挖掘作业许可证(3-7).doc

挖掘作业许可证（3-7）
编号：
作业单位

作业地点

作业内容描述：

是否附安全工作方案 □是 □ 否
其他附件(危害识别等)：
是否附图纸 □是 □ 否
图纸说明：
有效期
从_____年_____月_____日_____时到_____年_____月___日_____时
隐蔽设施情况 有 无
管径、走向、深度、位置
隔离阀/开关的位置
参考图号
水 £ £

下水道 £ £

油气管道 £ £

电气仪表线路 £ £

工艺管线 £ £

消防管线 £ £

光电缆 £ £

其他 £ £

主要安全措施
£电气专业人员
£路障、围栏和警告标志
£机具防爆
£气体检测
£专业技术人员
£个人防护
£监督人员
£采取手工挖掘定位
£夜间施工安全措施
£通风措施
£员工进行了充分的培训
£员工清楚坠落风险
£其他措施

£
不采用防护措施的说明：

准备工作检查
£挖掘施工方案已审查通过
£已落实现场安全监督
£已考虑对邻近结构物的影响
£已确认土壤类型
£已进行危险评估和制定工作计划
£已考虑挖出物的处置
£已确定塌方防护措施
£已制定每日检查清单
£已考虑排水方式
£已对所有施工人员交底
£需要的支护设施已就位
£已准备跨越坑沟的设施
£已制定紧急状态下的安全措施
£已确定机具设备进入区域的方式
£已确定逃离坑沟的方式和物资
£已确定阻断道路的警示和管制措施
£开挖区域已在现场标识
£挖掘机具活动范围是否足够
£已准备围栏和警示设施

£其他：

作业人员和监护人签名
本人已阅读许可并且确信所有条件都满足
作业人员：

监护人员：
许可证的签批：
本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查, 该作业的安全措施已落实。
作业申请人:

年 月 日 时
本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查,同意作业。
作业批准人:

年 月 日 时
受影响相关方共同签署：
本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。
单位： 确认人： 年 月 日 时

单位： 确认人： 年 月 日 时
许可证的延期：(许可证有效期为一个班次的，如果延期，须在作业许可证失效前办理)
本许可证是否可以延期 □ 是 □否
延期有效期: 从___年___月___日________时 到___年___月___日________时
作业申请人： 相关方： 作业批准人：

年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时
许可证的复查确认：(许可证有效期大于一个班次，每班次作业前由现场作业负责人对作业条件和安全措施
进行复查，并签字确认)
作业现场负责人： 年 月 日 时 作业现场负责人： 年 月 日 时
作业现场负责人： 年 月 日 时 作业现场负责人： 年 月 日 时作业现场负责人： 年 月 日 时 作业现场负责人： 年 月 日 时
许可证的关闭：
工作结束，已经确认现场没有遗留任
何安全隐患，并已恢复到正常状态，
同意许可证关闭。
申请人：

年 月 日 时
相关方：

年 月 日 时
批准人：

年 月 日 时
许可证的取消：
因以下原因，此许可证取消：

提出人： 年 月 日 时
相关方： 年 月 日 时
批准人： 年 月 日 时

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