内科住院病历模板.doc

XX市XX医院
内科住院病历
姓名：[姓名] 性别:[性别] 年龄：[年龄] 科室：[科室] 床号：[床号] 住院号：[住院号]

姓名: [ ] 科别:[ ] 住院号:[ ] 医保号:
性别：[ ] 工作单位：

年龄：[ 岁] 住址：

婚姻：[ ] 供史者：

出生地址： 入院日期： 年 月 日 时 分

民族： 病史采集日期： 年 月 日 时 分

主 诉：肝硬化10余年，伴腹胀、下肢浮肿2年余，再发加重1周
现病史：患者自诉：长期饮酒20余年，于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为“肝硬化”治疗好转，之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。2年前发病时伴下肢浮肿，仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水，经治疗好转出院。2年来上述症状反复发作，多次到我院住院治疗，且出现呕血及便血，诊断为“胃底静脉破裂出血”治疗好转。近1周来无明显诱因腹胀再发加重，小便明显减少，日约600ml，在外自服“利尿药（不详）”后无好转，为求进一步治疗,今日到我科就诊，急诊收住。病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。
既往史：无外伤、手术史。对“PG-NA"过敏，预防接种史不详。
个人史：出生于个旧，近期未到过疫期，嗜酒，日饮酒达半斤以上，无重大精神创伤史，余无特殊病史。
月经、婚姻、生育史：25岁结婚，生育1子1女，均健康。
家族史：否认家族遗性传病史。
体 格 检 查

查体：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg

一般状况 发育：正常 营养：不良 面容：急性痛苦病容 喘息貌: 无 其他：无

体位：平卧位 其他（无） 步态：步入病房

神志：清楚 配合检查：查体合作

皮肤粘膜 色泽：正常 皮疹：无

皮下出血：无

毛发分布：无

温度与湿度：正常 弹性：正常

水肿：无

肝掌：无 蜘蛛痣：无
其他：无

淋巴结 全身淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大
头部 头颅大小: 正常 无畸形

压痛: 无 包块: 无 凹陷: 无 其他: 无

眼 眼睑：无浮肿 结膜：无充血、出血 巩膜：无黄染 眼球：活动正常

角膜：透明 无混浊 无溃疡

瞳孔：等大等圆 左 2.5mm，右 2.5mm

对光反射：存在

辐射反射：正常

耳 耳廊：无畸形

外耳道分泌物：无 乳突压痛：无 听力粗试障碍：无

鼻 外形：正常 鼻窦压痛：无

口腔 口唇：无发绀 粘膜： 正常 腮腺导管开口： 正常

舌：正常 牙龈：无出血及溢脓

牙列齐： 正常

扁桃体：无肿大 咽：无充血 声音：正常

颈部 抵抗感：无 颈动脉：正常 颈静脉：无怒张

气管：居中 肝颈静脉回流征：阴性

甲状腺：不肿大

胸部 胸廊：正常，

乳房：呈男性化发育、对称、两侧乳房未触及包块

肺 视诊 运动呼吸：两侧呼吸运动度相等，无减弱，节律：规整 肋间隙：无增宽

触诊 语颤：正常 呼吸活动度：正常 胸膜摩擦感：无

皮下捻发感：无

叩诊：两肺呈清音

肺下界：分别于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线第6、8、10肋间

移动度：右 7.0 cm，左 7.0 cm

听诊： 呼吸：正常 呼吸音：两肺呼吸音清

啰音：未闻及干湿罗音 语音传导：正常

心 视诊 心前区 ：无隆起 心尖搏动位置：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，无弥散性搏动

