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2014版国际压疮指南解读版国际压疮指南解读Prevention and Treatment of Pressure Ulcers:Quick Reference GuidePage 1三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则第三章第三章 患者安全患者安全3.8.1.1有压疮风险评估与报有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗告制度，有压疮诊疗及护理规范。及护理规范。【C】1、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2、有压疮诊疗与护理规范。、有压疮诊疗与护理规范。3、高危患者入院时压疮风险评估率、高危患者入院时压疮风险评估率90%。【B】符合符合c，并，并1、职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改、职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。进措施。2、对发生压疮案例有分析及改进措施。、对发生压疮案例有分析及改进措施。【A】符合符合B，并，并1、持续改进有成效。、持续改进有成效。2、高危患者有入院时压疮的风险评估率、高危患者有入院时压疮的风险评估率100%。Page 2三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则第三章第三章 患者安全患者安全3.8.2.1落实预防压疮的护理落实预防压疮的护理措施措施【C】1、有预防压疮护理规范及措施。、有预防压疮护理规范及措施。2、护理人员掌握操作规范。、护理人员掌握操作规范。【B】符合符合c，并职能部门有督促、检查、总，并职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。结、反馈，有改进措施。【A】符合符合B，并落实预防压疮措施，无非预，并落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。期压疮事件发生。Page 3 三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价7-2-4手术并发症与患者安全指标手术并发症与患者安全指标1、住院患者压疮发生率及严重程度：、住院患者压疮发生率及严重程度：（1）患者入院前已有压疮（季度），包括一级、二级、三级、四级，自家）患者入院前已有压疮（季度），包括一级、二级、三级、四级，自家庭入住时、自养老院入住时、自其它医院入住时、自其它来源入住时有庭入住时、自养老院入住时、自其它医院入住时、自其它来源入住时有压疮的病人；压疮的病人；（2）住院期间发生压疮（季度）：包括一级、二级、三级、四级例数；）住院期间发生压疮（季度）：包括一级、二级、三级、四级例数；（3）住院期间压疮发生率（季度），包括发生在骶尾椎骨、坐骨、股骨粗）住院期间压疮发生率（季度），包括发生在骶尾椎骨、坐骨、股骨粗隆、跟骨、足踝、肩胛骨、枕骨处压疮发生率以及同一次住院期间多处隆、跟骨、足踝、肩胛骨、枕骨处压疮发生率以及同一次住院期间多处压疮发生率。压疮发生率。Page 4压疮指南压疮指南Page 52014版国际压疮指南版国际压疮指南-2014.8.29 EPUAP1.从新指南的编撰角度看：从新指南的编撰角度看：本指南由全球三大顶级权威机构本指南由全球三大顶级权威机构EPUAP（欧洲压疮专业委员（欧洲压疮专业委员会），会），NPUAP（美国压疮专业委员会），（美国压疮专业委员会），Pan-Pacific PIA（泛太平洋地区压疮专业委员会）（泛太平洋地区压疮专业委员会）联合统一编写和发布，联合统一编写和发布，日本压疮协会参与协助编写。这意味着原日本压疮协会参与协助编写。这意味着原2009版欧美压版欧美压疮指南和疮指南和2012版泛太平洋压疮指南的所有分歧得到版泛太平洋压疮指南的所有分歧得到了统一并达到了新的高度和学术先进性，成为欧、美、澳、了统一并达到了新的高度和学术先进性，成为欧、美、澳、亚（部分）大洲共同承认的唯一指南。同时老版的这两份指亚（部分）大洲共同承认的唯一指南。同时老版的这两份指南都不再被推荐指导临床。南都不再被推荐指导临床。全书共有全书共有575项推荐，其中项推荐，其中A类类6项（极高等级），项（极高等级），B类类71项项（高等级），（高等级），c类类498项（一般等级）。其中项（一般等级）。