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检体诊断检体诊断检体诊断检体诊断江西中医学院西医内科教研室江西中医学院西医内科教研室概念概念n体格检查体格检查 -医生运用自己的眼、耳、鼻、医生运用自己的眼、耳、鼻、手等感官，或借助于简单的诊断工具如听手等感官，或借助于简单的诊断工具如听诊器、叩诊锤、血压计等，来了解患者身诊器、叩诊锤、血压计等，来了解患者身体状况的一种最基本的检查方法。体状况的一种最基本的检查方法。n体征体征-即体格检查的异常发现。即体格检查的异常发现。2 基本检查法基本检查法n视诊视诊n触诊触诊n叩诊叩诊n听诊听诊n嗅诊嗅诊 内容、方法、适应症、注意事项内容、方法、适应症、注意事项3n视诊：视诊：是医师用视觉来观察患者全身或是医师用视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。局部表现的诊断方法。n视诊注意事项视诊注意事项：1、适宜的光源；、适宜的光源；2、正、正确的方法；确的方法；3、结合其他检查方法。、结合其他检查方法。4n触诊触诊 是医师通过手的感觉进行判断的一种是医师通过手的感觉进行判断的一种诊断方法。诊断方法。n触诊方法触诊方法 以指腹和掌指关节掌面皮肤较为以指腹和掌指关节掌面皮肤较为敏感，指腹皮肤最为敏感。可分为浅部触诊敏感，指腹皮肤最为敏感。可分为浅部触诊和深部触诊：和深部触诊：5n1 1、浅部触诊：用一手轻轻放在被检查部位，利用掌浅部触诊：用一手轻轻放在被检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同配合，轻柔地进行滑动触摸。指关节和腕关节的协同配合，轻柔地进行滑动触摸。2 2、深部触诊法、深部触诊法 深部滑行触诊深部滑行触诊双手触诊双手触诊深压触诊深压触诊冲击触诊冲击触诊6n叩诊叩诊：是用手叩击身体表面部位，使之震：是用手叩击身体表面部位，使之震动而产生声响，传到至其下组织器官，然动而产生声响，传到至其下组织器官，然后反射回来，为检查者的触觉和听觉所接后反射回来，为检查者的触觉和听觉所接收，检查者根据震动和声响的特点来判断收，检查者根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器有无异常的诊断方法。被检查部位的脏器有无异常的诊断方法。7n叩诊方法叩诊方法 直接叩诊法直接叩诊法 间接叩诊法间接叩诊法n具体方法具体方法 清音清音n基本叩诊音基本叩诊音 鼓音鼓音 浊音浊音 实音实音 过清音过清音8听诊：听诊：是指医生直接用耳或听诊器听取被检查是指医生直接用耳或听诊器听取被检查 者体内各部在运动时发出的声音，来判断人者体内各部在运动时发出的声音，来判断人体正常与否的一种检查方法。体正常与否的一种检查方法。9n听诊方法听诊方法 直接听诊法直接听诊法 间接听诊法间接听诊法n听诊器体件听诊器体件 膜型（鼓型）膜型（鼓型）-高调声音高调声音 钟型钟型-低调声低调声音音10嗅诊：嗅诊：是医师以嗅觉来判断发自患者的异常气是医师以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的一种诊断方法。味与疾病之间关系的一种诊断方法。1、汗液味、汗液味 酸性汗味见于风湿热、长期服用酸性汗味见于风湿热、长期服用解热镇痛药物。狐臭见于臭汗症。解热镇痛药物。狐臭见于臭汗症。