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<p>刘俊荣刘俊荣 教授教授 广州医学院人文社会科学学院广州医学院人文社会科学学院相关资料相关资料 20042004年国家六部委抽样调查显示：年国家六部委抽样调查显示：年国家六部委抽样调查显示：年国家六部委抽样调查显示：“看病难、看病难、看病难、看病难、看病贵看病贵看病贵看病贵”仅次于仅次于仅次于仅次于“收入问题收入问题收入问题收入问题”，列为城乡居民关注，列为城乡居民关注，列为城乡居民关注，列为城乡居民关注重点问题的第二位。重点问题的第二位。重点问题的第二位。重点问题的第二位。2005 2005年，新华网调查结果，解决年，新华网调查结果，解决年，新华网调查结果，解决年，新华网调查结果，解决“看病难、看看病难、看看病难、看看病难、看病贵病贵病贵病贵”的问题列为城乡居民关注的重点问题的第一的问题列为城乡居民关注的重点问题的第一的问题列为城乡居民关注的重点问题的第一的问题列为城乡居民关注的重点问题的第一位。位。位。位。看病难看病贵看病难看病贵看病难看病贵看病难看病贵教育不公和收费教育不公和收费教育不公和收费教育不公和收费健全社会保障健全社会保障健全社会保障健全社会保障缩小收入差距缩小收入差距缩小收入差距缩小收入差距反腐倡廉反腐倡廉反腐倡廉反腐倡廉问题问题问题问题75%75%58%58%53%53%67%67%62%62%2007年社会蓝皮书年社会蓝皮书2007年：中国社会形年：中国社会形势分析与预测势分析与预测调查显调查显示：目前示：目前“看病难、看看病难、看病贵病贵”，“就业失业问就业失业问题题”和和“收入差距过大、收入差距过大、贫富分化贫富分化”是最突出的是最突出的三大社会问题。三大社会问题。其中，其中，“看病难、看病贵看病难、看病贵”被被排在第一位。排在第一位。“没啥不要没钱，有啥不要有病没啥不要没钱，有啥不要有病没啥不要没钱，有啥不要有病没啥不要没钱，有啥不要有病”2005年年7月，国务院发展研究中心：月，国务院发展研究中心：“目前中目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”一、看病难看病贵的困境一、看病难看病贵的困境（一）看病难看病贵的主要表现（一）看病难看病贵的主要表现（一）看病难看病贵的主要表现（一）看病难看病贵的主要表现看病难看病难看病难看病难:医疗卫生服务在时间、空间上的可及性医疗卫生服务在时间、空间上的可及性医疗卫生服务在时间、空间上的可及性医疗卫生服务在时间、空间上的可及性较差，即就医的方便程度较差。主要表现为：较差，即就医的方便程度较差。主要表现为：较差，即就医的方便程度较差。主要表现为：较差，即就医的方便程度较差。主要表现为：部分地区缺医少药部分地区缺医少药部分地区缺医少药部分地区缺医少药到大医院就诊难到大医院就诊难到大医院就诊难到大医院就诊难找专家看病难找专家看病难找专家看病难找专家看病难住院、手术难住院、手术难住院、手术难住院、手术难“三长一短三长一短三长一短三长一短”看病贵：医疗卫生服务在经济上的可及性较差，即看病贵：医疗卫生服务在经济上的可及性较差，即看病贵：医疗卫生服务在经济上的可及性较差，即看病贵：医疗卫生服务在经济上的可及性较差，即人均医疗支出的增长速度超过了人均医疗支出的增长速度超过了人均医疗支出的增长速度超过了人均医疗支出的增长速度超过了人均收入增长速人均收入增长速度，看不起病。度，看不起病。链接链接主要表现为：医院药价高、检查费用高，治疗费用高。主要表现为：医院药价高、检查费用高，治疗费用高。主要表现为：医院药价高、检查费用高，治疗费用高。主要表现为：医院药价高、检查费用高，治疗费用高。1998年年-2003年年 人均收入增长人均收入增长人均收入增长人均收入增长 人均医疗支出增长人均医疗支出增长人均医疗支出增长人均医疗支出增长 城市城市城市城市 8.9%13.5%8.9%13.5%农村农村农村农村 2.5%11.8%2.5%11.8%“救护车一响，一头猪白养救护车一响，一头猪白养救护车一响，一头猪白养救护车一响，一头猪白养”；“小病拖，大病挨，快死才往医院抬小病拖，大病挨，快死才往医院抬小病拖，大病挨，快死才往医院抬小病拖，大病挨，快死才往医院抬”（二）看病难看病贵的主要成因（二）看病难看病贵的主要成因1.