压疮护理查房-(2).ppt

高位截瘫高位截瘫重度压疮患者的护理查房重度压疮患者的护理查房查查房房内内容容查房目的查房目的病史汇报病史汇报体检结果汇报体检结果汇报护理问题及措施护理问题及措施小结小结查房目的查房目的1 1、熟悉压疮的概念、发生的原因、熟悉压疮的概念、发生的原因、熟悉压疮的概念、发生的原因、熟悉压疮的概念、发生的原因2 2、熟悉压疮的分期、临床表现、熟悉压疮的分期、临床表现、熟悉压疮的分期、临床表现、熟悉压疮的分期、临床表现3 3、掌握该患者压疮的护理、掌握该患者压疮的护理、掌握该患者压疮的护理、掌握该患者压疮的护理4 4、针对患者的压疮护理问题，提供系统的护理、针对患者的压疮护理问题，提供系统的护理、针对患者的压疮护理问题，提供系统的护理、针对患者的压疮护理问题，提供系统的护理措施措施措施措施定定义义 压压疮疮是是身身体体局局部部组组织织长长期期受受压压，血血液液循循环环障障碍碍，持持续续缺缺血血、缺缺氧氧、营营养养不不良良，而而导导致致组组织织溃溃烂烂和和坏坏死死，又又称称压压力力性性溃溃疡疡。压疮发生的原因压疮发生的原因内在因内在因素素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、高热、血管病变、脱水等年龄、体重、高热、血管病变、脱水等外在因素外在因素压力、剪切力和摩擦力、潮湿等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等诱发因素诱发因素坐、卧的姿势，移动病人的技术，坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等压疮的三力作用压疮的三力作用损伤深层损伤深层的皮肤的皮肤垂直压力剪切力摩擦力损伤表损伤表皮皮造成皮肤造成皮肤缺血性损缺血性损害害压压疮疮的的好好发发部部位位 在压疮的好发部位中，坐在压疮的好发部位中，坐骨占骨占24%24%，骶尾骨，骶尾骨23%23%，足跟，足跟11%11%，外踝，外踝7%7%，髂前上棘，髂前上棘4%4%压疮的分期压疮的分期期期期期（S St ta ag ge e ）：淤淤淤淤血血血血红红红红润润润润期期期期期期期期（S St ta ag ge e )：炎炎炎炎性性性性浸浸浸浸润润润润期期期期期期期期（S St ta ag ge e)：浅浅浅浅度度度度溃溃溃溃疡疡疡疡期期期期期期期期（S St ta ag ge e)：深深深深度度度度溃溃溃溃疡疡疡疡期期期期不不不不明明明明确确确确分分分分期期期期 U Un ns st ta ag ge ea ab bl le e 可可可可疑疑疑疑深深深深部部部部组组组组织织织织损损损损伤伤伤伤（S Su ub bs sp pe ec ct te ed d D De ee ep p T Ti is ss su ue e I In nj ju ur ry y）期期压压疮疮临床表现临床表现：皮肤完整，无苍白但有发红区，压之不褪皮肤完整，无苍白但有发红区，压之不褪皮肤完整，无苍白但有发红区，压之不褪皮肤完整，无苍白但有发红区，压之不褪色，出现疼痛、变硬、表面软，与周围组织相比，发热或色，出现疼痛、变硬、表面软，与周围组织相比，发热或色，出现疼痛、变硬、表面软，与周围组织相比，发热或色，出现疼痛、变硬、表面软，与周围组织相比，发热或发凉。发凉。发凉。发凉。处理处理：加强翻身与监测皮肤变化情况，避免发红区持续加强翻身与监测皮肤变化情况，避免发红区持续加强翻身与监测皮肤变化情况，避免发红区持续加强翻身与监测皮肤变化情况，避免发红区持续受压与受潮，发红区不可加压按摩。使用气垫床，骨突出受压与受潮，发红区不可加压按摩。使用气垫床，骨突出受压与受潮，发红区不可加压按摩。使用气垫床，骨突出受压与受潮，发红区不可加压按摩。