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生产许可证变更模板.doc

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4、、药品生产许可证正、副本复印件,GMP 证书复印件,工商营业执照正、副本复印件3、个人简历(法定代表人)4、股东会决议5、拟变更法定代表人身份证复印件、学历证书复印件、职称证书复印件 6、新生产地址的基本情况7、新车间生产工艺布局平面图,空气净化系统的送风、回风、排风平面布置图,工艺设备平面布置图8、拟增加剂型的工艺流程图,并注明主要质量控制点与项目9、拟生产剂型或品种的工艺流程图10、空气净化系统、制水系统、主要设备验证概况,生产、检验仪器、仪表、衡器校验情况11、主要生产设备及检验仪器目录12、法定代表人授权委托书及代理人身份证复印件13、申请材料真实性的自我保证声明资料一:药品生产许可证

5、变更申请表申请人或单位(盖章): 新疆XXXX有限公司法定代表人签字: XXXX 申请日期:20XX年 XX月XX日新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局填表说明一、药品生产许可证事项变更申请表 (一式一份);二、药品生产许可证正副本、GMP证书和营业执照复印件;三、新任企业负责人身份证、毕业证书、职称证书复印件和工作简历表及董事会决定。四、新生产地址的基本情况,包括生产设备、工艺、生产能力、品种、剂型、周边环境、基础设施等条件说明以及投资规模等情况说明;五、新车间生产工艺布局平面图(包括更衣室、盥洗间、人流和物流通道、气闸等,并标明人、物流向和空气洁净度等级),空气净化系统的送风、回风、排风平面

6、布置图,工艺设备平面布置图;六、拟增加生产范围的剂型、品种、质量标准及依据;七、拟增加剂型及品种的工艺流程图,并注明主要质量控制点与项目;八、空气净化系统、制水系统、主要设备验证概况;生产、检验仪器、仪表、衡器校验情况;九、主要生产设备及检验仪器目录;十、申报资料要求填写内容准确完整,字迹清晰。除本表外其它申请资料按照目录装订成册,用A4幅面纸打印(左边距不小于3,页码标在右下角)。十一、法人授权委托书;十二、申报资料真实性的自我保证书;企业基本情况企业名称新疆XXXXX药业有限公司联系人/电话李XX 18XXXXXXX注册地址乌鲁木齐市XXXX号邮 编830000许可证编号/有效期新2010

7、000X有效期至2015年12月30日GMP证书编号/有效期新L00XX 有效期至2015年12月31日许 可 事 项项目原核准事项申请变更事项企业负责人XXXX需变更的填写拟变更姓名,不变更的不填生产地址新疆乌鲁木齐市XXXX号需变更的填写拟变更地址,不变更的不填生产范围片剂(含激素类)、硬胶囊剂、颗粒剂、溶液剂(外用)、第二类精神药品需变更的填写拟增加或减少的范围,不变更的不填申请变更理由根据企业情况填写具体变更理由。提交资料目录1、药品生产许可证事项变更申请表 (一式一份);2、药品生产许可证正副本、GMP证书和营业执照复印件;3、新任企业负责人身份证、毕业证书、职称证书复印件和工作简历

8、表及董事会决定。4、新生产地址的基本情况,包括生产设备、工艺、生产能力、品种、剂型、周边环境、基础设施等条件说明以及投资规模等情况说明;5、新车间生产工艺布局平面图(包括更衣室、盥洗间、人流和物流通道、气闸等,并标明人、物流向和空气洁净度等级),空气净化系统的送风、回风、排风平面布置图,工艺设备平面布置图;6、拟增加生产范围的剂型、品种、质量标准及依据;7、拟增加剂型的工艺流程图,并注明主要质量控制点与项目;8、空气净化系统、制水系统、主要设备验证概况;生产、检验仪器、仪表、衡器校验情况;9、主要生产设备及检验仪器目录。10、法人授权委托书及申报资料真实性德自我保证书。注: 此页由企业填写,不

9、够可附页。资料二:药品生产许可证正副本复印件GMP 证书复印件工商营业执照正、副本复印件资料三:个人简历(法定代表人)姓名:xxxx 性别:男 民族:汉 出生年月:xx年xx月所学专业:经济管理 学历:本科 职称:/ 职位:法定代表人 教育经历: 1988年9月-1991年10月就读新疆XXXX 学院 经济管理专业工作经历: 1992年10月-2012年8月 在新疆XXXX药业有限公司法定代表人 资料四:股东会决议 资料五:拟变更法定代表人身份证复印件学历证书复印件/职称证书复印件资料六: 新生产地址的基本情况,包括生产设备、工艺、生产能力、品种、剂型、周边环境、基础设施等条件说明以及投资规模

10、等情况说明资料七:新车间生产工艺布局平面图(包括更衣室、盥洗间、人流和物流通道、气闸等,并标明人、物流向和空气洁净度等级),空气净化系统的送风、回风、排风平面布置图,工艺设备平面布置图资料八:拟增加生产范围的剂型、品种、质量标准及依据资料九:拟增加剂型的工艺流程图,并注明主要质量控制点与项目资料十:空气净化系统、制水系统、主要设备验证概况;生产、检验仪器、仪表、衡器校验情况资料十一:主要生产设备及检验仪器目录资料十二授 权 委 托 书新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局:兹有新疆XXXX药业有限公司,因工作需要,特委托XXX同志(身份证号:650102XXXXXXXX)办理药品生产许可证许可事项

11、变更事宜,委托日期自XXXX年XX月XX日至此事项办结为限。附:身份证复印件委托单位(盖章)法定代表人(签名或盖章)XXXX年XX月XX日资料十三申报资料真实性的自我保证书新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局: 我单位郑重声明提交给药监部门的变更药品生产许可证许可事项的所有材料内容和数据真实、完整、有效,我单位对申报材料内容、数据的真实性负责,如提交的材料有不实之处,愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。 特此申明! 新疆XXXXX药业有限公司(公章) XXXX年XX月XX日泊喜搁躇渍捡即娜叛叙螺粕祁谐裙昧洁筒宋鞭趾魁嘛靴汞震恩丈陕赡拄芥贷袍戮胎茂也褐奏卒炙架非途爬肄栓蛰酉嫉泅留尽辩定况

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