中足损伤的诊断及治疗.ppt

中足损伤的诊断及治疗中足损伤的诊断及治疗概况概况n n高能量损伤日趋增多，中足高能量损伤日趋增多，中足损伤年发生率损伤年发生率1/300001/30000人，人，占占全身骨折的全身骨折的0.40.4*。n n中足涵盖跖骨基底、楔骨、中足涵盖跖骨基底、楔骨、舟骨、骰骨以及跗中关节所舟骨、骰骨以及跗中关节所对应的距骨和跟骨对应的距骨和跟骨*Grivas TB，Vasiliadis ED，Koufopoulos G，et a1Midfoot fracturesClin Podiatr Med Surg，2006，23(6)：323-341中足解剖中足解剖骨性稳定：拱形结构骨性稳定：拱形结构+第二跖骨基底嵌入结构第二跖骨基底嵌入结构中足三柱中足三柱n n内侧柱内侧柱 3.5mm3.5mm跖屈背伸跖屈背伸n n中间柱中间柱 活动度最小活动度最小n n外侧柱外侧柱 活动度最大活动度最大13.0mm13.0mm 减震减震中足三关节区跖跗关节区跗中关节区跗横关节区内容内容n nLisfranc损伤 占全身骨折的0.2%，漏诊率20%n nChopart 关节损伤 占全身骨折的0.15%，但致残率较高n n跖骨基底、楔骨、舟骨、骰骨等骨折脱位n n联合损伤国内外研究现状国内外研究现状国内外研究现状国内外研究现状Lisfranc损伤损伤 定义：定义：跖跗关节、近侧跖骨间关节、远侧跗骨间关节骨或韧带的损伤。历史背景历史背景n nJacques Lisfranc(1790-1847)n n一名妇产科医生n n首先提出Lisfranc截肢部位n n其实并未提出Lisfranc损伤概念，与我们今天所讲内容并不相关n n医德不佳解剖基础解剖基础n nLisfranc Lisfranc 韧带韧带n n大斜形韧带大斜形韧带(内侧楔状内侧楔状骨跖面至第二跖骨基骨跖面至第二跖骨基底底)n n第第1 1、2 2跖骨间无横行跖骨间无横行韧带韧带解剖基础解剖基础n n韧带结构韧带结构 跖侧、跖侧、跖侧、跖侧、背侧、背侧、背侧、背侧、骨间骨间骨间骨间其他稳定结构其他稳定结构其他稳定结构其他稳定结构 跖腱膜、腓骨长肌等跖腱膜、腓骨长肌等跖侧韧带背侧韧带骨间韧带解剖基础解剖基础n nFour Major UnitsFour Major Units1.11.1st st MT MT Medial Cuneiform:6 Medial Cuneiform:6 degrees of degrees of MobilityMobility2.22.2ndnd MT MT Middle Cuneiform Middle Cuneiform Firmly FixedFirmly Fixed3.33.3rdrd MT MT Lateral Cuneiform Lateral Cuneiform Firmly FixedFirmly Fixed4.44.4thth 5 5thth MT MT Cuboid:Mobile Cuboid:Mobilen n2 2ndnd MT base acts as MT base acts as“keystonekeystone”to to the joint complexthe joint complex损伤机制损伤机制n n创伤创伤（车祸伤占1323）n n挤压伤挤压伤n n运动损伤运动损伤损伤机制损伤机制n n直接损伤直接损伤n n间接损伤（更常见）间接损伤（更常见）扭转扭转+轴向暴力轴向暴力直接暴力直接暴力运动损伤运动损伤-经典的间接损伤经典的间接损伤分型分型n nQuenu and Kuss（1909）n nHardcastle（1982）n nMyerson（1986）应用较广n n未能包括所有损伤类型，尤其挤压伤。n n能够指导治疗，但不能判断预后。Quenu and Kuss(1909)Hardcastle(1982)Myerson(1986)诊断诊断-临床表现临床表现n n仔细查体，避免漏诊仔细查体，避免漏诊n n疼痛，拒绝负重疼痛，拒绝负重n n畸形畸形n n肿胀，瘀斑肿胀，瘀斑n n压痛，前足跖背屈旋压痛，前足跖背屈旋转受限转受限n n注意血管情况，提防注意血管情况，提防骨筋膜室综合征发生骨筋膜室综合征发生诊断诊断-影像学表现影像学表现n nX X线片需拍正、侧和线片需拍正、侧和10201020斜位片斜位片n n尽可能拍负重位片尽可能拍负重位片On the lateral view,the metatarsal should not bedorsal to the cuneiform.Step off at 2nd,gap between 1 and 2可疑征象Fleck Sign:Mills LineMedial column line no longer intersects first