使用气垫床，骨突出处使用泡沫敷料，减少皮肤受损风险。处使用泡沫敷料，减少皮肤受损风险。处使用泡沫敷料，减少皮肤受损风险。处使用泡沫敷料，减少皮肤受损风险。期期压压疮疮临床表现临床表现：皮肤损伤发生在表皮或真皮，局部有粉红皮肤损伤发生在表皮或真皮，局部有粉红皮肤损伤发生在表皮或真皮，局部有粉红皮肤损伤发生在表皮或真皮，局部有粉红色的擦伤，完整的或开放色的擦伤，完整的或开放色的擦伤，完整的或开放色的擦伤，完整的或开放/破裂的水疱或者表浅的溃疡。破裂的水疱或者表浅的溃疡。破裂的水疱或者表浅的溃疡。破裂的水疱或者表浅的溃疡。处理处理：在局部减压的基础上，密切观察创面情况，对症在局部减压的基础上，密切观察创面情况，对症在局部减压的基础上，密切观察创面情况，对症在局部减压的基础上，密切观察创面情况，对症换药。在无感染的情况下，常规生理盐水清理创面，局部换药。在无感染的情况下，常规生理盐水清理创面，局部换药。在无感染的情况下，常规生理盐水清理创面，局部换药。在无感染的情况下，常规生理盐水清理创面，局部涂溃疡粉，外用水胶体敷料（透明贴）或泡沫敷料（美皮涂溃疡粉，外用水胶体敷料（透明贴）或泡沫敷料（美皮涂溃疡粉，外用水胶体敷料（透明贴）或泡沫敷料（美皮涂溃疡粉，外用水胶体敷料（透明贴）或泡沫敷料（美皮康），根据创面渗液量更换敷料。康），根据创面渗液量更换敷料。康），根据创面渗液量更换敷料。康），根据创面渗液量更换敷料。期期压压疮疮临床表现临床表现：皮下组织坏死与侵犯，但尚未侵袭至筋膜皮下组织坏死与侵犯，但尚未侵袭至筋膜皮下组织坏死与侵犯，但尚未侵袭至筋膜皮下组织坏死与侵犯，但尚未侵袭至筋膜层，可能有潜行和窦道。层，可能有潜行和窦道。层，可能有潜行和窦道。层，可能有潜行和窦道。处理处理：此时须生理盐水清洁创面后，如创面有黄色腐肉此时须生理盐水清洁创面后，如创面有黄色腐肉此时须生理盐水清洁创面后，如创面有黄色腐肉此时须生理盐水清洁创面后，如创面有黄色腐肉或坏死组织，在外科清创后，创面涂水凝胶，外用泡沫敷或坏死组织，在外科清创后，创面涂水凝胶，外用泡沫敷或坏死组织，在外科清创后，创面涂水凝胶，外用泡沫敷或坏死组织，在外科清创后，创面涂水凝胶，外用泡沫敷料。如有一定深度中层敷料可以用藻酸盐敷料，外层继续料。如有一定深度中层敷料可以用藻酸盐敷料，外层继续料。如有一定深度中层敷料可以用藻酸盐敷料，外层继续料。如有一定深度中层敷料可以用藻酸盐敷料，外层继续用泡沫敷料，视渗液多少更换敷料。用泡沫敷料，视渗液多少更换敷料。用泡沫敷料，视渗液多少更换敷料。用泡沫敷料，视渗液多少更换敷料。期期压压疮疮临床表现临床表现：组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼。组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼。组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼。组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼。通常有潜行和窦道。通常有潜行和窦道。通常有潜行和窦道。通常有潜行和窦道。处理处理：此时应对病人做好局部伤口评估和整体身体状况此时应对病人做好局部伤口评估和整体身体状况此时应对病人做好局部伤口评估和整体身体状况此时应对病人做好局部伤口评估和整体身体状况评估。做好伤口感染的防控的基础上，根据创面处于红期评估。做好伤口感染的防控的基础上，根据创面处于红期评估。做好伤口感染的防控的基础上，根据创面处于红期评估。做好伤口感染的防控的基础上，根据创面处于红期或黄期，同三期压疮处理。或黄期，同三期压疮处理。