其中A类及类及B类等级类等级推荐一共仅推荐一共仅77项，属于高等级以上证据。项，属于高等级以上证据。Page 62014版国际压疮指南版国际压疮指南的意义2 从新指南的内容角度看：从新指南的内容角度看：根据近年的全球新研究成果，收纳了根据近年的全球新研究成果，收纳了压疮盛行率与发生压疮盛行率与发生率、预防性皮肤护理、预防性使用敷料、微环境管理、率、预防性皮肤护理、预防性使用敷料、微环境管理、处理生物膜、预防和治疗足跟部压疮、医疗器械相关压处理生物膜、预防和治疗足跟部压疮、医疗器械相关压疮疮7个方面的新内容，其中个方面的新内容，其中6项内容与压疮预防相关。可项内容与压疮预防相关。可以看出，近年的全球热点大都集中在压疮预防方面，进以看出，近年的全球热点大都集中在压疮预防方面，进一步印证了一步印证了“预防是最好的治疗预防是最好的治疗”的全球共识，并预示的全球共识，并预示着未来着未来5年的全球研究方向将进一步朝向压疮预防领域年的全球研究方向将进一步朝向压疮预防领域。Page 72014版国际压疮指南版国际压疮指南的意义2.从新指南的内容角度看：从新指南的内容角度看：除了前半部做出的医疗机构内所有科系都普遍适用及需除了前半部做出的医疗机构内所有科系都普遍适用及需执行的推荐项目外，本指南还就特殊高危人群做出了各执行的推荐项目外，本指南还就特殊高危人群做出了各自分别的附加建议单独成章。这些人群是，肥胖症、危自分别的附加建议单独成章。这些人群是，肥胖症、危重症、老年人、小儿、手术室病人、脊髓损伤患者、姑重症、老年人、小儿、手术室病人、脊髓损伤患者、姑息治疗患者。可以看出息治疗患者。可以看出ICU、OR、肿瘤、儿科、骨科、肿瘤、儿科、骨科等等将是未来被更加重点关注的科室。将是未来被更加重点关注的科室。新指南新增了新指南新增了“指南的临床应用及教育指导指南的临床应用及教育指导”章节，更章节，更有助于新指南的推广、培训和使用。有助于新指南的推广、培训和使用。Page 8压疮定义的更新压疮定义的更新 定义：压疮是指皮肤和皮下组织的定义：压疮是指皮肤和皮下组织的局限性损伤局限性损伤，通常在，通常在骨突出部骨突出部位位，一般由，一般由压力压力或压力联合或压力联合剪切力剪切力引起。有很多相关因素与压引起。有很多相关因素与压疮的发生和发展有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待疮的发生和发展有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于阐明。于阐明。Page 9压疮的分期压疮的分期主要是根据局部解剖组织缺失量分为主要是根据局部解剖组织缺失量分为-期期1.期压疮期压疮2.期压疮期压疮3.期压疮期压疮4.期压疮期压疮2007年，年，NPUAP增加了两种特殊情况增加了两种特殊情况 1.组织损伤的可疑深度组织损伤的可疑深度2.不可分期阶段不可分期阶段Page 10压疮的分期压疮的分期I 类类/期期：指压不变白红斑指压不变白红斑 是指皮肤完整的局限性指压不是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突变白红色区域，常位于骨性突起之上。黑色素沉积区域可能起之上。黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。周围皮肤不同。与临近组织相比，这一区域可与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。肤色较深的人可能难或发热。肤色较深的人可能难以看出以看出I I 类类/期迹象。期迹象。I I 类类/期期可表明某些人有可表明某些人有“风险风险”（预（预示有发病的风险）。示有发病的风险）。Page 11压疮的分期压疮的分期II 类类/期期：部分皮层皮损部分皮层皮损 部分皮层皮损表现为浅表的开放型部分皮层皮损表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完好的或开放可表现为完好的或开放/破损的血清破损的血清样水疱。外观呈肿亮或干燥的浅表样水疱。外观呈肿亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤溃疡，无腐肉及瘀伤*。不应使用。不应使用II 类类/期来描述皮肤撕裂，医用胶布所期来描述皮肤撕裂，医用胶布所致损伤，会阴部皮炎，浸渍糜烂或致损伤，会阴部皮炎，浸渍糜烂或表皮脱落。表皮脱落。*瘀伤表明疑似有深部组织损伤瘀伤表明疑似有深部组织损伤。Page 12压疮的分期压疮的分期 III 类类/期：期：全层皮损全层皮损 全层皮损。