卫生财政投入严重不足卫生财政投入严重不足2020世纪世纪世纪世纪80-9080-90年代，卫生支出占政府总支出的年代，卫生支出占政府总支出的年代，卫生支出占政府总支出的年代，卫生支出占政府总支出的6 6，20022002年下降到年下降到年下降到年下降到4 4。20062006年年年年3 3万多亿元的财政预算中，仅有万多亿元的财政预算中，仅有万多亿元的财政预算中，仅有万多亿元的财政预算中，仅有12001200多多多多亿元亿元亿元亿元(占占占占4%)4%)用在卫生领域。低于大多数发展用在卫生领域。低于大多数发展用在卫生领域。低于大多数发展用在卫生领域。低于大多数发展中国家。中国家。中国家。中国家。20042004年我国医疗卫生总费用已经占到年我国医疗卫生总费用已经占到年我国医疗卫生总费用已经占到年我国医疗卫生总费用已经占到GDPGDP的的的的5.55.5，但是政府支出所占比例为，但是政府支出所占比例为，但是政府支出所占比例为，但是政府支出所占比例为1616，而老，而老，而老，而老百姓的支出则占到百姓的支出则占到百姓的支出则占到百姓的支出则占到5555。在我国目前的卫生总费用中，约有在我国目前的卫生总费用中，约有在我国目前的卫生总费用中，约有在我国目前的卫生总费用中，约有60%60%靠居民靠居民靠居民靠居民自费，自费，自费，自费，25%25%靠集体负担，政府投入仅占靠集体负担，政府投入仅占靠集体负担，政府投入仅占靠集体负担，政府投入仅占15%15%。个人个人个人个人年份 Year 社会社会社会社会政府政府政府政府 财政投入严重不足财政投入严重不足中国卫生总费用构成及变化趋势中国卫生总费用构成及变化趋势Changes of China Health Expenditure 1978-200432 17%政府48 29%社会20 54%个人 国际比较国际比较指标（指标（指标（指标（2002200220022002年）年）年）年）中国中国中国中国低中收入低中收入低中收入低中收入国家国家国家国家中等收入中等收入中等收入中等收入国家国家国家国家高收入高收入高收入高收入国家国家国家国家世界平世界平世界平世界平均均均均人均人均人均人均GDP(GDP(GDP(GDP(按汇率按汇率按汇率按汇率,美元美元美元美元)97097097097011801180118011801350135013501350265702657026570265705130513051305130卫生总费用占卫生总费用占卫生总费用占卫生总费用占GDPGDPGDPGDP的的的的%5.85.85.85.85.95.95.95.96.06.06.06.011.111.111.111.110101010人均卫生总费用人均卫生总费用人均卫生总费用人均卫生总费用(美元美元美元美元)6363636375757575848484843039303930393039524524524524公共支出占卫生总费用公共支出占卫生总费用公共支出占卫生总费用公共支出占卫生总费用(%)(%)(%)(%)33.733.733.733.746.246.246.246.245.445.445.445.463.363.363.363.360606060千人口床位数千人口床位数千人口床位数千人口床位数(张张张张)2.52.52.52.52.82.82.82.83.83.83.83.87.47.47.47.43.93.93.93.9千人口医生数千人口医生数千人口医生数千人口医生数(张张张张)1.61.61.61.61.21.21.21.21.91.91.91.93.83.83.83.81.71.71.71.7平均期望寿命平均期望寿命平均期望寿命平均期望寿命(岁岁岁岁)7171717165656565696969697878787867676767婴儿死亡率婴儿死亡率婴儿死亡率婴儿死亡率 ()()()()3232323269696969363636365 5 5 5454545455 5 5 5岁以下儿童死亡率岁以下儿童死亡率岁以下儿童死亡率岁以下儿童死亡率()()()()40404040103103103103444444447 7 7 761616161孕产妇死亡率孕产妇死亡率孕产妇死亡率孕产妇死亡率(1/10(1/10(1/10(1/10万万万万)565656564444444444441211211211211313131340740740740720032003年卫生部进行的第三次全国卫生医疗年卫生部进行的第三次全国卫生医疗调查结果显示：调查结果显示：城乡居民应就诊而未就诊城乡居民应就诊而未就诊的比例由的比例由19931993年的年的36.436.4上升到上升到48.948.9；患者应住院而没有住院的比例高达患者应住院而没有住院的比例高达29.629.6；在住院患者中，主动提出提前出院的比例在住院患者中，主动提出提前出院的比例为为43.343.3，其中六成以上是因为支付不起，其中六成以上是因为支付不起相关费用而提前出院的；因病致贫、因病相关费用而提前出院的；因病致贫、因病返贫的农民占全部贫困农民的比例上升到返贫的农民占全部贫困农民的比例上升到33.433.4。