或黄期，同三期压疮处理。或黄期，同三期压疮处理。不明确分期临床表现临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。只有腐痂或痂皮充分去皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。除，才能确定真正的深度和分期。处理处理：此期应综合考虑病人的全身情况，在病情允许情况此期应综合考虑病人的全身情况，在病情允许情况下，实施外科清创，辅以湿性辅料对症换药。下，实施外科清创，辅以湿性辅料对症换药。可疑深部组织损伤临床表现临床表现：皮下组织受到压力或剪切力的损害，局部皮下组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，可能有疼痛，硬块，有黏糊状的渗出，潮湿，发的水疱，可能有疼痛，硬块，有黏糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷。必须在完全清创后才能确定分期热或冰冷。必须在完全清创后才能确定分期.处理处理：密切观察患者创面变化，综合考虑病人整体情况密切观察患者创面变化，综合考虑病人整体情况。病病情情介介绍绍1818床，路国伟，男，床，路国伟，男，4040岁，因岁，因3030天前发现骶尾部约天前发现骶尾部约2 23cm3cm皮肤破损，局部发黑，后逐渐扩大至皮肤破损，局部发黑，后逐渐扩大至131315cm15cm皮肤破溃创面，局部发黑，边缘渗出，近皮肤破溃创面，局部发黑，边缘渗出，近3030天高温（最高达天高温（最高达39.939.9），于），于4 4月月3030日日1111：3030平车平车入院。入院。入院诊断：入院诊断：1.1.颈部外伤内固定术后颈部外伤内固定术后2.2.高位截瘫高位截瘫3.3.骶尾部禄疮感染骶尾部禄疮感染病情介绍病情介绍既往史：既往史：20172017年年3 3月月7 7日患者自高日患者自高5 5米处坠落，颈部米处坠落，颈部疼痛，活动受限，四肢感觉运动障碍，以疼痛，活动受限，四肢感觉运动障碍，以“颈椎颈椎骨折伴脱位，脊髓损伤骨折伴脱位，脊髓损伤”在朝阳急救中心，行在朝阳急救中心，行“颈前路颈颈前路颈5-65-6椎间盘切除减压，椎间融合器植入，椎间盘切除减压，椎间融合器植入，颈前钛板内固定术颈前钛板内固定术”术后切口愈合良好，双上肢术后切口愈合良好，双上肢感觉、运动稍有好转感觉、运动稍有好转自朝阳急救中心出院后行艾灸治疗。自朝阳急救中心出院后行艾灸治疗。治治疗疗情情况况入入院院体体查查：T:38.9P:90次次/分分R:20次次/分分BP86/46mmHg专专科科体体查查：骶骶尾尾部部约约16cm*15cm四四期期压压疮疮左左肩肩外外展展及及曲曲肘肘肌肌力力3级级，右右肩肩外外展展及及曲曲肘肘肌肌力力1级级，伸伸肘肘、伸伸腕腕、曲曲指指、小小指指外外展展肌肌力力0级级，双双下下肢肢各各肌肌群群肌肌力力0级级提提肛肛反反射射未未引引出出，肛肛门门括括约约肌肌松松弛弛，双双侧侧膝膝踝踝反反射射未未引引出出，血液检查结果血液检查结果：图片图片治治疗疗情情况况5 5月月1 1日日4:304:30给予骶尾部创面换药，双氧水、生理盐水消毒给予骶尾部创面换药，双氧水、生理盐水消毒清洗创面，碘伏消毒，生肌膏涂抹创面，无菌纱布覆盖，清洗创面，碘伏消毒，生肌膏涂抹创面，无菌纱布覆盖，患者高热给予酒精擦浴，赖氨匹林注射液患者高热给予酒精擦浴，赖氨匹林注射液0.9g0.9g静脉点滴，静脉点滴，地塞米松地塞米松10mg10mg入壶，抗生素抗感染治疗。入壶，抗生素抗感染治疗。