2、痰液味、痰液味 血腥味见于大咯血，恶臭味提示血腥味见于大咯血，恶臭味提示支气管扩张或肺脓肿。支气管扩张或肺脓肿。3、脓液味、脓液味 恶臭味应考虑气性坏疽。恶臭味应考虑气性坏疽。114、呕吐物味、呕吐物味 粪臭味见于肠梗阻，浓烈的酸味见于粪臭味见于肠梗阻，浓烈的酸味见于幽门梗阻或狭窄。幽门梗阻或狭窄。5、粪便味、粪便味 腐败性臭味见于消化不良，腥臭味见于腐败性臭味见于消化不良，腥臭味见于细菌性痢疾。细菌性痢疾。6、尿液味、尿液味 浓烈的氨味见于膀胱炎。浓烈的氨味见于膀胱炎。7、呼气味、呼气味 刺激性蒜味见于有机磷农药中毒，烂苹刺激性蒜味见于有机磷农药中毒，烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒，氨味见于尿毒症，腥果味见于糖尿病酮症酸中毒，氨味见于尿毒症，腥臭味见于肝性脑病。臭味见于肝性脑病。8、口腔气味、口腔气味 12 第四章、一般检查第四章、一般检查皮肤粘膜检查皮肤粘膜检查浅表淋巴结检查浅表淋巴结检查全身状态检查全身状态检查13全身状态检查全身状态检查（一）性别（）性别（sex)sex)（二）年龄二）年龄(age)(age)（三（三)生命征生命征(vital sign)(vital sign)（四）发育（四）发育（development)development)与体型与体型(habitushabitus)（五）营养状态五）营养状态(state of nutrition)(state of nutrition)（六六)意识意识(consciousness)(consciousness)（七）语调七）语调(tone)(tone)与语态与语态(voice)(voice)（八）面容八）面容(facial features)(facial features)与表情与表情(expression)(expression)（九）九）体位体位(position)(position)（十）姿势十）姿势(posture)(posture)步态步态(gait)(gait)14（一）性别（一）性别（sex)sex)与某些疾病发生有关与某些疾病发生有关全身状态检查全身状态检查 不同的年龄组常见病不同不同的年龄组常见病不同（二）年龄二）年龄(age)(age)15全身状态检查全身状态检查 （三三)生命征生命征(vital sign)(vital sign)脉搏脉搏(pulse)(pulse)呼吸呼吸(breath)(breath)血压血压(blood pressure)(blood pressure)体温体温(body temperature)(body temperature)16全身状态检查全身状态检查1.1.体温体温 口测法口测法 腋测法腋测法 肛测法肛测法 三种体温测量方法及正常值三种体温测量方法及正常值 误差原因：水银未甩到误差原因：水银未甩到3535以下；以下；未夹紧；未夹紧；附近有热源；附近有热源；测前热水漱口。测前热水漱口。17三种体温测量方法及正常值三种体温测量方法及正常值正常值正常值 36.3-37.2 36.5-37.7 36-37 优缺点优缺点 可靠，小儿及可靠，小儿及 安全可靠，可用安全可靠，可用 门诊病人使门诊病人使 昏迷病人不能用昏迷病人不能用 于小儿及昏迷病于小儿及昏迷病 用方便，不易用方便，不易 人人 发生交叉感染发生交叉感染 方法方法 舌下含舌下含5 涂润滑剂，插入涂润滑剂，插入 腋下腋下10 肛内肛内1/2表长表长,5口测法口测法 肛测法肛测法 腋测法腋测法18n2.