2.卫生资源配置极不合理卫生资源配置极不合理我国人口占世界总人口的我国人口占世界总人口的我国人口占世界总人口的我国人口占世界总人口的22222222，而卫生资源仅占世界的而卫生资源仅占世界的而卫生资源仅占世界的而卫生资源仅占世界的2 2 2 2，人，人，人，人均占有量排在世界均占有量排在世界均占有量排在世界均占有量排在世界100100100100位之后。位之后。位之后。位之后。我国卫生资源我国卫生资源我国卫生资源我国卫生资源80%80%80%80%集中在城市，集中在城市，集中在城市，集中在城市，占全国总人口占全国总人口占全国总人口占全国总人口63.9%63.9%63.9%63.9%的农村人口的农村人口的农村人口的农村人口仅享有全国仅享有全国仅享有全国仅享有全国20%20%20%20%的卫生资源。的卫生资源。的卫生资源。的卫生资源。2005200520052005年，政府投向医院的比例年，政府投向医院的比例年，政府投向医院的比例年，政府投向医院的比例为为为为60.7960.7960.7960.79，投向公共卫生机构，投向公共卫生机构，投向公共卫生机构，投向公共卫生机构的比例为的比例为的比例为的比例为39.2139.2139.2139.21。2005200520052005年，在投向医院的费用中，年，在投向医院的费用中，年，在投向医院的费用中，年，在投向医院的费用中，投向城市医院的为投向城市医院的为投向城市医院的为投向城市医院的为57.8557.8557.8557.85，投，投，投，投向县医院的占向县医院的占向县医院的占向县医院的占18.8418.8418.8418.84。卫生资源配置不平衡需专科需专科需专科需专科诊治人群诊治人群诊治人群诊治人群健康人群健康人群健康人群健康人群亚健康人群亚健康人群亚健康人群亚健康人群常见健康问题人群常见健康问题人群常见健康问题人群常见健康问题人群疑难疑难疑难疑难病人群病人群病人群病人群三级医疗机构三级医疗机构三级医疗机构三级医疗机构二级医疗机构二级医疗机构二级医疗机构二级医疗机构基层卫生基层卫生基层卫生基层卫生 机构机构机构机构 卫卫生生医医疗疗供供给给卫卫生生医医疗疗需需要要2004年广州市区各类卫生资源的人均拥有年广州市区各类卫生资源的人均拥有量为所辖县级市的量为所辖县级市的2倍以上，人均拥有大型倍以上，人均拥有大型医疗设备高达县级市的医疗设备高达县级市的10.4倍。城区每千倍。城区每千人口床位数是县级市的人口床位数是县级市的2.6倍，每千人口卫倍，每千人口卫生技术人员总数是县级市的生技术人员总数是县级市的2.35倍，每千倍，每千人口执业医师数是县级市的人口执业医师数是县级市的3.4倍。倍。根据卫生服务需求计算的广州市根据卫生服务需求计算的广州市2005年区年区域卫生规划目标，每千人口床位数是域卫生规划目标，每千人口床位数是4.54张，每千人口医师数张，每千人口医师数3.07人。而广州市实人。而广州市实际每千人口床位数已达到际每千人口床位数已达到6.22张，每千人张，每千人口医师数口医师数3.37人，两项指标均远远高于全人，两项指标均远远高于全国国2.45、1.51的平均水平，而且出现了卫的平均水平，而且出现了卫生资源提供大于实际需求的现象。生资源提供大于实际需求的现象。链接链接3.医疗保障体制相对滞后医疗保障体制相对滞后社会统筹性社会统筹性基本医疗保险基本医疗保险和和大病医疗保大病医疗保险险的覆盖率依然较低的覆盖率依然较低,特别是在农村地特别是在农村地区。社会统筹性基本医疗保险在城市、区。社会统筹性基本医疗保险在城市、小城镇和农村地区的覆盖率分别为小城镇和农村地区的覆盖率分别为48.8%、24.3%和和6.5%。社会统筹性大。社会统筹性大病医疗保险的覆盖率更低病医疗保险的覆盖率更低,三地分别为三地分别为39.8%、7.2%、3.3%。4.医药生产流通秩序混乱医药生产流通秩序混乱 至至2005年，全国有年，全国有4000多家药品生产企多家药品生产企业，业，8000多家药品批发企业，还有多家药品批发企业，还有12万万家药品零售企业。