌间质纤维化的后果：心肌舒张肌间质纤维化的后果：心肌舒张(shzhng)期期僵硬度增加，促发舒张僵硬度增加，促发舒张(shzhng)性心衰；心性心衰；心肌电传导的各向异性增加，使冲动传导肌电传导的各向异性增加，使冲动传导不均一、不连续，诱发心律失常和猝死。不均一、不连续，诱发心律失常和猝死。第二十一页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure 心肌损害心肌损害(snhi)和心室重构和心室重构综综上上所所述述，可可见见心心室室重重塑塑时时心心肌肌功功能能低低下下(dxi)是是由由于于：心心肌肌细细胞胞丧丧失失，心心肌肌细细胞胞适应不良性肥大和间质纤维化所致。适应不良性肥大和间质纤维化所致。心室重塑是一个非常复杂的过程，其确心室重塑是一个非常复杂的过程，其确切的机制还远远不甚明了有多种因素切的机制还远远不甚明了有多种因素参与作用，包括：神经内分泌的激活、参与作用，包括：神经内分泌的激活、细胞因子的活化、细胞内信息传导通路细胞因子的活化、细胞内信息传导通路的改变，基因表达的异常和多种基因之的改变，基因表达的异常和多种基因之间的相互作用等等。间的相互作用等等。第二十二页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure第二十三页，共一百二十三页。临床演变临床演变临床演变临床演变(ynbin)(ynbin)的各阶段的各阶段的各阶段的各阶段正常正常正常正常(zhngchng)(zhngchng)无症状性左心室无症状性左心室无症状性左心室无症状性左心室功能功能功能功能(gngnng)(gngnng)不全不全不全不全代偿性充血性代偿性充血性代偿性充血性代偿性充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭失失失失代偿性充血性代偿性充血性代偿性充血性代偿性充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭无症状无症状无症状无症状正常运动能力正常运动能力正常运动能力正常运动能力正常左室功能正常左室功能正常左室功能正常左室功能无症状无症状无症状无症状正常运动能力正常运动能力正常运动能力正常运动能力异常左室功能异常左室功能异常左室功能异常左室功能无症状无症状无症状无症状运动能力运动能力运动能力运动能力异常左室功能异常左室功能异常左室功能异常左室功能有症状有症状有症状有症状运动能力运动能力运动能力运动能力异常左室功能异常左室功能异常左室功能异常左室功能顽固性顽固性顽固性顽固性充血性充血性充血性充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭治疗未能控制症状治疗未能控制症状治疗未能控制症状治疗未能控制症状Chronic Congestive Heart Failure第二十四页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)类型类型Classification一.急性心力衰竭/慢性(mn xng)心力衰竭二.左心衰竭/右心衰竭/全心衰竭三.收缩性和舒张性心力衰竭第二十五页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure心功能的分级（NYHA1928年）I级:有心脏病，但体力活动不受限制。II级（心衰I度）:体力活动轻微受限制,休息时无症状。III级（心衰II度）：体力活动明显(mngxin)受限制，轻微活动有症状，休息时无症状。IV级（心衰III度）:休息时有症状，不能从事任何体力活动。主观陈述，有时与客观主观陈述，有时与客观(kgun)不符不符第二十六页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure1994年AHA对NYHA的心功能分级再次(zi c)修订。采用并行的两种分级方案。第一种即上述的四级方案，第二种是客观的评估，如心电、负荷实验、X线、心彩等评估心脏病的严重程度。A级：无心血管病变的客观依据。B级：客观检查示轻度心血管病变。C级：有中度心血管病变的客观依据。D级：有严重的心血管疾病的表现第二十七页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure临床表现临床表现Clinical Features左心衰左心衰Left-sided Cardiac Failure：1.程度不同程度不同(b tn)的呼吸困难的呼吸困难（1）劳力性呼吸困难。早期，休息可缓解。）劳力性呼吸困难。早期，休息可缓解。（2）端坐呼吸。）端坐呼吸。（3）夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）。）夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）。（4）急性肺水肿。）急性肺水肿。第二十八页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure2.咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰夜间发生，多为白色泡沫样痰，由于肺泡和支气管粘膜淤血所致。咯血由于慢性淤血，肺静脉压增加，导致(dozh)肺循环与支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张的血管破裂所致。第二十九页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure3.