脉搏脉搏n 是心脏节律性的收缩和舒张，主动脉内的压力一升一降，从而引起血管壁相应地出现扩张与回缩而形成。n主要检查：脉率、节律、紧张度、强弱、动脉壁的弹性等方面。19n3、血压、血压n测量方法：测量方法：n 直接测量法 n 间接测量法 此法常用的血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计。n （1）诊所偶测血压 （2）自我测量血压 （3）动态血压监测n血压水平的定义和分类：血压水平的定义和分类：20n血压变异的临床意义：血压变异的临床意义：n 高血压、低血压、脉压增大和减小、上下肢血压差异常。n 21（四）发育与体型四）发育与体型 1.判断成人发育正常的指标 胸围1/2身高 两手距身高 坐高下肢长度 2.体型：正力型(均称型）无力型(瘦长型)超力型(矮胖型)3.发育异常：巨人症、侏儒症、呆小症、佝偻病全身状态检查全身状态检查22全身状态检查全身状态检查（五）营养五）营养 1.营养状态分三个等级：良好、中等、不良 2.异常：营养不良：摄食障碍、消化障碍、消耗增多。肥胖：指体内脂肪堆积过多或分布异常，体重增加，导致实际体重超过理想体重20%的病理状态。单纯性肥胖；继发性肥胖23全身状态检查全身状态检查（六六)意识状态意识状态 意识是大脑功能活动的综合表现，即指人对周围环境及自身的认识和反应能力。其内容包括：定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。1.正常：清楚 2.意识障碍程度分为：嗜睡持续睡眠状态，能唤醒，很快又入睡 意识模糊定向障碍（时间、颠倒、人物）昏睡熟睡状态,不易唤醒,醒时答话含糊或答非所问 24全身状态检查全身状态检查昏迷昏迷-无法唤醒无法唤醒(1)轻度昏迷:无自主运动，对疼痛刺激有防御反射，角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等存在。(2)中度昏迷：对各种刺激均无反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，强烈刺激可能出现防御反射。(3)深昏迷：全身肌肉松弛，各种刺激全无反射谵妄意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉,错觉)躁 动不安，言语杂乱25 全身状态检查全身状态检查（七）面容与表情（七）面容与表情 健康人面容润泽，表情自如。1.急性病容-急性传染病 2.慢性病容-慢性疾病 3.贫血病容-贫血 4.二尖瓣面容-风心二狭 5.甲亢面容-甲亢26 全身状态检查全身状态检查 6.粘液性水肿面容-甲减 7.满月脸-长期应用糖皮质激素及Cushing综合征 8.肢端肥大症面容-肢端肥大症 9.苦笑面容-破伤风 10.伤寒面容-伤寒、脑炎等高热衰竭者 11.面具面容-震颤麻痹 12.肝病面容-慢性肝病 13.肾病面容-慢性肾病27 全身状态检查全身状态检查（八）体位（八）体位-指休息状态时身体所处的位置。健康人体位自如。1.自主体位：身体活动自如，不受限制 2.被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置 3.