由于企业数量多、规模家药品零售企业。由于企业数量多、规模小，难以对其价格、行为进行有效监管。小，难以对其价格、行为进行有效监管。致使一些医药企业违规操作、虚报成本，致使一些医药企业违规操作、虚报成本，造成这类产品的定价严重背离其实际成本，造成这类产品的定价严重背离其实际成本，产生虚高定价。部分药品生产、流通企业产生虚高定价。部分药品生产、流通企业和经销商使用回扣、开单提成等不法手段和经销商使用回扣、开单提成等不法手段向医院推销高价药品，医务人员受利益驱向医院推销高价药品，医务人员受利益驱使，大量使用高价药品，虽然政府使，大量使用高价药品，虽然政府20余次余次降低药品价格，但作用甚微，未能有效控降低药品价格，但作用甚微，未能有效控制药品价格的上涨。制药品价格的上涨。许多药品生产企业为了规避降价政策的许多药品生产企业为了规避降价政策的限制，把普通药品改个名称、剂型、规限制，把普通药品改个名称、剂型、规格，就变成了所谓的格，就变成了所谓的“新药新药”，价格也，价格也一路飙升。一路飙升。2005年，国家批准药品注册年，国家批准药品注册申请事项申请事项11086件。其中，批准新药件。其中，批准新药1113个、改变剂型的品种个、改变剂型的品种1198个、仿制个、仿制药品药品8075个，显示了审批过滥的弊端。个，显示了审批过滥的弊端。“卖药的人比吃药的人还多卖药的人比吃药的人还多卖药的人比吃药的人还多卖药的人比吃药的人还多”在我国，从药厂出来的产在我国，从药厂出来的产品到终端消费者手里，一品到终端消费者手里，一般有般有69个流通环节（国个流通环节（国外外23个环节个环节)。往往加。往往加价价200%500%。以以“奈替米星奈替米星”为例，为例，0.1g2ml的剂型，医药的剂型，医药公司底价是公司底价是4元，医院元，医院进价则达到了进价则达到了19.4元，元，医院的零售价就达到了医院的零售价就达到了24.5元，最终加价率达元，最终加价率达到了到了5倍。倍。5.医药市场监管不力医药市场监管不力由于历史原因，医疗卫生机构隶属于不同的部由于历史原因，医疗卫生机构隶属于不同的部由于历史原因，医疗卫生机构隶属于不同的部由于历史原因，医疗卫生机构隶属于不同的部门管理，如广州市既有当地卫生行政部门管辖门管理，如广州市既有当地卫生行政部门管辖门管理，如广州市既有当地卫生行政部门管辖门管理，如广州市既有当地卫生行政部门管辖的医疗机构，也有上级卫生行政部门、军队、的医疗机构，也有上级卫生行政部门、军队、的医疗机构，也有上级卫生行政部门、军队、的医疗机构，也有上级卫生行政部门、军队、厂矿企业、医学院校所管辖的医疗机构，由于厂矿企业、医学院校所管辖的医疗机构，由于厂矿企业、医学院校所管辖的医疗机构，由于厂矿企业、医学院校所管辖的医疗机构，由于这些医疗机构分属于不同的部门管理，广州市这些医疗机构分属于不同的部门管理，广州市这些医疗机构分属于不同的部门管理，广州市这些医疗机构分属于不同的部门管理，广州市卫生行政部门很难对其实施统一的监管，难以卫生行政部门很难对其实施统一的监管，难以卫生行政部门很难对其实施统一的监管，难以卫生行政部门很难对其实施统一的监管，难以对其卫生资源做出正确的评估和规划，从而造对其卫生资源做出正确的评估和规划，从而造对其卫生资源做出正确的评估和规划，从而造对其卫生资源做出正确的评估和规划，从而造成了医疗机构重复设置、大型仪器盲目引进、成了医疗机构重复设置、大型仪器盲目引进、成了医疗机构重复设置、大型仪器盲目引进、成了医疗机构重复设置、大型仪器盲目引进、卫生资源分布不公、卫生监管乏力等现象。卫生资源分布不公、卫生监管乏力等现象。卫生资源分布不公、卫生监管乏力等现象。卫生资源分布不公、卫生监管乏力等现象。2006年中国医学装备协会公布的年中国医学装备协会公布的我国我国大型医用设备技术效率分析大型医用设备技术效率分析结果显示，结果显示，对全国对全国10个省市个省市500家医院家医院10种大型医种大型医疗设备的调查分析发现，疗设备的调查分析发现，CT、MRI的使的使用率均不到用率均不到40，其中，其中17的的CT检查没检查没必要、必要、27的的MRI检查没必要。检查没必要。6.6.