特种设备监督检验技术研究院电梯制动试验报验确认单.docx

**特种设备监督检验技术研究院
电梯制动试验报验确认单
No：
使用单位

设备数量

使用地点

维保单位

维保单位联系人

电话

额定载重量（kg）

额定速度（m/s）

报检单位声明：电梯已经自检，除检规第8.13项“制动试验”外，其他B类检验项目全部合格，C类检验项目应整改项目不超过5项（含5项），现场已具备进行制动试验的条件（包括试验所需的砝码），保证有足够人员配合，确认可以安全进行检规第8.13项“制动试验”，特申请**特种设备监督检验技术研究院现场观察、确认。

使用单位（盖章）： 维保单位（盖章）：

报验人签字： 报检日期：
受理人： 受理日期：