强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位 强迫坐位（端坐呼吸）、强迫侧卧位 强迫仰卧位、强迫俯卧位 强迫停立位、强迫蹲位 辗转体位、角弓反张位 28全身状态检查全身状态检查（九）步态（九）步态 痉挛性偏瘫步态（弧型步态）-偏瘫 剪刀步态-双侧锥体束损害及脑性瘫痪 酒醉步态-小脑疾病、酒精中毒 小脑性步态-小脑肿瘤、脑卒中等 慌张步态-震颤麻痹 跨域步态-腓总神经麻痹出现的足下垂患者 蹒跚步态-佝偻病 间歇性跛行-闭塞性动脉炎 共济失调步态-脊髓痨 29 皮肤粘膜检查皮肤粘膜检查 一、皮肤颜色一、皮肤颜色:发红、苍白、黄染、发绀、色素沉着、发红、苍白、黄染、发绀、色素沉着、色素脱落色素脱落n二、皮肤弹性二、皮肤弹性:正常正常:食指及拇指捏起手背内侧或上臂内侧的食指及拇指捏起手背内侧或上臂内侧的 皮肤，松手后皮肤皱褶迅速平复。皮肤，松手后皮肤皱褶迅速平复。减弱：松手后皮肤皱褶平复缓慢。见于严重减弱：松手后皮肤皱褶平复缓慢。见于严重 脱水、长期消耗性疾病、老年。脱水、长期消耗性疾病、老年。30n三、湿度与出汗：三、湿度与出汗：n四、皮疹：四、皮疹：1.1.斑疹斑疹麻疹初起、斑疹伤寒等麻疹初起、斑疹伤寒等 2.2.丘疹丘疹药物疹、麻疹药物疹、麻疹 3.3.斑丘疹斑丘疹风疹、湿疹风疹、湿疹 4.4.玫瑰疹玫瑰疹伤寒、副伤寒伤寒、副伤寒 5.5.荨麻疹荨麻疹食物或药物过敏食物或药物过敏皮肤粘膜检查皮肤粘膜检查31n五、皮下出血：五、皮下出血：n 瘀点瘀点:直径直径2mm5mm5mm 血肿：血肿：高出皮肤，大片出血高出皮肤，大片出血n六、蜘蛛痣六、蜘蛛痣-皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血 管痣，形似蜘蛛。管痣，形似蜘蛛。1.1.检查方法及分布检查方法及分布 2.2.原因：雌激素原因：雌激素 3.3.临床意义临床意义-急、慢性肝炎，肝硬化急、慢性肝炎，肝硬化32n七、皮下结节：七、皮下结节：关节附近关节附近-风湿小结风湿小结 肌肉表面肌肉表面-绦虫囊蚴绦虫囊蚴33 n八、水肿八、水肿 局部水肿局部水肿-局部炎症局部炎症 静脉回流受阻静脉回流受阻 淋巴回流受阻淋巴回流受阻 血管神经性水肿血管神经性水肿 全身水肿全身水肿-心源性心源性 肾源性肾源性 肝源性肝源性 营养不良营养不良 其他（粘液性、经前期、药物性、特发性）其他（粘液性、经前期、药物性、特发性）34n九、皮下气肿：捻发感，气肿捻发音n十、毛发：减少的常见原因：头部皮肤疾病，神经营养障碍，某些发热性疾病后，某些内分泌疾病，理化因素性脱发。35 浅表淋巴结检查浅表淋巴结检查 n正常：很小，不易触及，直径正常：很小，不易触及，直径0.2-0.5cm0.2-0.5cm，质软，质软，表面光滑，无粘连，无压痛表面光滑，无粘连，无压痛n检查顺序检查顺序:耳前耳前耳后乳突区耳后乳突区枕骨下区枕骨下区颌下颌下 颏下颏下颈后三角颈后三角颈前三角颈前三角锁骨窝锁骨窝 腋窝腋窝滑车滑车腹股沟腹股沟腘窝腘窝 n检查内容（记录内容）及方法检查内容（记录内容）及方法 部位部位 大小大小 数目数目 硬度硬度 压痛压痛 活动度活动度 红肿红肿 瘘管瘘管 疤痕疤痕 36 耳后、乳突区耳后、乳突区 头皮头皮胸锁乳突肌上部（颈后）胸锁乳突肌上部（颈后）鼻咽部鼻咽部胸锁乳突肌上部（颈前）胸锁乳突肌上部（颈前）咽喉、气管、甲状腺左咽喉、气管、甲状腺左左锁骨上窝左锁骨上窝 (腹腔腹腔)食管、胃食管、胃右锁骨上窝右锁骨上窝 (胸腔胸腔)气管、胸膜、肺气管、胸膜、肺颌下颌下 口底、颊膜炎、牙龈口底、颊膜炎、牙龈颏下颏下 颏下三角区、唇、舌部颏下三角区、唇、舌部腋窝腋窝 躯干上部。