可见皮下脂肪，但骨、肌腱、全层皮损。可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉存在，但并未肌肉并未外露。可有腐肉存在，但并未掩盖组织损失的深度。可出现底蚀和槽掩盖组织损失的深度。可出现底蚀和槽蚀。蚀。III 类类/期压疮的深度依解剖学位置而期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生三期压疮可有皮下组织，这些部位发生三期压疮可呈浅表状。相反，脂肪过多的区域可以呈浅表状。相反，脂肪过多的区域可以发展成非常深的发展成非常深的III 类类/期压疮。骨骼和肌期压疮。骨骼和肌腱不可见或无法直接触及。腱不可见或无法直接触及。Page 13压疮的分期压疮的分期IV 类类/期期：全层组织损伤全层组织损伤 全层组织损伤，并带有骨骼、肌腱或肌全层组织损伤，并带有骨骼、肌腱或肌肉的裸露。在创基某些区域可有腐肉和肉的裸露。在创基某些区域可有腐肉和痂疮。通常会有底蚀和槽蚀。痂疮。通常会有底蚀和槽蚀。IV IV 类类/期期压疮的深度依解剖学位置而变化。压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生的压疮可为浅表型。这些部位发生的压疮可为浅表型。IV IV 类类/期压疮可扩展至肌肉和期压疮可扩展至肌肉和/或支撑结构或支撑结构（如，筋膜、肌腱或关节囊），有可能（如，筋膜、肌腱或关节囊），有可能引发骨髓炎。裸露的骨骼引发骨髓炎。裸露的骨骼/肌腱可见或可肌腱可见或可直接触及。直接触及。Page 14不可分期的压疮：不可分期的压疮：深度不明深度不明 全层组织损伤，创基内溃疡基底部全层组织损伤，创基内溃疡基底部覆盖有腐覆盖有腐 肉（呈黄色、浅棕色、灰肉（呈黄色、浅棕色、灰色、绿色或者是棕色腐肉）和色、绿色或者是棕色腐肉）和/或焦或焦痂（呈浅棕色、棕色或黑色）。除痂（呈浅棕色、棕色或黑色）。除非去除足够多的腐肉和非去除足够多的腐肉和/或结痂来暴或结痂来暴露伤口基底部，否则无法判断实际露伤口基底部，否则无法判断实际深度，也无法分类深度，也无法分类/分期。足跟处的分期。足跟处的稳定型焦痂（干燥、固着、完整而稳定型焦痂（干燥、固着、完整而无红斑）可起到无红斑）可起到“身体天然（生物身体天然（生物学）屏障学）屏障”的作用，不应予以去除。的作用，不应予以去除。压疮的分期压疮的分期Page 15可疑深部组织损伤：可疑深部组织损伤：深度不明深度不明 是指深度不明的紫色或栗色局部褪是指深度不明的紫色或栗色局部褪色的完整皮肤或充血的水泡，是由色的完整皮肤或充血的水泡，是由皮下组织受压力和皮下组织受压力和/或剪力所致损伤或剪力所致损伤而造成。某区域发生压疮之前，可而造成。某区域发生压疮之前，可表现为与周围组织相比有痛感、硬表现为与周围组织相比有痛感、硬实、潮湿、有渗出、发热或发凉。实、潮湿、有渗出、发热或发凉。在深肤色的患者身上，很难辨识出在深肤色的患者身上，很难辨识出深层组织损伤。进一步发展可能会深层组织损伤。进一步发展可能会在深色创面上出现扁薄的水泡。该在深色创面上出现扁薄的水泡。该创面可进一步演变，可覆有一薄层创面可进一步演变，可覆有一薄层焦痂。随进一步演变，即便使用最焦痂。随进一步演变，即便使用最佳的治疗方法，其它组织层也会迅佳的治疗方法，其它组织层也会迅速裸露。速裸露。压疮的分期压疮的分期Page 16证据强度（SOE）A 推荐意见得到了来自正确设计并执行的人类压疮（或有压疮风险者）对照试验的直接科学证据的支持，给出了一致支持推荐意见的统计学结果（需级别1的研究）。B 推荐意见得到了来自正确设计并执行的人类压疮（或有压疮风险者）的临床序列研究的直接科学证据的支持，给出了一致支持推荐意见的统计学结果（需级别2，3，4，5的研究）。C 推荐意见得到了间接证据（如健康人群研究，其他慢性疾病患者的研究，动物模型）和/或专家意见的支持。推荐意见强度推荐意见强度（SOR）强正向推荐：明确要做 弱正向推荐：很可能要做 非特定性推荐 弱负向推荐：很可能不做 强负向推荐：明确不要做 证据强度证据强度（SOE）和推荐意见强度）和推荐意见强度（SOR）Page 17压疮的预防压疮的预防 结构化风险评估的总体推荐意见结构化风险评估的总体推荐意见 1.尽快进行结构化风险评估（不超过入院后尽快进行结构化风险评估（不超过入院后8小时），以鉴别有压疮小时），以鉴别有压疮风险患者。（风险患者。（SOE=C；SOR=）。）。2.根据患者的敏感度需要尽可能多次地进行风险评估。（根据患者的敏感度需要尽可能多次地进行风险评估。（SOE=C；SOR=）3.若患者情况有显著变化，则进行再次评估。（若患者情况有显著变化，则进行再次评估。