触诊： 心动搏动：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm 震颤：无

叩诊： 心浊音界正常

听诊： 心率：87次/分，心律：整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音

额外心音：无 心包摩擦音：无

周围血管：无毛细血管征，无股动脉枪击音。

腹部 视诊 外形：平坦 腹式呼吸：存在 腹壁静脉曲张：无

手术创痕：无 脐：正常 疝：无

触诊：软 上腹剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张 液波震颤：无 振水声：无

腹部包块：未扪及

肝脏： 右肋下未触及肿大

胆囊： 右肋下未触及肿大，无压痛，Murphy征（-）

脾脏： 左肋下未触及肿大

肾脏： 未扪及，肾区无叩痛

叩诊： 肝浊音界：肝上界位于锁骨中线第六肋间

听诊 肠鸣音：8次/分 血管杂音：无
生殖器 未查
肛门直肠 未查
脊柱四肢 脊柱：无畸形 棘突压痛：无 活动度：正常
四肢：双上肢肌力肌张力正常，无静脉曲张。
神经系统：腹壁反射，趾反射正常。宏二、三头肌腱反射正常，桡骨膜反射正常，膝腱反射及跟腱反射均正常。病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。
实验室及器械检查：缺
专科检查：
查体：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg,慢性病容，精神稍差，神志清楚，消瘦，步入病房，对答切题，查体合作。头颅无畸形，眼睑无浮肿,巩膜黄染，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率：87次/分，节律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，未见腹壁静脉软曲张，中上腹微压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝区叩击痛阴性。移动性浊音（+）,肠鸣音6次/分,肛门与直肠及生殖器未查。双下肢无浮肿，无静脉曲张。
初步诊断：肝硬化并肝功能失代偿期
诊疗计划：1、保肝、利尿、活血化瘀、防治感染及对症支持治疗；
2、完善相关检查，以助进一步诊治；
3、请示上级医师指导进一步治疗。

主治医师：
年 月 日 时 分

3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。
B比率分析法和比较分析法不能测算出各因素的影响程度。√
C采用约当产量比例法，分配原材料费用与分配加工费用所用的完工率都是一致的。Ｘ
C采用直接分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相互提供产品或劳务的情况。错
C产品的实际生产成本包括废品损失和停工损失。√
C成本报表是对外报告的会计报表。×
C成本分析的首要程序是发现问题、分析原因。×
C成本会计的对象是指成本核算。×
C成本计算的辅助方法一般应与基本方法结合使用而不单独使用。√
C成本计算方法中的最基本的方法是分步法。X
D当车间生产多种产品时，“废品损失”、“停工损失”的借方余额，月末均直接记入该产品的产品成本
中。×
D定额法是为了简化成本计算而采用的一种成本计算方法。×
F“废品损失”账户月末没有余额。√
F废品损失是指在生产过程中发现和入库后发现的不可修复废品的生产成本和可修复废品的修复费用。Ｘ
F分步法的一个重要特点是各步骤之间要进行成本结转。(√)
G各月末在产品数量变化不大的产品，可不计算月末在产品成本。错
G工资费用就是成本项目。(×)
G归集在基本生产车间的制造费用最后均应分配计入产品成本中。对
J计算计时工资费用，应以考勤记录中的工作时间记录为依据。(√)
J简化的分批法就是不计算在产品成本的分批法。(×)
J简化分批法是不分批计算在产品成本的方法。对
J加班加点工资既可能是直接计人费用，又可能是间接计人费用。√
J接生产工艺过程的特点，工业企业的生产可分为大量生产、成批生产和单件生产三种，X
K可修复废品是指技术上可以修复使用的废品。错
K可修复废品是指经过修理可以使用，而不管修复费用在经济上是否合算的废品。Ｘ
P品种法只适用于大量大批的单步骤生产的企业。×
Q企业的制造费用一定要通过“制造费用”科目核算。Ｘ
Q企业职工的医药费、医务部门、职工浴室等部门职工的工资，均应通过“应付工资”科目核算。Ｘ
S生产车间耗用的材料，全部计入“直接材料”成本项目。Ｘ
S适应生产特点和管理要求，采用适当的成本计算方法，是成本核算的基础工作。(×)
W完工产品费用等于月初在产品费用加本月生产费用减月末在产品费用。对
Y“预提费用”可能出现借方余额，其性质属于资产，实际上是待摊费用。对
Y引起资产和负债同时减少的支出是费用性支出。X
Y以应付票据去偿付购买材料的费用，是成本性支出。X
Y原材料分工序一次投入与原材料在每道工序陆续投入，其完工率的计算方法是完全一致的。Ｘ
Y运用连环替代法进行分析，即使随意改变各构成因素的替换顺序，各因素的影响结果加总后仍等于指标的总差异，因此更换各因索替换顺序，不会影响分析的结果。(×)
Z在产品品种规格繁多的情况下，应该采用分类法计算产品成本。对
Z直接生产费用就是直接计人费用。X
Z逐步结转分步法也称为计列半成品分步法。√

A按年度计划分配率分配制造费用，“制造费用”账户月末(可能有月末余额/可能有借方余额/可能有贷方余额/可能无月末余额)。
A按年度计划分配率分配制造费用的方法适用于(季节性生产企业)