医院运行机制不尽合理医院运行机制不尽合理医院运行机制不尽合理医院运行机制不尽合理从从从从2020世纪世纪世纪世纪8080年代以后，财政预算管理体制改年代以后，财政预算管理体制改年代以后，财政预算管理体制改年代以后，财政预算管理体制改革，规定了各级财政承担本级卫生事业发展的革，规定了各级财政承担本级卫生事业发展的革，规定了各级财政承担本级卫生事业发展的革，规定了各级财政承担本级卫生事业发展的责任。实际上在区、县财政的实力难以完全承责任。实际上在区、县财政的实力难以完全承责任。实际上在区、县财政的实力难以完全承责任。实际上在区、县财政的实力难以完全承担地方卫生事业发展的责任，这样就造成了卫担地方卫生事业发展的责任，这样就造成了卫担地方卫生事业发展的责任，这样就造成了卫担地方卫生事业发展的责任，这样就造成了卫生服务提供的不足。现在从城市大医院和县医生服务提供的不足。现在从城市大医院和县医生服务提供的不足。现在从城市大医院和县医生服务提供的不足。现在从城市大医院和县医院来看，政府投入的比重不到院来看，政府投入的比重不到院来看，政府投入的比重不到院来看，政府投入的比重不到10%10%，从基层的，从基层的，从基层的，从基层的社区医疗机构和乡镇卫生院来看，比社区医疗机构和乡镇卫生院来看，比社区医疗机构和乡镇卫生院来看，比社区医疗机构和乡镇卫生院来看，比10%10%略多略多略多略多一些，一些，一些，一些，为了弥补财政投入不足，产生了医疗机构改革为了弥补财政投入不足，产生了医疗机构改革为了弥补财政投入不足，产生了医疗机构改革为了弥补财政投入不足，产生了医疗机构改革时时时时“给政策不给钱给政策不给钱给政策不给钱给政策不给钱”，“医院建设靠国家，吃医院建设靠国家，吃医院建设靠国家，吃医院建设靠国家，吃饭靠自己饭靠自己饭靠自己饭靠自己”的思路，而此又使得公立医院实际的思路，而此又使得公立医院实际的思路，而此又使得公立医院实际的思路，而此又使得公立医院实际上变成了自谋生路的上变成了自谋生路的上变成了自谋生路的上变成了自谋生路的“企业企业企业企业”。市场化的政策诱导了医院的市场化的政策诱导了医院的市场化的政策诱导了医院的市场化的政策诱导了医院的“三补三补三补三补”：医疗：医疗：医疗：医疗亏损副业补、买药受控检验补、主业受困副业亏损副业补、买药受控检验补、主业受困副业亏损副业补、买药受控检验补、主业受困副业亏损副业补、买药受控检验补、主业受困副业补。补。补。补。“三补三补三补三补”做得好的医院，医院的做得好的医院，医院的做得好的医院，医院的做得好的医院，医院的“经营经营经营经营”就好，医院的管理者就有了成绩。就好，医院的管理者就有了成绩。就好，医院的管理者就有了成绩。就好，医院的管理者就有了成绩。“三补三补三补三补”带来过度检查、过度治疗、不合理的大处方带来过度检查、过度治疗、不合理的大处方带来过度检查、过度治疗、不合理的大处方带来过度检查、过度治疗、不合理的大处方，引起费用的剧增。，引起费用的剧增。，引起费用的剧增。，引起费用的剧增。羊城晚报羊城晚报羊城晚报羊城晚报：广东省：广东省：广东省：广东省卫生厅副厅长廖新波说，卫生厅副厅长廖新波说，卫生厅副厅长廖新波说，卫生厅副厅长廖新波说，在广东一些地方在广东一些地方在广东一些地方在广东一些地方“医院医院医院医院反哺政府反哺政府反哺政府反哺政府”现象严重。现象严重。现象严重。现象严重。某经济欠发达地级市，某经济欠发达地级市，某经济欠发达地级市，某经济欠发达地级市，政府从人民医院提取政府从人民医院提取政府从人民医院提取政府从人民医院提取500500万元给政府公务员万元给政府公务员万元给政府公务员万元给政府公务员发工资；某经济发达市，发工资；某经济发达市，发工资；某经济发达市，发工资；某经济发达市，从一家大医院提取从一家大医院提取从一家大医院提取从一家大医院提取10001000万元用来发展经济。这万元用来发展经济。这万元用来发展经济。这万元用来发展经济。这加大了医院的运行成本。加大了医院的运行成本。加大了医院的运行成本。加大了医院的运行成本。7.7.以药养医现象突出以药养医现象突出以药养医现象突出以药养医现象突出从从从从19891989年开始，政府对医疗机构实行超支不年开始，政府对医疗机构实行超支不年开始，政府对医疗机构实行超支不年开始，政府对医疗机构实行超支不补，结余留用，允许医疗机构销售药品时加价补，结余留用，允许医疗机构销售药品时加价补，结余留用，允许医疗机构销售药品时加价补，结余留用，允许医疗机构销售药品时加价15%-20%15%-20%作为补偿。作为补偿。作为补偿。作为补偿。