中医专长和师承人员申请表格.doc

中医师承和确有专长考核考试相关表格

1、中医师承出师考核考试申请表
2、中医师承关系合同书
3、中医确有专长考核考试申请表
4、中医确有专长考试人员临床实践证明表
5、中医确有专长人员评议评价推荐表
6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表
7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表
8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表
9、河南省中医师承出师考核考试报名汇总表
10、河南省中医确有专长考核考试报名汇总表

表格1：
中医师承出师考核考试申请表

姓 名

性 别

民 族

照片
出 生
年 月

籍 贯

出 生
地 点

参加工作时间

现从事主要职业

学 历

学 位

身份证号码

单位名称

通讯地址及邮政编码

本人档案存放单位、地址及邮政编码

联系电话

传 真

电子邮件地址

个 人 简 历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕 业
结

指 导 老 师
姓 名

指 导 老 师
单 位

指 导 老 师
职 称

指 导 老 师
工 作 年 限

指 导 老 师
联 系 电 话

指 导 老 师
通 讯 地 址

指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长

指 导 老 师
意 见

签 名：
年 月 日
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见

印 章

年 月 日
省辖市卫生（中医）行政部门初审
意见

审核人签章 印 章
年 月 日
省中医管理局审核意见

审核人签章 印 章
年 月 日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
表格2：

中医师承关系合同书

指 导 老 师
师 承 人 员
签 订 日 期
公 证 日 期

甲方（指导老师）： 乙方（师承人员）：
姓名： 姓名：
性别： 性别：
出生年月： 出生年月：
单位名称及地址： 单位名称及地址或家庭住址：

依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：
一、师承教学时间：自 年 月 日至 年 月 日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：
三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：

四、师承教学的主要内容：
1．中医专业基础知识与基本技能：

2．中医学术经验：

3．中医技术专长：

五、师承教学的方式方法：

六、指导老师职责：
自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责：
自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。
八、其它：

本合同一式三份,双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同自公证之日起生效,甲乙双方各执一份，具同等法律效力，另一份由公证机构留存备案。

甲 方(签字或盖章): 乙 方(签字或盖章):
签订日期： 年 月 日 签订日期： 年 月 日

注：1、签订本师承关系合同必须用钢笔（或签字笔）书写，不得使用圆珠笔。
2、本师承关系合同书应经指导老师单位所在地县级以上公证机构公证。

表格3：
中医确有专长考核考试申请表

姓 名

性 别

民 族

出 生
年 月

籍 贯

出 生
地 点

参加工
作时间

现从事主要职业

学 历

学 位

身份证号码

单位名称

通讯地址及邮政编码

本人档案存放单位、地址及邮
政编码

联系电话

传 真

电子邮
件地址

个 人 简 历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕 业
结

本人技术专长述评

县级卫生、中医药行政部门初审意见

印 章

年 月 日
地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见

印 章

年 月 日

1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。

表格4：
中医确有专长考试人员临床实践证明表

姓名

性别

出生年月

联系方式

身份证号码

从事中医临床
实践起止时间

从事中医临床
实践所在单位

执业
机构
意见

（公章）
法人签字： 年 月 日
乡（镇）卫生院
意 见

（公章）
负责人签字： 年 月 日
县（市、区）卫生局意见
县（市、区）卫生局经办人意见：

签名：

县（市、区）卫生局局长签字： （公章）
年 月 日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
表格5：
中医确有专长人员评议评价推荐表

姓 名

性别

出生年月

身份证号码

执业机构

所在
执业
机构
意见

公章
负责人签字: 年 月 日
县（市、区）卫生局对
居民/患者评议评价情况确认及汇总上报意见

经办人签字: 年 月 日

公 章
负责人签字: 年 月 日
附件
居民和患者评议评价材料

表格6：
中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表

姓名

性别

出生年月

联系方式

身份证号码

所在执业机构

擅长诊疗技术

证明人
推荐
意见
推荐意见：

证明人签名： 证明人所在机构：
县（市、区）卫生局核实
意见
县（市、区）卫生局经办人意见：

签名：

县（市、区）卫生局局长签字： （公章）
年 月 日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3. 证明人推荐意见要明确被证明人所具有的中医理论、技术特长，诊疗技术特色及疗效等。
4. 需提交证明人的医师（中医）资格证书、执业证书原件、复印件，所在县（市、区）卫生局审核无误后在复印件上写明“与原件相符”，并签名加盖公章。

19

表格7：
居民对中医确有专长人员的评议评价情况一览表
被评议评价者基本情况（由被评议评价者本人填写）：
姓
名

性别

年龄

身份
证号

工作试
用单位

住
址

30名居民对技术专长的评议评价情况（上述被评议评价者的基本情况填写完整后由参加评议的居民填写）：
姓 名
住 址
身 份 证 号
及 联 系 方 式
对被评议评价者的评议评价内容
你认为他的医术
专长是什么
你认为他医术专长的
治疗效果如何(划√)
执业期间是否
发生过医疗事故

好( )一般( ) 差( )

好( ) 一般( ) 差( )

好( ) 一般( ) 差( )

好( ) 一般( ) 差( )

好( ) 一般( ) 差( )

好( ) 一般( ) 差( )

好( )一般( ) 差( )

好( )一般( ) 差( )

好( )一般( ) 差( )

好( )一般( ) 差( )

被评价人所在医疗机构 被评价人所在地居民组织
意见（公章） （村委会或居委会、社区）意见（公章）
表格8：
患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表
被评议评价者基本情况（由被评议评价者本人填写）：
姓
名

性别

年龄

身份
证号

工作试
用单位

住
址

30名患者对技术专长的评议评价情况（上述被评议评价者的基本情况填写完整后由参加评议的患者填写）：
姓 名
住 址
身 份 证 号
及 联 系 方 式
所患疾病
对被评议评价者的评议评价内容
你认为他对你所患疾病
治疗效果如何(划√)
执业期间是否
发生过医疗事故

好( )一般( ) 差( )

好( ) 一般( ) 差( )

好( ) 一般( ) 差( )

好( ) 一般( ) 差( )

好( ) 一般( ) 差( )

好( ) 一般( ) 差( )

好( )一般( ) 差( )

好( )一般( ) 差( )

好( )一般( ) 差( )

好( )一般( ) 差( )

被评价人所在医疗机构 被评价人所在地居民组织
意见（公章） （村委会或居委会、社区）意见（公章）

表格9：
XX省中医师承人员出师考核考试报名汇总表
序号
报名号
姓名
性别
出生年月日
身份证号
户籍所在地
指导老师姓名
指导老师职称
指导老师
专业
备注

备注：报纸质表格和EXCAL电子文档各一份。 报名号为：年度+1（师承）+41+省辖市代码+四位数编码 例： 张三 2011241010001
市卫生局（中医管理局）、省直管县(市)卫生局（中医管理局）负责人签字：： 审核人签字： 公章 年 月 日

表格10：
XX省中医确有专长人员考核考试报名汇总表
序号
报名号
姓名
性别
身份证号
所在单位
所属中医专长
执业年限
取得有效行医资格
备注

备注：报纸质表格和EXCAL电子文档各一份。报名号：年度+2（专长）+41+省辖市代码+四位数编码 例： 张三 2011241010001
市卫生局（中医管理局）、省直管县(市)卫生局（中医管理局）负责人签字： 审核人签字： 公章 年 月 日其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落