机器人手术多学科团队协作诊疗模式在妇科的应用进展.pdf

文献综述机器人手术多学科团队协作诊疗模式在妇科的应用进展王楠综述孟元光审校(解放军总医院第一医学中心妇产科解放军医学院,北京 100853)文献标识:A文章编号:1009-6604(2023)08-0597-04doi:10.3969/j.issn.1009-6604.2023.08.008时至今日,机器人手术系统已广泛应用于各类妇科良恶性疾病的诊治1。随着手术操作系统更新迭代、各类相关技术发展成熟,机器人手术的适应证大大拓展,尤其对部分恶性肿瘤晚期、转移、复发以及深部浸润型子宫内膜异位症(deep infiltratingendometriosis,DIE)等复杂、疑难以及需要多学科参与的手术,这些原来只能开腹手术甚至没有手术机会的患者亦能从机器人手术中获益2 4。多学科团队(multi-disciplinary team,MDT)协作诊疗模式是以患者为中心,充分整合、利用相关医疗资源,由多个学科采取系统和(或)序贯治疗模式,完成个体化诊断与治疗。目前 MDT 诊疗模式已广泛应用于欧美各大医学中心,显著改善治疗效果,增加患者满意度,并使医疗资源的使用更加高效。我国妇科领域MDT 协作诊疗模式的开展仍然处于探索和发展阶段5。我院自 2007 年开展达芬奇机器人手术,在妇科、胃肠外科、肝胆胰外科、泌尿外科等均积累了大量经验,多学科间不断探索、磨合,开展机器人 MDT协作手术。本文就机器人手术 MDT 协作诊疗模式在妇科的应用进展及相关问题做一综述。1机器人手术在妇科复杂手术中的应用机器人手术技术的起源可追溯至 20 世纪 70 年代,原为美国宇航局用以军事用途而研发。达芬奇机器人手术系统于 2000 年被美国食品药品监督管理局批准应用于临床6,作为应用最广泛的腔镜手术机器人,目前已发展至第 4 代。其主从控制软件设置令术者在医生操控台能够精准操控床旁机械臂系统(包括镜头臂和 3 个机械臂),双目镜 3D 高清成像系统极大改进了传统腹腔镜 2D 平面手术的视野缺陷,震颤过滤系统配合 7 个活动维度的机械臂,使得操作更灵巧、稳定7。截至 2021 年底,世界范围内装机保有量 6370 台,已完成逾 1000 万例手术8。Truong 等9对妇科良性疾病手术如子宫切除、肌瘤剔除、子宫内膜异位症、盆底修复、瘢痕妊娠等的机器人手术进行综述,认为围术期指标优于开腹及腹腔镜手术。Lim 等10的研究比较 9 家医学中心采用经腹(n=9745)、阴式(n=8121)、腹腔镜(n=11 952)及机器人手术(n=2300)行子宫切除的围术期指标,结果显示,与其他 3 种手术入路比较,机器人手术在大子宫患者中更有优势,在合并粘连和肥胖患者中较阴式和腹腔镜手术更有优势。Uwins 等11认为机器人手术对各期子宫内膜癌以及重度肥胖、老年患者、前哨淋巴结手术具有优势,在早期、复发以及保留生育功能等宫颈癌手术中也具有应用价值。此外,Psomiadou 等12对机器人手术治疗卵巢癌的研究进行系统回顾,共 102 例晚期上皮性卵巢癌在新辅助化疗后行机器人中间型肿瘤细胞减灭术(interval debulking surgery,IDS),75 例 R0切除,21 例 残 余 病 灶 1 cm,中 位 总 生 存 期 为39.7 47.2 月,无进展生存期 20.6 21.2 月,认为对部分接受新辅助化疗后的卵巢癌患者实施机器人IDS 是可行的。机器人手术系统在妇科临床应用的手术指征涵795中国微创外科杂志 2023 年 8 月第 23 卷第 8 期Chin J Min Inv Surg,August 2023,Vol.23.No.8通讯作者,E-mail:meng6512 (解放军总医院第七医学中心妇产医学部,北京 100010)盖了常见的良恶性疾病,并在合并肥胖、粘连等复杂手术中有一定优势。