（SOE=C；SOR=）由于压疮的形成对患者个人和卫生服务资源都造成了负担和影响，所以可以接受的做法应该是对患者个人进行风险评估，目的是找出存在潜在风险的患者，从而制定并执行个体化预防措施。4.每次风险评估时，都要进行全面的皮肤检查，以评价完好的皮肤是每次风险评估时，都要进行全面的皮肤检查，以评价完好的皮肤是否有任何变化。（否有任何变化。（SOE=C；SOR=）5.记录下所有的风险评估工作。（记录下所有的风险评估工作。（SOE=C；SOR=）6.经确认有发生压疮风险的患者，应对其制定并执行以风险为基准的经确认有发生压疮风险的患者，应对其制定并执行以风险为基准的预防计划。（证据级别预防计划。（证据级别=C；SOR=）。）。Page 18压疮的预防压疮的预防 风险评估工具风险评估工具 1.当使用风险评估工具时，认识到有其他的风险因素，并使用临床当使用风险评估工具时，认识到有其他的风险因素，并使用临床判断（判断（SOE=C；SOR=）警告：评估患者的压疮风险时，不可仅依赖风险评估工具的结果。2.使用风险评估工具时，选择的工具应该适用于该人群，是有效而使用风险评估工具时，选择的工具应该适用于该人群，是有效而可靠的。（可靠的。（SOE=C；SOR=）。）。Page 19压疮的预防压疮的预防 进行皮肤及组织评估进行皮肤及组织评估 1.对于存在压疮风险的患者，进行全面的皮肤评估：对于存在压疮风险的患者，进行全面的皮肤评估：入院后入院后8小时内尽快评估（或在社区诊所首诊时评估）小时内尽快评估（或在社区诊所首诊时评估）作为每次风险评估的组成部分，根据临床条件和患者风险程度，持作为每次风险评估的组成部分，根据临床条件和患者风险程度，持续进行评估续进行评估患者出院前评估（患者出院前评估（SOE=C；SOR=）2.经确认有压疮风险的患者，检查其皮肤有无红斑。（经确认有压疮风险的患者，检查其皮肤有无红斑。（SOE=C；SOR=）3.每次皮肤评估时要纳入如下要素：每次皮肤评估时要纳入如下要素：皮温皮温 水肿水肿 受检组织相对于周围组织的组织一致性的改变（受检组织相对于周围组织的组织一致性的改变（SOE=B；SOR=）4.对医疗器械之下和周围的皮肤进行检查至少每天二次，查看周围对医疗器械之下和周围的皮肤进行检查至少每天二次，查看周围组织有无压力相关的损伤组织有无压力相关的损伤Page 20压疮的预防压疮的预防 预防性皮肤护理预防性皮肤护理 1.摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压。（摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压。（SOE=C；SOR=）。）。2.保持皮肤清洁干燥。（保持皮肤清洁干燥。（SOE=C；SOR=）。）。3.不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤。（不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤。（SOE=C；SOR=）。）。4.制定并执行个体化大小便管理计划。（制定并执行个体化大小便管理计划。（SOE=C；SOR=）。）。5.使用护肤品，防止皮肤接触到较大的湿度，从而降低压疮损伤风使用护肤品，防止皮肤接触到较大的湿度，从而降低压疮损伤风险。（险。（SOE=C；SOR=）。）。6.考虑使用某种皮肤潮湿剂保持干燥皮肤湿润，以降低皮损风险。考虑使用某种皮肤潮湿剂保持干燥皮肤湿润，以降低皮损风险。（SOE=C；SOR=）。）。Page 21压疮的预防压疮的预防 新兴的压疮预防疗法新兴的压疮预防疗法 微环境微环境控制控制 1.选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求，如控制温湿度选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求，如控制温湿度的能力。（的能力。（SOE=C；SOR=）。）。2.不要将热装置（如热水瓶，热垫，电褥子）直接放在皮肤表不要将热装置（如热水瓶，热垫，电褥子）直接放在皮肤表面上或压疮上。（面上或压疮上。（SOE=C；SOR=）。）。Page 22压疮的预防压疮的预防 新兴的压疮预防疗法新兴的压疮预防疗法 预防性敷料预防性敷料 1.考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处使用聚氨酯考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮。（泡沫敷料预防压疮。（SOE=B；SOR=）2.