“以药养医以药养医以药养医以药养医”机制导致高价药反而好卖，药品机制导致高价药反而好卖，药品机制导致高价药反而好卖，药品机制导致高价药反而好卖，药品生产企业的竞争方式是逆向定价，即生产企业的竞争方式是逆向定价，即生产企业的竞争方式是逆向定价，即生产企业的竞争方式是逆向定价，即“价格越价格越价格越价格越高、折扣越大、销量越大高、折扣越大、销量越大高、折扣越大、销量越大高、折扣越大、销量越大”。据统计，在西方许多国家的医疗收费结构中，据统计，在西方许多国家的医疗收费结构中，据统计，在西方许多国家的医疗收费结构中，据统计，在西方许多国家的医疗收费结构中，50-55%50-55%是技术性收入，是技术性收入，是技术性收入，是技术性收入，20-25%20-25%是检查、治疗是检查、治疗是检查、治疗是检查、治疗收入。而在我国的综合医院的住院收费中，平收入。而在我国的综合医院的住院收费中，平收入。而在我国的综合医院的住院收费中，平收入。而在我国的综合医院的住院收费中，平均均均均45.3%45.3%是药品收入、是药品收入、是药品收入、是药品收入、33.3%33.3%是检查治疗费、是检查治疗费、是检查治疗费、是检查治疗费、21.4%21.4%才是服务和技术性及其它收入。才是服务和技术性及其它收入。才是服务和技术性及其它收入。才是服务和技术性及其它收入。医务人员的技术劳动价值未得以充分的体现，医务人员的技术劳动价值未得以充分的体现，医务人员的技术劳动价值未得以充分的体现，医务人员的技术劳动价值未得以充分的体现，技术性收费较低，致使医院只能靠卖药生存。技术性收费较低，致使医院只能靠卖药生存。技术性收费较低，致使医院只能靠卖药生存。技术性收费较低，致使医院只能靠卖药生存。药品收入甚至会占到整个医院收入的药品收入甚至会占到整个医院收入的药品收入甚至会占到整个医院收入的药品收入甚至会占到整个医院收入的50%-50%-70%70%。案例：某一处方药的定价为每盒案例：某一处方药的定价为每盒案例：某一处方药的定价为每盒案例：某一处方药的定价为每盒100100元，其元，其元，其元，其中中中中医院收益及医生医院收益及医生医院收益及医生医院收益及医生的回扣大约的回扣大约的回扣大约的回扣大约4040元，花在元，花在元，花在元，花在药品推销员药品推销员药品推销员药品推销员身上的成本身上的成本身上的成本身上的成本包括底薪和提包括底薪和提包括底薪和提包括底薪和提成最低成最低成最低成最低1010元，中间商元，中间商元，中间商元，中间商医药公司医药公司医药公司医药公司要赚要赚要赚要赚1010元，元，元，元，医药招标医药招标医药招标医药招标中的花费约为中的花费约为中的花费约为中的花费约为1515元。而医药元。而医药元。而医药元。而医药企业还要企业还要企业还要企业还要纳税纳税纳税纳税约约约约1414元，原材料、生产成本、元，原材料、生产成本、元，原材料、生产成本、元，原材料、生产成本、企业管理费用、销售成本、工人工资一共企业管理费用、销售成本、工人工资一共企业管理费用、销售成本、工人工资一共企业管理费用、销售成本、工人工资一共才才才才1111元。元。元。元。8.医疗服务道德出现滑坡医疗服务道德出现滑坡药品回扣药品回扣红包现象红包现象大处方、撒网式检查大处方、撒网式检查乱收费乱收费科室承包科室承包9.群众就医行为存在错位群众就医行为存在错位小病大看小病大看据调查：有据调查：有据调查：有据调查：有67.81%67.81%的门诊病人，的门诊病人，的门诊病人，的门诊病人，62.03%62.03%的的的的住院病人在不影响医疗质量的前提下可从住院病人在不影响医疗质量的前提下可从住院病人在不影响医疗质量的前提下可从住院病人在不影响医疗质量的前提下可从三级医院分流到低级别医院。这种现象，三级医院分流到低级别医院。这种现象，三级医院分流到低级别医院。这种现象，三级医院分流到低级别医院。这种现象，一方面造成了部分区域卫生资源不足，而一方面造成了部分区域卫生资源不足，而一方面造成了部分区域卫生资源不足，而一方面造成了部分区域卫生资源不足，而另一部分区域卫生资源浪费。另一部分区域卫生资源浪费。另一部分区域卫生资源浪费。另一部分区域卫生资源浪费。迷信专家迷信专家追求高精尖检查追求高精尖检查攀比送礼攀比送礼10.医疗技术进步的负面影响医疗技术进步的负面影响随着高科技医学技术在临床的应用，许随着高科技医学技术在临床的应用，许多以前无法诊治的疾病现在都有了很好多以前无法诊治的疾病现在都有了很好的解决办法，但同时也导致了医疗费用的解决办法，但同时也导致了医疗费用的上涨。而且，部分医疗机构受利益驱的上涨。