心排血量下降的症状脑供血不足头昏、眼花、乏力。心供血不足心动过速、血压下降。肾供血不足尿少。皮肤供血不足苍白。骨骼供血不足乏力。体征1肺部湿性罗音：多为双侧，肺毛细血管压增加，液体渗出到肺泡(fipo)引起。2基础心脏病的体征外，心脏扩大，P2亢进及舒张期奔马律第三十页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure右心衰Right-sided Cardiac Failure1.症状消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐。劳累性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰 由于左心衰的存在，故有呼吸困难。单纯右心衰如肺心病、先心病左向右分流(fn li)也有呼吸困难。肝区疼痛。第三十一页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure体征体征1.颈静脉征，肝颈静脉回流颈静脉征，肝颈静脉回流(hu li)征阳性。征阳性。2.肝脏增大。肝脏增大。3.水肿。水肿。4.基础心脏病的体征。基础心脏病的体征。全心衰全心衰左心衰左心衰+右心衰的症状及体征。右心衰的症状及体征。第三十二页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure实验室检查实验室检查Test1.X线：观察如下 心影形态，判断病因（梨、靴形）KerleyB线-慢性肺淤血的特征性表现 肺门蝴蝶状急性(jxng)肺水肿2.心电:诊断意义不大,可帮助发现心律失常。3.心彩：客观提供心腔大小及瓣膜结构及功能情况。估计心脏功能。第三十三页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure4.放射性核素检查给心脏内注射(zhsh)放射性核素心腔内显影，通过收缩末期与舒张末期心室影像计算EF。通过记录放射活性-时间曲线计算左室最大充盈率，以反映心室舒张功能。5.心-肺吸氧运动试验最大氧耗量（ml/minKg），20心功能低下。无氧阈值（ml/minKg），14心功能低下。第三十四页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 诊断诊断Diagnosis：症状是诊断心衰重要依据。症状是诊断心衰重要依据。鉴别诊断鉴别诊断Differential Diagnosis：1支气管哮喘支气管哮喘(xiochun)2心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎3肝硬化腹水伴下肢水肿肝硬化腹水伴下肢水肿第三十五页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure 生存率生存率生存率生存率病残率病残率病残率病残率运动能力运动能力运动能力运动能力生活生活生活生活(shnghu)(shnghu)质量质量质量质量神经激素变化神经激素变化神经激素变化神经激素变化充血性心衰的发展充血性心衰的发展充血性心衰的发展充血性心衰的发展症状症状症状症状治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)的目的的目的的目的的目的第三十六页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure 病因病因(bngyn)治疗治疗瓣膜病瓣膜病手术手术(shush)冠心病冠心病介入及手术介入及手术先心病先心病介入及手术介入及手术高血压高血压药物控制药物控制第三十七页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure 治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)：纠正加重心衰的因素纠正加重心衰的因素纠正加重心衰的因素纠正加重心衰的因素药物药物药物药物(yow)(yow)心内膜炎心内膜炎心内膜炎心内膜炎肥胖肥胖肥胖肥胖高血压高血压高血压高血压体力活动体力活动体力活动体力活动饮食过多饮食过多饮食过多饮食过多妊娠妊娠妊娠妊娠心律失常心律失常心律失常心律失常 感染感染感染感染甲亢甲亢甲亢甲亢血栓栓塞血栓栓塞血栓栓塞血栓栓塞第三十八页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)治疗的概念治疗的概念1.1.液体潴留液体潴留 利尿剂、洋地利尿剂、洋地 黄治疗黄治疗 2.2.泵功能障碍泵功能障碍 正性肌力正性肌力(j l)(j l)药药 和血管扩张剂治疗和血管扩张剂治疗 第三十九页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)治疗的概念治疗的概念3.3.