选择预防性敷料时要考虑：选择预防性敷料时要考虑：敷料控制微环境的能力；敷料控制微环境的能力；贴敷及去除的容易程度；贴敷及去除的容易程度；可定期打开评估检查皮肤的特性；可定期打开评估检查皮肤的特性；敷料形态符合贴敷的解剖部位；敷料形态符合贴敷的解剖部位；合适的敷料尺寸。（合适的敷料尺寸。（SOE=C；SOR=）Page 23压疮的预防压疮的预防 新兴的压疮预防疗法新兴的压疮预防疗法 预防性敷料预防性敷料 3.使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施。使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施。（SOE=C；SOR）4.每次更换敷料时或至少每天一次，评估皮肤有无压疮形成迹每次更换敷料时或至少每天一次，评估皮肤有无压疮形成迹象，并证实目前的预防性敷料应用策略是合适的。（象，并证实目前的预防性敷料应用策略是合适的。（SOE=C；SOR=）。）。5.若预防性敷料破损，错位，松动或过湿，则予以更换。若预防性敷料破损，错位，松动或过湿，则予以更换。（SOE=C；SOR=）使用预防性敷料时，仍需要对皮肤进行定期的全面评估，因此敷料的设计要有利于定期皮肤评估。Page 24压疮预防和治疗措施压疮预防和治疗措施营养与压疮的预防和治疗营养与压疮的预防和治疗 营养筛查营养筛查 1.对每个有压疮风险的患者或有压疮的患者进行营养状态的对每个有压疮风险的患者或有压疮的患者进行营养状态的筛查：筛查：收入医疗机构时；收入医疗机构时；当临床状态发生重大改变时；和当临床状态发生重大改变时；和/或或 当压疮未见愈合时。（当压疮未见愈合时。（SOE=C；SOR=）。）。2.使用有效而可靠的筛查工具，来判断营养风险。使用有效而可靠的筛查工具，来判断营养风险。SOE=C；SOR=）3.经筛查有营养风险者及存在压疮者，将其转诊给职业营养经筛查有营养风险者及存在压疮者，将其转诊给职业营养师或跨学科营养团队，进行全面营养评估。师或跨学科营养团队，进行全面营养评估。Page 25压疮预防和治疗措施压疮预防和治疗措施营养与压疮的预防和治疗营养与压疮的预防和治疗 营养评估营养评估 1.评估每位患者的体重状态，以判断体重变化过程，并判断评估每位患者的体重状态，以判断体重变化过程，并判断有无显著体重降低（有无显著体重降低（30天内天内5%，或，或180天内天内10%）。）。（SOE=C；SOR=）2.评估患者独立进食的能力。（评估患者独立进食的能力。（SOE=C；SOR=）。）。3.评估总营养摄取是否充足（即：食物，液体，口服补充营评估总营养摄取是否充足（即：食物，液体，口服补充营养，肠内养，肠内/肠外营养）。（肠外营养）。（SOE=C；SOR=）。）。Page 26压疮预防和治疗措施压疮预防和治疗措施营养与压疮的预防和治疗营养与压疮的预防和治疗 护理计划护理计划 1.对有压疮或存在压疮风险的患者制定个体化营养监护计划。对有压疮或存在压疮风险的患者制定个体化营养监护计划。（SOE=C；SOR=）。）。2.对于表现出营养风险的患者及有压疮风险的患者，或已有对于表现出营养风险的患者及有压疮风险的患者，或已有压疮的患者，遵照执行营养及水化方面的相关循证指南。压疮的患者，遵照执行营养及水化方面的相关循证指南。（SOE=C；SOR=）。）。Page 27压疮预防和治疗措施压疮预防和治疗措施体位变换及早期活动体位变换及早期活动 1.除非有禁忌症，否则对所有有压疮风险或有压疮的患者进除非有禁忌症，否则对所有有压疮风险或有压疮的患者进行体位变换。（行体位变换。（SOE=A；SOR=）。）。2.当决定是否将体位变换作为预防策略加以执行时，考虑到当决定是否将体位变换作为预防策略加以执行时，考虑到患者情况和正在使用中的压力再分散支撑面。（患者情况和正在使用中的压力再分散支撑面。（SOE=C；SOR=）体位变换频率 体位变换技术 在床上重新摆放患者体位 Page 28压疮预防和治疗措施压疮预防和治疗措施对压疮患者的其他推荐意见对压疮患者的其他推荐意见 1.不要使压疮直接受压。（不要使压疮直接受压。（SOE=C；SOR=）2.无论正在使用的支撑面如何，不断翻身、进行体位变换。无论正在使用的支撑面如何，不断翻身、进行体位变换。根据支撑面的特征和患者的效果决定翻身频率。（根据支撑面的特征和患者的效果决定翻身频率。（SOE=C；SOR=）。）。3.患者每次翻身或体位变换时检查皮肤有无其他损伤。勿将患者每次翻身或体位变换时检查皮肤有无其他损伤。勿将有损伤的体表位置或因前次受压仍然发红的体表位置成为着有损伤的体表位置或因前次受压仍然发红的体表位置成为着力点，特别是发红尚未指压变白的区域（即：力点，特别是发红尚未指压变白的区域（即：I类类/期压疮）。