metatarsal诊断诊断-影像学表现影像学表现n nCT、MRI对隐匿性损伤的诊断有明确优势治疗治疗n n早期诊断是关键n n对于移位2mm，存在跖跗关节、跗骨间关节不稳患者，解剖复位是必要的n n目标：达到解剖复位 解剖复位：优良率解剖复位：优良率解剖复位：优良率解剖复位：优良率5095%5095%非解剖复位：优良率非解剖复位：优良率非解剖复位：优良率非解剖复位：优良率1730%1730%n n不进行治疗的Lisfranc损伤预后差 治疗治疗-非手术治疗非手术治疗n n对于负重位下无移位的患者n n采用短腿管型石膏非负重位固定6-8周n n需肿胀消退后再次拍片以排除移位可能n n8周后逐步负重，3个月后完全负重n n使用足弓垫治疗治疗-手术治疗手术治疗急诊手术：急诊手术：急诊手术：急诊手术：n n开放骨折开放骨折n n血管损伤血管损伤n n骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征治疗治疗-手术治疗手术治疗切口选择切口选择复位顺序复位顺序进钉方式进钉方式NO.1治疗治疗-手术治疗手术治疗固定方式固定方式术后处理术后处理n n短腿石膏非负重位4-6周n n短腿石膏或支具负重位4-6周n n足弓支具3-6月n n外侧柱固定物6-8周取出n n内侧柱固定物4-6个月取出n n中柱内固定物取出存在争议并发症并发症n n创伤后关节炎（创伤后关节炎（创伤后关节炎（创伤后关节炎（0-58%0-58%）n n畸形愈合畸形愈合畸形愈合畸形愈合n n转移性跖骨痛转移性跖骨痛转移性跖骨痛转移性跖骨痛n n踇外翻踇外翻踇外翻踇外翻 典型病例典型病例Myerson Tape A 术前术后Myerson Tape B1术前术后Myerson Tape B2术前术后Myerson Tape C术前术后Chopart 关节损伤关节损伤n nChopart 关节定义：又称跗横关节或跗中关节，是距舟关节和跟骰关节的统称。历史背景历史背景n n法国医生Francois Chopart(1743-1795)命名n n提出Chopart截肢部位解剖基础解剖基础n n距舟关节（TN joint）有一定活动度，组成内侧柱有一定活动度，组成内侧柱n n跟骰关节（CC joint）鞍状关节，组成外侧柱鞍状关节，组成外侧柱n nTN 和 CC joint 伴随距下关节维持足的内外翻活动损伤机制损伤机制中足内收应力损伤（旋转脱位）TN jointTN joint脱位或伴脱位或伴CC jointCC joint和距下关节旋转损伤和距下关节旋转损伤损伤机制损伤机制沿内侧柱轴向应力损伤 舟骨向背外侧脱位舟骨向背外侧脱位弹簧韧带断裂弹簧韧带断裂可合并距骨头骨折、跟骨可合并距骨头骨折、跟骨前结节骨折前结节骨折损伤机制损伤机制沿外侧柱的外展应力损伤 骰骨骰骨“胡桃夹胡桃夹”骨折或跟骨前侧骨折骨折或跟骨前侧骨折Main and Jowett 分分型（型（1975）型：内侧扭伤：旋转脱位，舟骨、距骨头背侧边型：内侧扭伤：旋转脱位，舟骨、距骨头背侧边 缘骨折或舟骨体的骨折脱位缘骨折或舟骨体的骨折脱位型：轴向，舟骨中心骨折型：轴向，舟骨中心骨折型：外侧脱位：骰骨或跟骨前侧骨折型：外侧脱位：骰骨或跟骨前侧骨折型：跖侧脱位：型：跖侧脱位：TCTC和和/或或CC jointCC joint脱位脱位型：高能量挤压（联合伤）型：高能量挤压（联合伤）临床表现临床表现n n疼痛，拒绝负重疼痛，拒绝负重n n畸形畸形n n肿胀，瘀斑肿胀，瘀斑n n压痛，中足跖背屈旋压痛，中足跖背屈旋转受限转受限n n提防骨筋膜室综合征提防骨筋膜室综合征发生发生影像学检查影像学检查 X X线片需拍正侧位片、线片需拍正侧位片、3030度斜位、度斜位、BrodenBroden位位影像学检查影像学检查MRIMRI、CTCT评估，评估，早期发现隐匿性的早期发现隐匿性的ChopartChopart关节损伤。关节损伤。治疗原则治疗原则n n急诊麻醉下复位关节脱位n n恢复关节复合体的解剖对应关系n n恢复内外侧柱的长度n n维持正常的足弓，恢复无痛关节治疗治疗保守治疗：n n仅限于无移位的损伤仅限于无移位的损伤n n非负重石膏固定非负重石膏固定6-86-8周周手术治疗：n n存在关节骨折脱位存在关节骨折脱位n n早期进行早期进行chopartchopart关节解剖复位，修复韧带和关节关节解剖复位，修复韧带和关节囊囊n n一期对合并的骨折进行相应的固定，恢复足的内一期对合并的骨折进行相应的固定，恢复足的内外侧纵弓和横弓外侧纵弓和横弓典型病例典型病例-型型距骨头骨折距舟关节脱位术后术后典型病例典型病例-型型1313岁，男，岁，男，chopartchopart损伤后损伤后6 6个月个月疼痛，舟骨不愈合疼痛，舟骨不愈合创伤后扁平足，前足外展创伤后扁平足，前足外展n n术中探查距舟关节术中探查距舟关节n