乳腺、胸壁躯干上部。乳腺、胸壁腹股沟腹股沟 下肢、会阴下肢、会阴 分组分组 引流（收集）范围引流（收集）范围浅表淋巴结分组及引流范围浅表淋巴结分组及引流范围37淋巴结检查方法耳前颌下耳后锁骨上38淋巴结检查方法腹股沟腹股沟颈前颈前颏下颏下滑车上滑车上39淋巴结检查方法腋窝腋窝腋窝腋窝枕骨下枕骨下回上页回上页40 浅表淋巴结检查浅表淋巴结检查n淋巴结肿大的意义淋巴结肿大的意义:1.1.局部肿大局部肿大 非特异性淋巴结炎非特异性淋巴结炎 淋巴结结核淋巴结结核 恶性肿瘤淋巴结转移恶性肿瘤淋巴结转移 2.2.全身淋巴结肿大：全身淋巴结肿大：急、慢性淋巴结炎急、慢性淋巴结炎 传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 淋巴瘤淋巴瘤 白血病白血病41 头部检查（Head Examination)头颅头颅n大小及形态：大小及形态：小颅，巨颅，方颅小颅，巨颅，方颅n 运动运动：正常：运动自如正常：运动自如 异常：见于颈椎病、震颤麻痹异常：见于颈椎病、震颤麻痹 颜面：颜面：外观可概括为三个类型：椭圆外观可概括为三个类型：椭圆形、方形和三角形。形、方形和三角形。43头部器官头部器官n眼眼:1.1.眉毛眉毛:外外1/31/3稀疏或脱落稀疏或脱落见于粘液性水肿和脑垂体功能减退症。特别见于粘液性水肿和脑垂体功能减退症。特别稀少或脱落稀少或脱落麻风病麻风病 2.2.眼睑眼睑:水肿水肿 上睑下垂上睑下垂 眼睑闭合不全眼睑闭合不全 睑内翻睑内翻3 3、泪囊、泪囊4.4.结膜结膜:分为睑结膜、穹窿结膜和球结膜。应注意检查：有无充血、水肿、分为睑结膜、穹窿结膜和球结膜。应注意检查：有无充血、水肿、乳头增生、结膜下出血、滤泡和异物等。乳头增生、结膜下出血、滤泡和异物等。5.5.巩膜巩膜:瓷白色、黄疸瓷白色、黄疸6.6.角膜角膜:透明度、透明度、注意有无角膜云翳、白斑、溃疡注意有无角膜云翳、白斑、溃疡44 头部器官头部器官7 7.瞳孔：瞳孔：（1 1）正常）正常:直径直径2-5mm2-5mm、两侧等大等大、两侧等大等大 对光反射：直接、间接对光反射存在对光反射：直接、间接对光反射存在 调节反射、聚合反射正常调节反射、聚合反射正常 （2 2）异常）异常:缩小、扩大，大小不等，形状异常缩小、扩大，大小不等，形状异常8.眼球：眼球：（1 1）眼球突出）眼球突出 单侧单侧-局部炎症或眶内占位性病变局部炎症或眶内占位性病变 双侧双侧-甲亢甲亢 （2 2）眼球凹陷）眼球凹陷 双侧双侧-重度脱水重度脱水 单侧单侧-眶尖骨折眶尖骨折 （3 3）眼球运动眼球运动 （4 4）眼内压：减低、增高）眼内压：减低、增高45 头部器官头部器官n9、眼功能检查n （1）视力：中心视力、周围视力n （2）色觉：色盲分为先天性和后天性。n （3）视野：n10、眼底检查46头部器官头部器官n耳：耳：1.1.外耳外耳:耳廓、外耳道耳廓、外耳道 2.2.中耳：中耳：3.3.乳突乳突 4.4.