10:0010:00再次给予再次给予清创换药，庆大霉素浸润无菌纱布脓腔填塞，开放引流，清创换药，庆大霉素浸润无菌纱布脓腔填塞，开放引流，补充电解质及营养支持补充电解质及营养支持5 5月月2 2日日11:3011:30清创换药，庆大霉素、生理盐水冲洗创面，清创换药，庆大霉素、生理盐水冲洗创面，利凡诺浸润纱布填塞脓腔，营养支持，补充电解质，抗感利凡诺浸润纱布填塞脓腔，营养支持，补充电解质，抗感染治疗染治疗5 5月月3 3日日14:2014:20清创换药，庆大霉素、生理盐水冲洗创面，清创换药，庆大霉素、生理盐水冲洗创面，利凡诺浸润纱布填塞脓腔，营养支持，补充电解质，抗感利凡诺浸润纱布填塞脓腔，营养支持，补充电解质，抗感染治疗染治疗 治治疗疗情情况况 5 5月月4 4日日14:2014:20清创换药，庆大霉素、生理盐水冲洗创面，清创换药，庆大霉素、生理盐水冲洗创面，利凡诺浸润纱布填塞脓腔，营养支持，补充电解质，抗感利凡诺浸润纱布填塞脓腔，营养支持，补充电解质，抗感染治疗，中医会诊：气血双亏，给予口服中药汤剂治疗染治疗，中医会诊：气血双亏，给予口服中药汤剂治疗5 5月月5 5日日14:2014:20清创换药，庆大霉素、生理盐水冲洗创面，清创换药，庆大霉素、生理盐水冲洗创面，利凡诺浸润纱布填塞脓腔，营养支持，补充电解质，抗感利凡诺浸润纱布填塞脓腔，营养支持，补充电解质，抗感染治疗，给予口服中药汤剂治疗染治疗，给予口服中药汤剂治疗5 5月月6 6日给予清创换药，于日给予清创换药，于9:009:00给予骶尾部禄疮行给予骶尾部禄疮行VSDVSD护创护创负压引流术，持续引流渗出液，保持创面清洁，预防感染，负压引流术，持续引流渗出液，保持创面清洁，预防感染，增加创面血供，改善微循环，促进肉芽生长，促进创面愈增加创面血供，改善微循环，促进肉芽生长，促进创面愈合合护理体查护理体查T:P:R:BP:伤伤口口敷敷料料：左左下下肢肢肌肌力力：右右下下肢肢肌肌力力：压压疮疮大大小小（长长*宽宽，单单位位：厘厘米米）：骶骶尾尾部部护护理理问问题题1 1、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损 2 2、疼痛、疼痛 3 3、关节僵硬、关节僵硬 4 4、自理缺陷、自理缺陷5 5、潜在并发症：尿路感染、潜在并发症：尿路感染 6 6、潜在、潜在并发症：肺部感染并发症：肺部感染 7 7、肌肉萎缩、肌肉萎缩 8 8、营养失调、营养失调护护理理措措施施一、一、皮肤完整性受损皮肤完整性受损与压疮破溃、破损有关与压疮破溃、破损有关1.1.加强巡视，每加强巡视，每2h2h翻身一次，翻身时切忌拖、拉、翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫翻身垫，以增大身体着力面积。垫翻身垫，以增大身体着力面积。2.2.保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。3.3.加强营养，保持破损皮肤清洁、干燥，避免受加强营养，保持破损皮肤清洁、干燥，避免受压。压。4.4.破损处予以破损处予以VSDVSD护创负压引流。护创负压引流。5.5.修剪指甲，避免搔抓皮肤。修剪指甲，避免搔抓皮肤。护护理理措措施施二二、疼疼痛痛与与手手术术创创伤伤、关关节节僵僵硬硬有有关关 截截瘫瘫无无知知觉觉患患者者除除外外 1 1.熟熟练练掌掌握握正正确确的的翻翻身身方方法法，动动作作轻轻柔柔。2 2.评评估估疼疼痛痛的的类类型型，程程度度和和部部位位，确确定定引引起起疼疼痛痛的的原原因因。3 3.采采取取舒舒适适卧卧位位,改改变变体体位位时时动动作作轻轻缓缓，减减轻轻疼疼痛痛感感。4 4.按按摩摩肢肢体体，理理疗疗。5 5.分分散散注注意意力力（听听音音乐乐，聊聊天天）6 6.遵遵医医嘱嘱使使用用止止痛痛药药。护理措施护理措施三、三、关节僵硬关节僵硬与颈髓损伤后瘫痪有关与颈髓损伤后瘫痪有关1.1.