期压疮）。（SOE=C；SOR=）Page 29压疮预防和治疗措施压疮预防和治疗措施体位装置体位装置 1.勿使用圆形或环形器械。（勿使用圆形或环形器械。（SOE=C；SOR=）2.不应使用下列不应使用下列“器械器械”来抬高足跟：来抬高足跟：合成羊皮垫；合成羊皮垫；纸板，圆形或环形器械；纸板，圆形或环形器械；静脉输液袋；静脉输液袋；充水手套。（充水手套。（SOE=C；SOR=）3.天然羊皮垫可能有助于预防压疮。（天然羊皮垫可能有助于预防压疮。（SOE=B；SOR=）Page 30压疮预防和治疗措施压疮预防和治疗措施通过体位变换来预防足跟部压疮通过体位变换来预防足跟部压疮1.确保足跟不和床面接触。（确保足跟不和床面接触。（SOE=C；SOR=）1.1.使用足跟托起装置来抬高足跟，完全解除足跟部压力，操作中要沿小使用足跟托起装置来抬高足跟，完全解除足跟部压力，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。（腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。（SOE=B；SOR=）2.膝关节应呈轻度（膝关节应呈轻度（5至至10）屈曲。（）屈曲。（SOE=C；SOR=）3.避免压力过大，特别是在跟腱下面的部位。（避免压力过大，特别是在跟腱下面的部位。（SOE=C；SOR=）3.1.使用泡沫垫沿小腿全长将足跟抬起。（使用泡沫垫沿小腿全长将足跟抬起。（SOE=B；SOR=）4.根据厂商的说明书使用托起装置。（根据厂商的说明书使用托起装置。（SOE=C；SOR=）5.定期去除足跟托起装置，来评估皮肤的完整性。（定期去除足跟托起装置，来评估皮肤的完整性。（SOE=C；SOR=）Page 31压疮预防和治疗措施压疮预防和治疗措施用于压疮预防的床垫和床面支撑面用于压疮预防的床垫和床面支撑面 1.对于所有经评估存在压疮形成风险的患者，均使用对于所有经评估存在压疮形成风险的患者，均使用高规格记忆性泡沫高规格记忆性泡沫床床垫而不是非高规格记忆性泡沫床垫。（垫而不是非高规格记忆性泡沫床垫。（SOE=A；SOR=）1.1.对压疮预防机构使用的用来预防压疮的泡沫床垫的性质加以审核，以对压疮预防机构使用的用来预防压疮的泡沫床垫的性质加以审核，以确保这些床垫是高规格的。（确保这些床垫是高规格的。（SOE=C；SOR=）1.2.对于有压疮形成风险的患者，考虑使用其他记忆性支撑面。对于有压疮形成风险的患者，考虑使用其他记忆性支撑面。（SOE=C；SOR=）2.对于压疮形成风险更高的患者，若频繁人工体位变换无法实现，则使用对于压疮形成风险更高的患者，若频繁人工体位变换无法实现，则使用有效的支撑面（罩或床垫）。（有效的支撑面（罩或床垫）。（SOE=B；SOR=）。）。2.1.勿使用小气室交替压力气垫或床罩。（勿使用小气室交替压力气垫或床罩。（SOE=B；SOR=）带有小气室（直径带有小气室（直径10cm）的交替压力气垫不足以冲入足够大的压力，）的交替压力气垫不足以冲入足够大的压力，因气室漏气所以无法确保压力能够被解除。因气室漏气所以无法确保压力能够被解除。Page 32压疮预防和治疗措施压疮预防和治疗措施用于存在压疮患者的床垫和支撑床面用于存在压疮患者的床垫和支撑床面1.若有可能，摆放患者体位时，勿使现有压疮若有可能，摆放患者体位时，勿使现有压疮成为着力点（成为着力点（SOE=C；SOR=）。）。2.若患者存在下列情况，考虑使用一种更有效若患者存在下列情况，考虑使用一种更有效的支撑面使压力更有效地再分布，减小剪切的支撑面使压力更有效地再分布，减小剪切力，并控制微环境：力，并控制微环境：摆放体位时着力点无法避开现有压疮；摆放体位时着力点无法避开现有压疮；在在2个以上的翻身部位存在压疮（如骶部和股个以上的翻身部位存在压疮（如骶部和股骨转子）限制了可以选择的翻身体位；骨转子）限制了可以选择的翻身体位；尽管进行了合适的综合治疗，压疮不愈合或加尽管进行了合适的综合治疗，压疮不愈合或加重重 再发压疮风险高；和再发压疮风险高；和/或或 现有支撑面现有支撑面“触底触底”。（。（SOE=C；SOR=）若压疮加重或不愈合，医师应考虑用一种在压力、剪切力和微环境方面对患者来说都更为匹配的支撑面来代替现有支撑面。除更换支撑面之外可有其他策略可以考虑。按照患者需要对如下措施予以加强：提高体位变换的频率，采用预防性措施，进行局部伤口护理。Page 33压疮预防和治疗措施压疮预防和治疗措施用于存在压疮患者的床垫和支撑床面用于存在压疮患者的床垫和支撑床面3.