刑事自诉状(法院版).docx

刑事自诉状
（自诉案件用）

自诉人：（须写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等）。

被告人：（须写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等。对被告人的出生年月日不详的，可写其年龄）。

案由和诉讼请求
（应当写明控告的罪名和具体诉讼请求）

事实与理由
……

证人姓名和住址，其他证据名称、来源
……
此致
××××人民法院

附：本诉状副本 份（自诉状副本份数应当按被告人的人数提交）

自诉人：（亲笔签字或盖章）
年 月 日