做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼，告知做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼，告知患者加强患肢功能锻炼的重要性，防止肌肉萎缩，患者加强患肢功能锻炼的重要性，防止肌肉萎缩，取得患者及家属的配合。取得患者及家属的配合。2.2.被动运动：家属被动给患者活动四肢关节。被动运动：家属被动给患者活动四肢关节。护护理理措措施施四、自理缺陷自理缺陷与偏瘫、肌肉萎缩、关节僵硬有关。与偏瘫、肌肉萎缩、关节僵硬有关。1.1.加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。2.2.协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理。协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理。4.4.给病人创造或提供良好的治疗和休息环境，缓解紧张情绪，给病人创造或提供良好的治疗和休息环境，缓解紧张情绪，增强病人的信心。增强病人的信心。护护理理措措施施五、五、潜在并发症：尿路感染潜在并发症：尿路感染与长期留置导尿，与长期留置导尿，卧床有关卧床有关1.1.给予会阴擦洗给予会阴擦洗BidBid2.2.引流袋不可高于会阴处，防止尿液逆流引流袋不可高于会阴处，防止尿液逆流3.3.按时更换引流袋按时更换引流袋4.4.鼓励患者多饮水鼓励患者多饮水护护理理措措施施六六.潜在并发症：肺部感染潜在并发症：肺部感染于长期卧床有关于长期卧床有关1.1.雾化吸入雾化吸入2.2.鼓励患者多做深呼吸鼓励患者多做深呼吸3.3.给予翻身拍背给予翻身拍背4.4.保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，做好保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，做好口腔护理口腔护理5.5.保持室内空气新鲜，注意通风，病区禁烟保持室内空气新鲜，注意通风，病区禁烟6.6.注意体温变化注意体温变化护护理理措措施施七七、肌肌肉肉萎萎缩缩与与偏偏瘫瘫，无无自自主主活活动动有有关关1 1.做做好好患患者者的的心心理理准准备备工工作作，2 2.指指导导家家属属每每日日予予以以按按摩摩肌肌肉肉3 3-4 4次次3 3.合合理理调调配配饮饮食食结结构构，补补充充高高蛋蛋白白、高高能能量量饮饮食食，提提供供神神经经细细胞胞和和骨骨骼骼肌肌细细胞胞重重建建所所需需的的物物质质护护理理措措施施八八、营营养养失失调调低低于于机机体体需需求求量量，与与消消耗耗、体体液液丢丢失失有有关关1 1.由由于于患患者者伤伤口口渗渗液液较较多多，吞吞咽咽功功能能减减弱弱，应应给给予予患患者者清清淡淡易易消消化化，高高蛋蛋白白高高热热量量的的食食物物。2 2.少少量量多多餐餐进进食食，食食物物种种类类多多样样化化。3 3.定定期期复复查查血血常常规规，了了解解病病情情，跟跟上上补补偿偿。讨论讨论压疮的分期与处压疮的分期与处理措施？理措施？皮肤干性坏死皮肤干性坏死切下的坏死皮肤及皮下组织切下的坏死皮肤及皮下组织第一次清创后的创面第一次清创后的创面多次清创换药后的创面筋膜层坏死多次清创换药后的创面筋膜层坏死较之前已有新生的肉芽组织较之前已有新生的肉芽组织骶尾部禄疮行骶尾部禄疮行VSDVSD护创负压引流术护创负压引流术骶尾部禄疮行骶尾部禄疮行VSDVSD护创负压引流术护创负压引流术感谢聆听！感谢聆听！此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！