2MDT 协作诊疗模式的应用MDT 理念于 1965 年在美国治疗智障儿童的多学科合作门诊中首次提出并应用13,以后逐步发展、完善。MDT 与传统意义的专家会诊不同,为针对某一肿瘤或复杂病情患者在各个阶段、采用多种手段的个体化诊疗14。1996 年英国卫生部发布一系列旨在建立癌症治疗标准的文件,提出通过 MDT诊疗模式改善乳腺癌预后15;随着时间推移,其他专科亦逐步将其写入肿瘤诊治指南16 18。Guillem等19的多中心研究结果显示,MDT 诊疗模式有效率达 55%-100%。国内已有结肠癌20、胃癌21、胰腺癌22、肝脏及胆道恶性肿瘤23等专家组制定相关 MDT 专家共识。如前文所述,妇科机器人手术不仅涵盖良性疾病,还包括子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌等恶性肿瘤晚期、转移、复发以及 DIE 等复杂、疑难患者的诊治,涉及膀胱、输尿管、胃肠道、肝脏、胆道及脾脏等脏器和手术操作。我科于 2019 年报道7完成 27 例机器人 MDT 协作手术,包括 9 例盆腔廓清术、4 例卵巢癌多学科肿瘤细胞减灭术、14 例DIE 多脏器受累病灶切除术。我们认为,采用机器人手术与 MDT 理念结合应对此类复杂手术是可行的,稳定的机器人 MDT 团队、合理的协作诊治流程、可靠的手术操作以及个体化、全程化管理方法能够令更多患者获益。3机器人手术 MDT 协作诊疗模式在妇科恶性肿瘤晚期、转移、复发患者中的应用妇科恶性肿瘤晚期、转移、复发者病情复杂,病灶范围广,累及多部位多脏器,是机器人手术 MDT协作 诊 疗 模 式 应 用 的 主 要 患 者 群 体。2011 年Holloway 等24报道机器人 MDT 手术协作治疗 1 例复发性卵巢癌,完成肝脏及横膈转移瘤切除,术中不同学科共用腹壁穿刺孔,通过改变装机位置及患者体位实现盆腔、腹腔与胸腔病灶联合切除,为机器人手术治疗妇科晚期及复发肿瘤提供了新思路。我科于 2015 年报道 1 例复发性宫颈癌机器人 MDT 手术团队三科联合行盆腔廓清术25。Li 等26报道重庆医科大学第一附属医院单中心 557 例宫颈癌采用机器人手术的经验,其中 57 例为复发或放化疗不满意者采用 MDT 模式诊治,手术切缘均为阴性,3 年无病生存 率(DFS)和 总 生 存 率(OS)均 为 62.5%。Bizzarri 等27的多中心研究报道 23 例 MDT 微创盆腔廓清术,其中机器人手术 11 例,腹腔镜手术 12例,包括宫颈癌 10 例,子宫内膜癌 9 例,阴道癌 3例,尿路上皮癌 1 例,中位手术时间腹腔镜手术为660(390 720)min,机器人手术为 500(310 660)min(P=0.04),R0 切除率 73.9%(17/23),R0 切除者中位 DFS 达 18 个月,作者认为多学科协作评估筛选合适的患者实施联合手术是治疗成功的关键。这些临床实践与探索为机器人手术 MDT 协作治疗妇科各类恶性肿瘤提供了循证医学证据,同时也为相关患者的诊疗提供了新的思路。4机器人手术 MDT 协作诊疗模式在 DIE 中的应用DIE 病灶常累及盆腔深部,侵犯膀胱、输尿管、直肠等处,并导致严重盆腔粘连,手术困难,常涉及肠道及泌尿系统重建手术。采用机器人手术 MDT协作模式,不仅能够发挥机器人手术系统术野好、操作精准、解剖清晰的优势,而且通过多学科术前评估和联合手术,能够一次手术将病灶彻底清除。我科2020 年 报 道 9 例 机 器 人 MDT 协 作 模 式 治 疗DIE28,其中输尿管浸润型 1 例,膀胱浸润型 2 例,直肠浸润型 6 例,均彻底切除病灶,无严重并发症。我科 2020 年报道 1 例机器人 DIE 病灶切除术中应用吲哚菁绿荧光显影技术29,能够精准识别 DIE 病灶并切除。