听力听力n鼻鼻:外形：外形：红斑狼疮、酒糟鼻红斑狼疮、酒糟鼻 鼻翼扇动：鼻翼扇动：鼻中隔：鼻中隔：鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲 鼻粘膜及鼻腔分泌物：鼻粘膜及鼻腔分泌物：47鼻出血：鼻出血：鼻窦：鼻窦：上颌窦：上颌窦：左右颧部左右颧部 额窦：额窦：眼眶上缘内侧眼眶上缘内侧 筛窦：筛窦：鼻根部与眼内眦之间鼻根部与眼内眦之间48 头部器官头部器官n口腔：口腔：1.1.口唇：颜色、疱疹、口唇肥厚增大、口唇发绀口唇：颜色、疱疹、口唇肥厚增大、口唇发绀 2.2.口腔粘膜口腔粘膜:色素沉着、麻疹粘膜斑、出血、溃疡、色素沉着、麻疹粘膜斑、出血、溃疡、鹅口疮鹅口疮 3.3.牙齿：龋齿、斑釉牙牙齿：龋齿、斑釉牙 4.4.牙龈牙龈:出血、齿龈水肿及流脓、铅线出血、齿龈水肿及流脓、铅线 5.5.舌：舌：干燥舌、舌体增大、裂纹舌、地图舌、草莓舌、牛干燥舌、舌体增大、裂纹舌、地图舌、草莓舌、牛肉舌、镜面舌、毛舌、运动异常、其他。肉舌、镜面舌、毛舌、运动异常、其他。49n咽部及扁桃体咽部及扁桃体 鼻咽：鼻咽：口咽及扁桃体：急、慢性咽炎，扁桃体肿大口咽及扁桃体：急、慢性咽炎，扁桃体肿大 I I度：舌腭弓与咽腭弓之间度：舌腭弓与咽腭弓之间 IIII度：超出咽腭弓度：超出咽腭弓 IIIIII度：达咽后壁中线度：达咽后壁中线 喉咽：喉咽：喉及口腔气味：喉及口腔气味：头部器官头部器官50头部器官头部器官n腮腺及其导管腮腺及其导管 位置位置:位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的 三角区内。三角区内。开口于上颌第二磨牙对面的颊粘膜上。开口于上颌第二磨牙对面的颊粘膜上。腮腺肿大见于：腮腺肿大见于：1.1.急性腮腺炎急性腮腺炎 2.2.急性化脓性腮腺炎急性化脓性腮腺炎 3.3.腮腺肿瘤腮腺肿瘤 51 颈部检查（Neck Examination)n颈部外形：颈部的两个三角区：颈前三角、颈后三 角。n颈部姿势与运动：颈部姿势与运动：斜颈、头部不能抬起、颈部强直n颈部皮肤与包快：颈部皮肤与包快：53 颈部血管检查颈部血管检查n颈静脉颈静脉 1.1.正常：正常：立位或坐位颈静脉不显露，平卧时可稍立位或坐位颈静脉不显露，平卧时可稍 见充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角见充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角 距离的距离的下下2/32/3以内。以内。2.2.颈静脉充盈：颈静脉充盈：30-4530-45的半卧时静脉充盈度超过的半卧时静脉充盈度超过 正常水平。见于右心衰、心包积液、缩窄性正常水平。见于右心衰、心包积液、缩窄性 心包炎，上腔静脉阻塞综合征。心包炎，上腔静脉阻塞综合征。3.3.颈静脉搏动：颈静脉搏动：三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全54颈部血管检查颈部血管检查n颈动脉搏动：颈动脉搏动：1.1.正常：正常：正常安静时不明显正常安静时不明显 2.2.搏动增强：主动脉关闭不全，高血压，甲亢，搏动增强：主动脉关闭不全，高血压，甲亢，严重贫血严重贫血55 甲状腺甲状腺n 正常甲状腺描述正常甲状腺描述n 检查内容检查内容 1.1.视诊视诊 2.2.触诊：大小，质地，表面，形态，压痛，震颤触诊：大小，质地，表面，形态，压痛，震颤 肿大程度肿大程度:I I度：度：能触不能见能触不能见 IIII度：度：能触又能见，在胸锁乳突肌以内能触又能见，在胸锁乳突肌以内 IIIIII度：超过胸锁乳突肌外缘度：超过胸锁乳突肌外缘 3.3.