n软骨大部分存在软骨大部分存在n n解剖重建解剖重建n n复位植骨，螺钉固定复位植骨，螺钉固定术后情况术后情况典型病例典型病例-型型n n4545岁，男，岁，男，chopartchopart损伤后损伤后1 1年，疼痛，畸形年，疼痛，畸形n n距舟关节创伤性关节炎距舟关节创伤性关节炎n n外侧柱短缩外侧柱短缩术中术中n n距舟关节融合距舟关节融合n n外侧柱延长，骰骨锁定板固定外侧柱延长，骰骨锁定板固定术后术后14个月个月典型病例典型病例-型型n n45岁，男性，4米高处坠落伤术中术中n n术中透视术中透视n n闭合复位闭合复位n n3.5mm3.5mm皮质骨螺钉固定皮质骨螺钉固定术后术后n n短腿石膏固定短腿石膏固定6 6周周n n1414周取出螺钉周取出螺钉典型病例典型病例-型型n n2020岁，男，右足砸伤岁，男，右足砸伤n n诊断：右足诊断：右足ChopanChopan关节合并关节合并LisfrancLisfranc关节损伤关节损伤 右足骨筋膜室综合征右足骨筋膜室综合征术后处理术后处理n n短腿非负重石膏固定4-6周n n术后8周逐步部分负重行走n n3-4个月后逐步完全负重行走n n6-8周拔出克氏针n n6-12个月取出螺钉跗中关节区损伤跗中关节区损伤n n楔骨间关节n n舟楔关节n n骰舟关节病例一病例一46岁，女性，车祸伤楔骨横向骨折脱位、第 跖骨脱位（术后）病例二病例二骰骨骨折（术后）病例三病例三59岁，女性，车祸伤舟楔关节、跟骰关节骨折脱位（术后）预后预后 在步态的生物力学研究中显示，跗骨间骨折脱位在步态的生物力学研究中显示，跗骨间骨折脱位后影像学关节病变后影像学关节病变并不会造成明显的步态异常并不会造成明显的步态异常并不会造成明显的步态异常并不会造成明显的步态异常，而而内、外侧柱长度内、外侧柱长度内、外侧柱长度内、外侧柱长度丢失其一或者关节力线改变会丢失其一或者关节力线改变会严重影响步态，造成临床残障。严重影响步态，造成临床残障。Mittlmeier T Mittlmeier T，Krowiorsch RKrowiorsch R，Brosinger SBrosinger S，et alet alGait function after fracturedislocation of the midtarsal andGait function after fracturedislocation of the midtarsal andor or tarsometatarsal jointstarsometatarsal jointsClin BiomechClin Biomech19971997，1212：s16s16一一s17 s17 与软组织损伤程度、骨折脱位损伤的类型、是否与软组织损伤程度、骨折脱位损伤的类型、是否发生骨筋膜室综合症、有无合并性损伤、手术的发生骨筋膜室综合症、有无合并性损伤、手术的固定方式以及内外侧柱长度的恢复、跗横关节关固定方式以及内外侧柱长度的恢复、跗横关节关节面损伤恢复的程度等有关节面损伤恢复的程度等有关 。Richter MRichter M，Thermann HThermann H，Huefner THuefner T，et alet al Chopart joint fracture-dislocation:initial open reduction provides better outcome Chopart joint fracture-dislocation:initial open reduction provides better outcome than closedreductionthan closedreductionJ J Foot Ankle IntFoot Ankle Int，20042004，25:340 25:340 348348 讨论讨论n n复杂中足损伤复位参照标准？1、第、第1、2跖骨基底间隙和内、中楔骨跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙间隙2mm2、距骨跖骨角、距骨跖骨角15度度，跖骨在跖、背侧，跖骨在跖、背侧无移位无移位3、距舟关节面需要、距舟关节面需要精确复位精确复位，纠正前足内翻，纠正前足内翻4、骰骨压缩性骨折，要恢复、骰骨压缩性骨折，要恢复外侧柱长度外侧柱长度n n固定顺序？n n克氏针、螺钉还是钢板？n n复位内固定还是融合？内侧柱内侧柱中间柱中间柱外侧柱外侧柱依次固定跖跗关节区依次固定跖跗关节区跗中关节区跗中关节区跗横关节区跗横关节区对内侧柱、中间柱给予对内侧柱、中间柱给予牢固固定牢固固定，外侧柱给予，外侧柱给予弹性固定弹性固定此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！