更换现有床垫之前：更换现有床垫之前：对既往和当前的预防与治疗规划做出评估；且设定与患者目标、价值观、对既往和当前的预防与治疗规划做出评估；且设定与患者目标、价值观、生活模式相符的治疗目标。（生活模式相符的治疗目标。（SOE=C；推荐意见效；推荐意见效=）4.对于对于I、II类类/期压疮的患者，考虑使用高规格记忆性泡沫床垫或非动力性期压疮的患者，考虑使用高规格记忆性泡沫床垫或非动力性压力再分布支撑面。（压力再分布支撑面。（SOE=C；SOR=）5.为为III、IV类类/期和无法分期的压疮患者，选择可提供强化式压力再分布、期和无法分期的压疮患者，选择可提供强化式压力再分布、降低剪切力、控制微环境的支撑面。（降低剪切力、控制微环境的支撑面。（SOE=B；SOR=）6.对于可疑深部组织损伤的患者，若通过体位变换无法缓解局部压疮，则对于可疑深部组织损伤的患者，若通过体位变换无法缓解局部压疮，则选择一种可提供强化式压力再分布，降低剪切力，控制微环境的支撑面。选择一种可提供强化式压力再分布，降低剪切力，控制微环境的支撑面。（SOE=B；SOR=）Page 34压疮预防和治疗措施压疮预防和治疗措施预防医疗器械相关压疮的推荐意见预防医疗器械相关压疮的推荐意见 1.只要临床治疗允许，就去掉可能引起压疮的医疗器械。（只要临床治疗允许，就去掉可能引起压疮的医疗器械。（SOE=C；SOR=）2.保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥。（保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥。（SOE=C；SOR=）医疗器械下面的水分所造成的环境会使皮肤完整性发生改变，包括出现刺激性皮炎和溃疡。3.为患者调整体位，和为患者调整体位，和/或重新放置医疗器械，使压力再分布，并减小剪切或重新放置医疗器械，使压力再分布，并减小剪切力。（力。（SOE=C；SOR=）Page 35压疮预防和治疗措施压疮预防和治疗措施预防医疗器械相关压疮的推荐意见预防医疗器械相关压疮的推荐意见 4.考虑使用预防性敷料来预防医疗器械相关性压疮。考虑使用预防性敷料来预防医疗器械相关性压疮。SOE=B；SOR=）4.1.选择预防性敷料时应考虑到：选择预防性敷料时应考虑到：敷料能够控制水分和微环境的能力，特别是敷料与可能接触到体液敷料能够控制水分和微环境的能力，特别是敷料与可能接触到体液/引流液引流液的医疗器械一同使用时；的医疗器械一同使用时；贴敷及去除的容易程度；贴敷及去除的容易程度；定期打开对皮肤状态进行评估检查的能力定期打开对皮肤状态进行评估检查的能力 位于紧密适配型器械下敷料的厚度；位于紧密适配型器械下敷料的厚度；符合的医疗器械所在解剖部位的需求；符合的医疗器械所在解剖部位的需求；医疗器械的类型医疗器械的类型/目的。（目的。（SOE=C；SOR=）重要一点是要选择适合于患者和临床用途的敷料。Page 3637双鼻式吸氧管压疮的预防措施双鼻式吸氧管压疮的预防措施Page 3738无创呼吸机面部压疮的预防措施无创呼吸机面部压疮的预防措施 Page 3839气管插管压疮的预防措施气管插管压疮的预防措施Page 3940气管切开压疮的预防措施气管切开压疮的预防措施Page 4041Page 41压疮的治疗压疮的治疗压疮评估及愈合监测压疮评估及愈合监测 1.完成对压疮患者的综合性初始评估。完成对压疮患者的综合性初始评估。对于患者来说和对于患者来说和/或对患者意义重大者，治疗的价值和目的。或对患者意义重大者，治疗的价值和目的。完整的卫生完整的卫生/医疗史和社会史。医疗史和社会史。专门的身体检查包括：专门的身体检查包括：影响愈合的因素（如：灌注不足，感觉受累，全身影响愈合的因素（如：灌注不足，感觉受累，全身感染）；感染）；对于肢体溃疡进行血管评估（如：身体检查，跛行史，踝肱指对于肢体溃疡进行血管评估（如：身体检查，跛行史，踝肱指数或足趾压力）；按需要进行实验室检查和数或足趾压力）；按需要进行实验室检查和X线检查。线检查。营养营养、与压疮有关的疼痛。发生其他压疮的风险。心理卫生，行为及认知。、与压疮有关的疼痛。发生其他压疮的风险。心理卫生，行为及认知。社会及财政支持系统。社会及财政支持系统。行动能力，特别是在体位、姿势的调整和对于辅助设备、辅助人员方面的行动能力，特别是在体位、姿势的调整和对于辅助设备、辅助人员方面的需要。做出缓解压力和重新分布压力的努力需要。做出缓解压力和重新分布压力的努力、可供患者使用的资源（如、可供患者使用的资源（如压力重新分布的支撑面）压力重新分布的支撑面）有关压疮预防与治疗的知识与信念。有能力遵守预防及管理规划。有关压疮预防与治疗的知识与信念。有能力遵守预防及管理规划。