听诊：血管杂音听诊：血管杂音-甲亢甲亢56 甲状腺甲状腺n甲状腺肿大的意义：甲状腺肿大的意义：1.1.甲亢甲亢 2.2.单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿缺碘缺碘 3.3.甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤 4.4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎57 气管气管1.1.正常：居中正常：居中2.2.检查方法：检查方法：3.3.气管移位：气管移位：偏向健侧偏向健侧:胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大单侧甲状腺肿大 偏向患侧：肺不张、肺硬化、胸膜粘连偏向患侧：肺不张、肺硬化、胸膜粘连58胸部检查胸部检查（Cheat Examination)胸部体表标志胸部体表标志n骨骼标志：骨骼标志：胸骨角、脊柱棘突、肩胛下角、肋胸骨角、脊柱棘突、肩胛下角、肋骨与肋软骨骨与肋软骨n胸部体表标志线：胸部体表标志线：前正中线、锁骨中线、腋前前正中线、锁骨中线、腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线n胸部分区：胸部分区：腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、肩胛上区、肩胛区、肩胛间区、肩胛下下窝、肩胛上区、肩胛区、肩胛间区、肩胛下区区60 胸壁、胸廓胸壁、胸廓n胸廓胸廓 正常胸廓：正常胸廓：前后径：横径前后径：横径=1:1.5,=1:1.5,两侧对称。两侧对称。异常胸廓：异常胸廓：1.1.扁平胸扁平胸 2.2.桶状胸桶状胸 3.3.佝偻病胸（鸡胸）：佝偻病串珠、肋膈沟佝偻病胸（鸡胸）：佝偻病串珠、肋膈沟 4.4.漏斗胸漏斗胸 5.5.胸廓一侧或局限性变形：胸廓一侧或局限性变形：一侧膨隆：一侧膨隆：胸腔积液、气胸胸腔积液、气胸n 胸胸壁壁局局限限性性隆隆起起：A.A.心心脏脏扩扩大大、B.B.心心包包积积 液、液、C.C.胸壁肿瘤胸壁肿瘤 胸胸廓廓一一侧侧或或局局限限性性凹凹陷陷：肺肺不不张张、肺肺纤纤维维化、胸膜粘连。化、胸膜粘连。616.6.脊柱畸形所引起的胸廓变形：后突畸形、侧突畸脊柱畸形所引起的胸廓变形：后突畸形、侧突畸形。形。n胸壁胸壁n 胸壁静脉、胸壁压痛、肋间隙回缩或膨隆胸壁静脉、胸壁压痛、肋间隙回缩或膨隆胸壁、胸廓胸壁、胸廓62 乳房乳房 检查方法：视诊：大小、对称性、外表、乳头状态及有检查方法：视诊：大小、对称性、外表、乳头状态及有 无溢液等。无溢液等。触诊：方法、良恶性肿块的鉴别触诊：方法、良恶性肿块的鉴别 临床意义：临床意义：红肿热痛红肿热痛-急性乳房炎急性乳房炎 63 肺和胸膜肺和胸膜 n视诊视诊一一.