神经激素异常神经激素异常(ychng)(ychng)交感神经系统交感神经系统 受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂（卡维地洛）受体阻滞剂（卡维地洛）肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统（RAASRAAS）血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）、血管紧张素）、血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂（ARBARB）、醛固酮受体拮抗剂）、醛固酮受体拮抗剂第四十页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)的药物治疗的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血血管管(xugun)(xugun)扩扩张张剂剂（硝硝酸酸酯酯、肼肼苯苯达达嗪）嗪）神神经经激激素素拮拮抗抗剂剂（ACEIACEI、ARBARB、阻阻滞剂、醛固酮拮抗剂滞剂、醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）抗凝药）第四十一页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭的药物心力衰竭的药物(yow)治疗治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神神经经激激素素拮拮抗抗剂剂（ACEI、ARB、醛醛固酮拮抗剂固酮拮抗剂）阻滞剂阻滞剂其它其它(qt)（钙拮抗剂、抗心律失常药、（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）抗凝药）第四十二页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure皮质皮质皮质皮质(pzh)(pzh)髓质髓质髓质髓质噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类作用于肾远曲小管，抑制钠的重作用于肾远曲小管，抑制钠的重作用于肾远曲小管，抑制钠的重作用于肾远曲小管，抑制钠的重吸收吸收吸收吸收 ，由于钠，由于钠，由于钠，由于钠-钾交换钾交换钾交换钾交换(jiohun)(jiohun)机制机制机制机制使钾的吸收降低使钾的吸收降低使钾的吸收降低使钾的吸收降低潴钾利尿剂潴钾利尿剂潴钾利尿剂潴钾利尿剂作用作用作用作用(zuyng)(zuyng)于远曲小管和集合管于远曲小管和集合管于远曲小管和集合管于远曲小管和集合管排排排排NaNa保保保保KK襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂 作用于髓襻升支粗段作用于髓襻升支粗段作用于髓襻升支粗段作用于髓襻升支粗段 排钠的同时排钾排钠的同时排钾排钠的同时排钾排钠的同时排钾髓襻髓襻髓襻髓襻集合管集合管集合管集合管利尿剂的作用利尿剂的作用利尿剂的作用利尿剂的作用第四十三页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure利尿剂的作用利尿剂的作用(zuyng)(zuyng)(1)(1)控制心衰体液潴留控制心衰体液潴留(zhli)(zhli)的唯一可靠方法。的唯一可靠方法。应该用于所有伴有体液潴留的、有应该用于所有伴有体液潴留的、有 症状的心力衰竭患者。症状的心力衰竭患者。多与一种多与一种ACEIACEI或或阻滞剂合用。阻滞剂合用。第四十四页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure利尿剂的注意事项利尿剂的注意事项(2)(2)旨在减轻症状和体液潴留的表现旨在减轻症状和体液潴留的表现(颈颈 静脉压力，水肿静脉压力，水肿)。如治疗中出现低血压或氮质血症，如治疗中出现低血压或氮质血症，应减慢利尿应减慢利尿(l nio)(l nio)速度。速度。确定利尿剂剂量和疗效的最好方法确定利尿剂剂量和疗效的最好方法 是每天测量体重。是每天测量体重。第四十五页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure利尿剂的注意事项利尿剂的注意事项(3)(3)可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性 产生影响产生影响(yngxing)(yngxing)。剂量不足可导致体液潴留，减弱剂量不足可导致体液潴留，减弱ACEIACEI的的 疗效，增加疗效，增加阻滞剂的危险。阻滞剂的危险。过量可致体液不足，增加过量可致体液不足，增加ACEIACEI与血管扩与血管扩 张剂治疗中低血压的危险，及张剂治疗中低血压的危险，及 ACEI ACEI 和和 ARB ARB 治疗中肾功能不全的危险。治疗中肾功能不全的危险。第四十六页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)的药物治疗的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力正性肌力(j l)(j l)药（地高辛药（地高辛、非洋地黄）、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神神经经激激素素拮拮抗抗剂剂（ACEI、ARB、醛醛固酮拮抗剂固酮拮抗剂）阻滞剂阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）抗凝药）第四十七页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure洋地黄类药物洋地黄类药物机制：机制：正性肌力作用：抑制正性肌力作用：抑制NA-K-ATP酶。酶。电生理作用：电生理作用：兴奋迷走神经兴奋作用：降低交感神经张力兴奋迷走神经兴奋作用：降低交感神经张力,降低降低外周阻力。外周阻力。