Saget 等30的多中心回顾性研究纳入460 例机器人手术治疗 DIE,其中 194 例(42.2%)采用 MDT 模式,严重并发症(Clavien-Dindo 级)发生率 5.7%(26/460),认为机器人 MDT 协作诊疗模式是治疗 DIE 的好方法。Moawad 等31报道1 例累及直肠及膀胱的重度 DIE,由泌尿外科、妇科以及胃肠外科顺序实施机器人受累部分膀胱切除、全子宫切除、部分直肠切除吻合术,术中 3 个学科操作平稳过度,完成 DIE 病灶彻底切除。机器人手术系统的 3D 视野解剖层次感清晰,较常规腹腔镜 2D 平面视野,能够更准确清晰地判定病灶浸润深度、范围,辨认粘连部位及操作间隙;灵活的机械臂能够精准完成电切、电凝、缝合等精细操作。因此,对于如 DIE 这类盆腹腔广泛累及的疾病,MDT895中国微创外科杂志 2023 年 8 月第 23 卷第 8 期Chin J Min Inv Surg,August 2023,Vol.23.No.8协作实施机器人手术更利于病灶的彻底清除。5机器人手术 MDT 协作平台及远程 MDT 协作手术机器人手术已应用于多个学科,MDT 协作模式强调发挥机器人手术治疗的“核心”作用和 MDT“协作”功能而达到“1+1 2”的效果,为疑难、复杂病例提供“一站式”手术32。例如我科 2023 年报道 1例机 器 人 MDT 团 队 参 与 诊 治 的 血 管 内 平 滑 肌瘤33,右侧卵巢静脉内平滑肌瘤病灶沿髂血管、下腔静脉蔓延至右心房并阻塞三尖瓣口,由妇科、心外科、泌尿外科、超声诊断科四科联合手术,采用机器人辅助腹腔镜及胸腔镜手术完整切除病灶,出血仅100 ml。Williams 等34报道 7 例直肠、泌尿系晚期恶性肿瘤,实施机器人 MDT 盆腔廓清手术,均由 2个或以上专科参加手术,86%(6/7)切缘阴性,中位随访时间 22 个月,均存活。随着 5G 网络技术的发展和医学人工智能的应用,机器人手术 MDT 协作平台功能的外延进一步拓展。2018 年 12 月解放军总医院刘荣等35完成国际首例 5G 远程机器人 MDT手术实验,术者操控台与床旁操作系统间隔 50 公里,术者远程操控机械臂对实验动物(猪)实施肝脏楔形切除手术。MDT 协作平台和远程机器人手术的探索不仅为未来公共卫生远程服务和医学应急救援提供新的思路,也是未来野战远程医疗系统的重要组成部分。6小结机器人手术系统是智能化微创手术器械的革命性进步产品,将传统的“临台手术”变为“离台手术”,其硬件设置为多学科协作诊疗提供了操作基础;而在实施机器人手术 MDT 协作时,更应该发挥“人”的主观能动性。机器人 MDT 手术应完善以下内容:第一,建立稳定的机器人手术 MDT 协作团队。团队成员应涵盖各个机器人外科手术科室,均具备娴熟的手术操作技术,且拥有共同的手术理念,能够积极主动配合手术。第二,建立完善的机器人 MDT协作制度。除了机器人手术专家作为核心讨论专家,还应纳入麻醉科、超声科、影像科、病理科、介入放射科等相关科室专家,在术前评估、术中和术后复查随访各个必要环节进行联合诊治。第三,建立术中及术后并发症处理流程。参与手术的专科应参与围术期管理,发现并发症及时处理。建议通过分析本单位常见患者特点建立符合自身诊疗特色的机器人手术 MDT 协作团队,提供规范化、个体化诊疗,达到改善患者预后之目的。参考文献1 Moon AS,Garofalo J,Koirala P,et al.Robotic surgery in gynecology.Surg Clin North Am,2020,100(2):445-460.2 佘宇佳,叶明侠,孟元光.机器人、腹腔镜与开腹手术治疗卵巢癌的疗效比较.解放军医学院学报,2020,41(4):320-323.3 吴迪,李明霞,王楠,等.333 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