（SOE=C；SOR=）Page 42压疮的治疗压疮的治疗压疮评估及愈合监测压疮评估及愈合监测 2.尽管进行了适当的局部伤口护理、压力再分布和营养支持，但压疮仍未尽管进行了适当的局部伤口护理、压力再分布和营养支持，但压疮仍未按预期表现出愈合迹象，此时应对患者，压疮和护理规划做再次评估。按预期表现出愈合迹象，此时应对患者，压疮和护理规划做再次评估。（SOE=C；SOR=）2.1.两周内预计有压疮愈合迹象。（两周内预计有压疮愈合迹象。（SOE=B；SOR=）2.2.存在影响伤口愈合的多发因素时，调整对压疮愈合的预期。存在影响伤口愈合的多发因素时，调整对压疮愈合的预期。（SOE=B；SOR=）若两周内看不出有愈合迹象，应对患者、压疮、护理规划做再次评估。若两周内看不出有愈合迹象，应对患者、压疮、护理规划做再次评估。3.向患者及对其有重大意义的他人告知如下内容：向患者及对其有重大意义的他人告知如下内容：正常的愈合过程，正常的愈合过程，如何识别愈合或恶化迹象，如何识别愈合或恶化迹象，应该引起卫生从业者注意的症状和体征。（应该引起卫生从业者注意的症状和体征。（SOE=C；SOR=）Page 43压疮的治疗压疮的治疗压疮的评估：压疮的评估：部位部位分类分类/分期分期 大小大小 组织类型组织类型颜色颜色 伤口周围情况伤口周围情况创缘创缘窦道、潜行窦道、潜行腔洞腔洞 渗出渗出 气味（气味（SOE=C；SOR=Page 44压疮的治疗压疮的治疗愈合监测方法愈合监测方法 1.使用有效而可靠的压疮评估量表来评估愈合过程。（使用有效而可靠的压疮评估量表来评估愈合过程。（SOE=B；SOR=）2.利用临床判断来评估愈合迹象，如渗出量减少，伤口面积缩小，创面组利用临床判断来评估愈合迹象，如渗出量减少，伤口面积缩小，创面组织好转。（织好转。（SOE=C；SOR=）3.考虑使用初始的和随后的一系列相片来监测压疮随时间推移的愈合过程。考虑使用初始的和随后的一系列相片来监测压疮随时间推移的愈合过程。（SOE=C；SOR=）相片不可替代床旁评估，但可用作实用的记录方式。若使用这种方法，相片不可替代床旁评估，但可用作实用的记录方式。若使用这种方法，应对照相技术和设备做标准化处理，以确保准确记录压疮状况，并可对应对照相技术和设备做标准化处理，以确保准确记录压疮状况，并可对不同时间的相片做出比较不同时间的相片做出比较。Page 45压疮的治疗压疮的治疗伤口护理：清洗伤口护理：清洗 1.每次更换敷料时需进行清洗处理。（每次更换敷料时需进行清洗处理。（SOE=C；SOR=）1.1.大多数压疮要用饮用水（即可供人饮用的水）或生理盐水冲洗。大多数压疮要用饮用水（即可供人饮用的水）或生理盐水冲洗。（SOE=C；SOR=）1.2.若患者本人、伤口或伤口愈合遭受不利影响，考虑使用消毒技术处理。若患者本人、伤口或伤口愈合遭受不利影响，考虑使用消毒技术处理。（SOE=C；SOR=）1.3.使用带有表面活性剂和使用带有表面活性剂和/或抗菌剂的清洗溶液来清洗带有残留物、确诊或抗菌剂的清洗溶液来清洗带有残留物、确诊感染、疑似感染或疑似高危细菌定植的压疮。（感染、疑似感染或疑似高危细菌定植的压疮。（SOE=C；SOR=）1.4.审慎清洗带有窦道审慎清洗带有窦道/潜行潜行/腔洞的压疮。（腔洞的压疮。（SOE=C；SOR=）2.使用足够压力的洗液清洗创伤，避免损伤组织，避免将细菌冲入伤口内。使用足够压力的洗液清洗创伤，避免损伤组织，避免将细菌冲入伤口内。（SOE=C；SOR=）2.1.将用过的冲洗溶液装罐或予以正确弃置，避免交叉污染。（将用过的冲洗溶液装罐或予以正确弃置，避免交叉污染。（SOE=C；SOR=）3.清洗周围皮肤。（清洗周围皮肤。（SOE=B；SOR=）Page 46压疮的治疗压疮的治疗伤口护理：清创伤口护理：清创 1.将压疮创面或创缘的失活组织清除，前提是这种操作适合于患者病情，将压疮创面或创缘的失活组织清除，前提是这种操作适合于患者病情，且与总体护理目标相符。（且与总体护理目标相符。（SOE=C；SOR=）注意:仅在伤口灌注充分的前提下，方可进行清创仅在伤口灌注充分的前提下，方可进行清创（参见推荐意见（参见推荐意见9）。）。2.若疑似或证实存在生物膜，则进行清创。（若疑似或证实存在生物膜，则进行清创。（SOE=C；SOR=）3.选择最适合于患者、伤口和临床情况的清创方法。（选择最适合于患者、伤口和临床情况的清创方法。（SOE=C；SOR=）4.若无引流或去除失活组织的紧急临床需要，使用机械、自溶、酶促和若无引流或去除失活组织的紧急临床需要，使用机械、自溶、酶促和/或或生物方法清创，（生物方法清创，（SOE=C；SOR=）5.若有广泛坏死，不断进展的蜂窝组织炎，捻发音，波动感，和若有广泛坏死，不断进展的蜂窝组织炎，捻发