适应症适应症:中重度心衰中重度心衰,尤其尤其(yuq)伴心大伴心大,心率快者心率快者第四十八页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure 地高辛地高辛地高辛地高辛血流动力学作用血流动力学作用血流动力学作用血流动力学作用(zuyng)(zuyng)心输出量心输出量心输出量心输出量左室射血分数左室射血分数左室射血分数左室射血分数左室舒张末期左室舒张末期左室舒张末期左室舒张末期(mq(mq(mq(mq)压力压力压力压力运动耐量运动耐量运动耐量运动耐量利尿排钠利尿排钠利尿排钠利尿排钠神经激素活性神经激素活性神经激素活性神经激素活性第四十九页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart FailureK K+K K+NaNa+NaNa+NaNa+CaCa+CaCa+Na-K ATPNa-K ATP酶酶酶酶Na-Ca Na-Ca 交换交换交换交换(jiohun)(jiohun)肌丝肌丝肌丝肌丝地高辛地高辛地高辛地高辛收缩收缩收缩收缩(shu su)(shu su)性性性性第五十页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure 地高辛对神经地高辛对神经地高辛对神经地高辛对神经(shnjng)(shnjng)激素的作用激素的作用激素的作用激素的作用 血浆去甲肾上腺素血浆去甲肾上腺素血浆去甲肾上腺素血浆去甲肾上腺素 周围周围周围周围(zhuwi)(zhuwi)神经系统活性神经系统活性神经系统活性神经系统活性 RAAS RAAS 活性活性活性活性 迷走神经张力迷走神经张力迷走神经张力迷走神经张力第五十一页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure 心衰加重心衰加重心衰加重心衰加重(jizhng)(jizhng)者的者的者的者的p=0.001p=0.001地高辛地高辛地高辛地高辛:0.125-0.5:0.125-0.5 mg/d mg/d(0.7-2.0 ng/ml)(0.7-2.0 ng/ml)EF 35%EF 35%NYHA II-III(NYHA II-III(地高辛地高辛地高辛地高辛+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂+ACEI)ACEI)运动时间运动时间运动时间运动时间(shjin)(shjin)和和和和LVEFLVEF亦显著减少亦显著减少亦显著减少亦显著减少.地高辛对心衰发展地高辛对心衰发展地高辛对心衰发展地高辛对心衰发展(fzhn)(fzhn)的作用的作用的作用的作用RADIANCERADIANCEN Engl J Med 1993;329:1N Engl J Med 1993;329:1安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 n=93n=93撤除地高辛撤除地高辛撤除地高辛撤除地高辛地高辛地高辛地高辛地高辛 n=85n=85303010100 02020100100808020200 040406060天天天天第五十二页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure 505040403030202010100 0安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂n=3403n=3403地高辛地高辛地高辛地高辛n=3397n=339748480 0121224243636总病死率总病死率总病死率总病死率%DIGDIGN Engl J Med 1997;336:525N Engl J Med 1997;336:525月月月月p=0.8p=0.8第五十三页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure 地高辛长期地高辛长期地高辛长期地高辛长期(chngq)(chngq)作用作用作用作用生存率与安慰剂相仿生存率与安慰剂相仿生存率与安慰剂相仿生存率与安慰剂相仿减少减少减少减少(jinsho)(jinsho)住院次数住院次数住院次数住院次数第五十四页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure洋地黄洋地黄(1)(1)推荐用于改善由左心室收缩功能障碍推荐用于改善由左心室收缩功能障碍所致心力衰竭者的临床状况，应与利所致心力衰竭者的临床状况，应与利尿剂、尿剂、ACEI ACEI 和和阻滞剂合用。阻滞剂合用。也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人(阻滞剂对控制运动阻滞剂对控制运动(yndng)(yndng)时的心室时的心室率更佳率更佳)。第五十五页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure洋地黄洋地黄(2)(2)根据血清根据血清(xuqng)浓度来决定地高辛剂量，浓度来决定地高辛剂量，其合理性尚未被证实。其合理性尚未被证实。地高辛能为多数心衰病人所耐受。地高辛能为多数心衰病人所耐受。长期使用目前常用的治疗剂量是否会长期使用目前常用的治疗剂量是否会对患者有不利的心血管作用，仍不清对患者有不利的心血管作用，仍不清楚。楚。