而且，部分医疗机构受利益驱使导致部分高科技医学技术的滥用。使导致部分高科技医学技术的滥用。二、看病难看病贵的策略选择二、看病难看病贵的策略选择(一一)全民公费医疗全民公费医疗国家财政承担的全民医疗保障国家财政承担的全民医疗保障，个人只付个人只付很少的医疗保险。如：朝鲜、俄罗斯等。很少的医疗保险。如：朝鲜、俄罗斯等。主要问题：大量减少基本建设投资，减主要问题：大量减少基本建设投资，减慢国民生产总值增长速度慢国民生产总值增长速度。人口多、财。人口多、财力不足，难以实施。力不足，难以实施。(二二)全民社会医疗保险全民社会医疗保险目前，我国已实施目前，我国已实施城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险(1999年全面实施年全面实施)、城镇居民基本医疗保城镇居民基本医疗保险险(2007年：年：79个试点城市个试点城市)及及新型农村合新型农村合作医疗作医疗(2003年试点；年试点；2007年全面实施年全面实施)的的政策。政策。胡锦涛胡锦涛“十七大十七大”报告：全面推进城镇职报告：全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设。新型农村合作医疗制度建设。主要作用：主要作用：大大减轻家庭负担；大大减轻家庭负担；促使医保定点医院按照协议规定的促使医保定点医院按照协议规定的服务范围、服务内容、服务质量、医服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准疗费用结算办法、医疗费用支付标准等内容执业。否则发生的不合理的医等内容执业。否则发生的不合理的医疗费用，经办机构就会拒付；疗费用，经办机构就会拒付；有助于落实有助于落实“小病在社区、大病上小病在社区、大病上医院，治疗在医院，康复在社区医院，治疗在医院，康复在社区”的的目标。目标。主要问题：主要问题：主要问题：主要问题：不一定能解决医疗费用高的问题，费用不一定能解决医疗费用高的问题，费用的不合理上涨将使个人负担比例上升，甚的不合理上涨将使个人负担比例上升，甚至超过一些家庭的负担能力。而且，国家至超过一些家庭的负担能力。而且，国家财政、企事业单位的支出相应增加；财政、企事业单位的支出相应增加；保险水平不高，解决不了保险水平不高，解决不了“看病难、看看病难、看病贵病贵”，尤其对于大病来说；，尤其对于大病来说；贫困家庭、单位、地方财政难以承担；贫困家庭、单位、地方财政难以承担；健康的中青年不愿参加。健康的中青年不愿参加。建议：建立贫困人口医疗救助制度，通过建议：建立贫困人口医疗救助制度，通过政府拨款，社会捐赠，建立贫困人口医疗政府拨款，社会捐赠，建立贫困人口医疗救助基金，对贫困人口危重病人发生的较救助基金，对贫困人口危重病人发生的较大医药费给予适当补助大医药费给予适当补助。(三三)降低医疗项目价格降低医疗项目价格 国家硬性控制价格。如规定不管什么国家硬性控制价格。如规定不管什么CT检检查，不管是否加强查，不管是否加强CT，病人都只交，病人都只交100元，元，肾移植病人都交肾移植病人都交5万元，血常规都是万元，血常规都是5元等元等等。医院成本高出部分由国家财政和地方等。医院成本高出部分由国家财政和地方财政补充。财政补充。主要问题：主要问题：成本可能提高；成本可能提高；政府财政压力较大；政府财政压力较大；需要完善的成本审计等配套措施。需要完善的成本审计等配套措施。仅适用部分，不适用全面推开。仅适用部分，不适用全面推开。(四四)控制医疗费用上涨控制医疗费用上涨 不降低价格，提高服务质量，减少盈利，不降低价格，提高服务质量，减少盈利，重点是减少不合理的费用。需要措施：首重点是减少不合理的费用。需要措施：首先，切断医生收入与其业务收入的联系，先，切断医生收入与其业务收入的联系，严格实行收支两条线。其次，使医院院长严格实行收支两条线。其次，使医院院长代表政府管理医院。代表政府管理医院。主要问题：主要问题：影响医务人员的工作热情；影响医务人员的工作热情；可能造成卫生资源的浪费及不合理可能造成卫生资源的浪费及不合理使用；使用；需要有健全的考评、奖惩机制。需要有健全的考评、奖惩机制。