第五十六页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure 地高辛的禁忌证地高辛的禁忌证地高辛的禁忌证地高辛的禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证-地高辛中毒地高辛中毒地高辛中毒地高辛中毒相对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证-高度高度高度高度(god)(god)(god)(god)房室传导阻滞（未安起博器）房室传导阻滞（未安起博器）房室传导阻滞（未安起博器）房室传导阻滞（未安起博器）-心动过缓或病窦综合征心动过缓或病窦综合征心动过缓或病窦综合征心动过缓或病窦综合征（未安起博器）（未安起博器）（未安起博器）（未安起博器）-显著的低血钾显著的低血钾显著的低血钾显著的低血钾 第五十七页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure中毒的诱因(yuyn)：缺血、缺氧；低钾；肾功不全；胺碘酮、异搏定、缺血、缺氧；低钾；肾功不全；胺碘酮、异搏定、阿斯匹林影响地高辛的排泄阿斯匹林影响地高辛的排泄.住院病人发生率住院病人发生率10-20%。中毒表现中毒表现:各种心律失常如室早，房室传导阻滞。各种心律失常如室早，房室传导阻滞。消化系统症状消化系统症状神经系统症状。神经系统症状。第五十八页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure中毒处理中毒处理(chl)停药（洋地黄和排钾利尿剂药）停药（洋地黄和排钾利尿剂药）补钾补钾利多卡因利多卡因/苯妥英钠（总量苯妥英钠（总量300mg）阿托品阿托品一般不需按起搏器一般不需按起搏器禁用电复律禁用电复律第五十九页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)的药物治疗的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药正性肌力药（地高辛、（地高辛、非洋地黄非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神神 经经(shnjng)(shnjng)激激 素素 拮拮 抗抗 剂剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂）阻滞剂阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）抗凝药）第六十页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure拟交感拟交感拟交感拟交感(jio n)(jio n)(jio n)(jio n)胺胺胺胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺-激动剂激动剂激动剂激动剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 氨力农氨力农氨力农氨力农 EnoximoneEnoximoneEnoximoneEnoximone米力农米力农米力农米力农PiroximonePiroximonePiroximonePiroximone非洋地黄类正性肌力非洋地黄类正性肌力非洋地黄类正性肌力非洋地黄类正性肌力(j l)(j l)药物药物药物药物第六十一页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure -受体激动剂的分类受体激动剂的分类受体激动剂的分类受体激动剂的分类(fn li)(fn li)(fn li)(fn li)1 1 激动剂激动剂激动剂激动剂增加心肌增加心肌增加心肌增加心肌(xnj)(xnj)收缩力收缩力收缩力收缩力多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺DoxaminolDoxaminolXamoterolXamoterolButopamineButopaminePrenalterolPrenalterolTazololTazolol 2 2 激动剂激动剂激动剂激动剂扩张动脉，降低全身血管阻力扩张动脉，降低全身血管阻力扩张动脉，降低全身血管阻力扩张动脉，降低全身血管阻力PirbuterolPirbuterolCarbuterolCarbuterolRimiterolRimiterolFenoterolFenoterolTretoquinolTretoquinolSalbutamolSalbutamolTerbutalineTerbutalineSalmefamolSalmefamolSoterenolSoterenolQuinterenolQuinterenol混合混合混合混合(hnh)(hnh)多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺第六十二页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure 非洋地黄类正性肌力非洋地黄类正性肌力非洋地黄类正性肌力非洋地黄类正性肌力(j l)(j l)药物的评价药物的评价药物的评价药物的评价可能可能可能可能(knng)(knng)增加病死率增加病死率增加病死率增加病死率小剂量较安全小剂量较安全小剂量较安全小剂量较安全仅用于顽固性心衰仅用于顽固性心衰仅用于顽固性心衰仅用于顽固性心衰 不用于慢性心衰的治疗不用于慢性心衰的治疗不用于慢性心衰的治疗不用于慢性心衰的治疗第六十三页，共一百二十三页。Chronic Congestive Heart Failure非洋地黄类正性肌力非洋地黄类正性肌力(j l)药物药物由于缺乏疗效由于缺乏疗效(lioxio)(lioxio)方面的证据和对毒性作方面的证据和对毒性作用的担心，故在心力衰竭的治疗中不推荐用的担心，故在心力