(五五)大力发展社区医疗卫生服务大力发展社区医疗卫生服务 相关文件相关文件20062006年国务院：年国务院：年国务院：年国务院：关于发展城市社区卫生服关于发展城市社区卫生服关于发展城市社区卫生服关于发展城市社区卫生服务的指导意见务的指导意见务的指导意见务的指导意见20062006年发展改革委、人事部、财政部、卫生年发展改革委、人事部、财政部、卫生年发展改革委、人事部、财政部、卫生年发展改革委、人事部、财政部、卫生部、劳动保障部等部门：部、劳动保障部等部门：部、劳动保障部等部门：部、劳动保障部等部门：关于促进医疗保险关于促进医疗保险关于促进医疗保险关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见、关于在城市社区卫生服务中充分发挥中医药关于在城市社区卫生服务中充分发挥中医药关于在城市社区卫生服务中充分发挥中医药关于在城市社区卫生服务中充分发挥中医药作用的意见作用的意见作用的意见作用的意见、关于公立医院支援社区卫生关于公立医院支援社区卫生关于公立医院支援社区卫生关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见服务工作的意见服务工作的意见服务工作的意见、关于城市社区卫生服务关于城市社区卫生服务关于城市社区卫生服务关于城市社区卫生服务补助政策的意见补助政策的意见补助政策的意见补助政策的意见、关于印发城市社区卫生关于印发城市社区卫生关于印发城市社区卫生关于印发城市社区卫生服务中心、站基本标准的通知服务中心、站基本标准的通知服务中心、站基本标准的通知服务中心、站基本标准的通知、关于加强关于加强关于加强关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见城市社区卫生人才队伍建设的指导意见城市社区卫生人才队伍建设的指导意见城市社区卫生人才队伍建设的指导意见、关于加强城市社区卫生服务机构医疗服务和关于加强城市社区卫生服务机构医疗服务和关于加强城市社区卫生服务机构医疗服务和关于加强城市社区卫生服务机构医疗服务和药品价格管理意见的通知药品价格管理意见的通知药品价格管理意见的通知药品价格管理意见的通知等等等等9 9个配套文件。个配套文件。个配套文件。个配套文件。广州市：广州市：关于发展城市社区卫生服务关于发展城市社区卫生服务的实施意见的实施意见和六个相关配套文件和六个相关配套文件(2007年年)加大政府投入，加快社区卫生服务网加大政府投入，加快社区卫生服务网络建设，用两年时间，解决络建设，用两年时间，解决64所社区所社区卫生服务中心业务用房建设问题，完卫生服务中心业务用房建设问题，完成成22所社区医院改造，使全市政府举所社区医院改造，使全市政府举办的社区卫生服务中心设备达到配备办的社区卫生服务中心设备达到配备标准。标准。“十一五十一五”期间将现有期间将现有122所社区卫生服务中心增加到所社区卫生服务中心增加到128所，所，基本达到每条街道或者基本达到每条街道或者3万至万至10万城万城区居民设置一所的要求。区居民设置一所的要求。政府出资购买社区公共卫生服务，用政府出资购买社区公共卫生服务，用两年时间使社区公共卫生补助标准分两年时间使社区公共卫生补助标准分步提高到每人每年步提高到每人每年25元。建立并逐步元。建立并逐步完善政府对社区基本医疗的补偿机制，完善政府对社区基本医疗的补偿机制，市民到社区医院看病，政府补助市民到社区医院看病，政府补助10的门诊医疗费。鼓励社区医院开展上的门诊医疗费。鼓励社区医院开展上门出诊、家庭病床和部分慢性病康复门出诊、家庭病床和部分慢性病康复服务，政府给予适当补贴。服务，政府给予适当补贴。社区医院用药实行集中采购、统一配社区医院用药实行集中采购、统一配送，从而大幅降低药价。建立大型医送，从而大幅降低药价。建立大型医院与社区医院对口帮扶关系。院与社区医院对口帮扶关系。主要问题：主要问题：管理体制尚不完善。虽然管理体制尚不完善。虽然“政府领政府领导、部门协调、街道负责、居委会参导、部门协调、街道负责、居委会参与、卫生部门实行行业管理与、卫生部门实行行业管理”的管理的管理体制已明确，但在实际操作中，职责、体制已明确，但在实际操作中，职责、相互关系尚未全部理顺；相互关系尚未全部理顺；补偿机制不到位、社区卫生服务价补偿机制不到位、社区卫生服务价格体系不规范使经济补偿没有合理的格体系不规范使经济补偿没有合理的依据；医保报销比例差距不大。依据；医保报销比例差距不大。卫生资源匮乏、条件差、相关政策卫生资源匮乏、条件差、相关政策跟不上等。跟不上等。家庭病床中的医疗纠纷难以界定。家庭病床中的医疗纠纷难以界定。双向转诊不畅，上转多下转少。双向转诊不畅，上转多下转少。“重医轻防重医轻防”。社区卫生服务的功。社区卫生服务的功能</p>