呼吸类型呼吸类型 正常呼吸运动正常呼吸运动 呼吸类型呼吸类型 胸式呼吸胸式呼吸 腹式呼吸腹式呼吸 临床意义：临床意义：胸部病变胸部病变-胸式呼吸胸式呼吸腹式呼吸腹式呼吸 腹部疾病腹部疾病-腹式呼吸腹式呼吸胸式呼吸胸式呼吸 64 肺部视诊肺部视诊二、二、呼吸频率、深度与节律呼吸频率、深度与节律:正常正常12-2212-22次次/分分 1 1、呼吸频率变化：、呼吸频率变化：（1 1）呼吸过速）呼吸过速 22 22次次/分分-发热、疼痛、贫血、发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰甲亢、心衰 （2 2）呼吸过缓）呼吸过缓1212次次/分分-深睡、颅内高压深睡、颅内高压 2 2、呼吸深度变化：、呼吸深度变化：呼吸深慢（呼吸深慢（KussmaulKussmaul breathing breathing）:代谢性酸中毒代谢性酸中毒 呼吸深快（过度换气）：癔病、神经紧张。呼吸深快（过度换气）：癔病、神经紧张。65肺部视诊肺部视诊3 3呼吸节律变化：呼吸节律变化：（1 1）潮式呼吸）潮式呼吸（ChegneChegne一一stokess respirationstokess respiration）特点：呼吸浅慢特点：呼吸浅慢深快深快浅慢浅慢暂停，周而复始暂停，周而复始 临床意义：临床意义：中枢系统神经疾病：如脑炎中枢系统神经疾病：如脑炎,脑膜炎脑膜炎,颅内高压颅内高压（2 2）间停呼吸（）间停呼吸（BiotsBiots respiration respiration）特点：规律呼吸几次，突然停止，间断一个短时特点：规律呼吸几次，突然停止，间断一个短时 间又开始间又开始 临床意义：临床意义：中枢系统神经疾病：如脑炎中枢系统神经疾病：如脑炎,脑膜炎脑膜炎,颅内高压颅内高压（3 3）叹息样呼吸）叹息样呼吸-功能性、神经衰弱、紧张、忧郁症功能性、神经衰弱、紧张、忧郁症三、呼吸运动：三、呼吸运动：呼吸运动减弱或消失：一侧和两侧减弱呼吸运动减弱或消失：一侧和两侧减弱 呼吸运动增强：一侧和两侧增强呼吸运动增强：一侧和两侧增强66触诊触诊 1.1.呼吸运动呼吸运动（检查胸廓的扩张力）（检查胸廓的扩张力）检查检查方法：方法：前胸和后背前胸和后背 临床意义：临床意义：一侧活动度减弱：胸腔积一侧活动度减弱：胸腔积 液、气液、气 胸、胸、肺炎、肺不张肺炎、肺不张 双侧减弱：双侧减弱：肺气肿肺气肿.支气管炎支气管炎2.2.触觉语颤（语颤）触觉语颤（语颤）原理：被检查者发音原理：被检查者发音 声波沿气管、支气管声波沿气管、支气管 肺泡肺泡 传到胸壁传到胸壁 用手触及的振动感。用手触及的振动感。检查方法：检查方法：肺和胸膜肺和胸膜67 肺部触诊肺部触诊语颤传导必备条件：语颤传导必备条件：管道畅通管道畅通 脏、壁层胸膜贴近脏、壁层胸膜贴近 语颤强弱：语颤强弱：胸壁厚薄胸壁厚薄 发音强弱发音强弱 音调高低音调高低 正常分布及个体差异：正常分布及个体差异：男男女女 成人成人儿童儿童 瘦瘦胖胖 不同部位差异：不同部位差异：前胸上前胸上下下 右上右上左上左上 后下后下上上68 语颤的病理变化：语颤的病理变化：1.1.语颤减弱及消失语颤减弱及消失 (1)(1)肺泡内含气量过多肺泡内含气量过多-肺气肿肺气肿 (2)(2)支气管阻塞支气管阻塞-阻塞性肺不张阻塞性肺不张 (3)(3)胸壁距肺组织距离加大胸壁距肺组织距离加大气胸气胸 (4)(4)体质衰弱体质衰弱 2.2.语颤增强语颤增强 (1)(1)肺实变肺实变:大叶性肺炎大叶性肺炎 (2)(2)肺空洞肺空洞:结核空洞结核空洞 (3)(3)肺不张肺不张:胸腔积液上方胸腔积液上方 肺部触诊肺部触诊69肺部触诊肺部触诊3.3.胸膜摩擦感胸膜摩擦感 原理原理:胸膜炎胸膜炎 纤维蛋白沉着纤维蛋白沉着 粗糙粗糙 特点特点:(1):(1)呼气呼气.吸气均可触到吸气均可触到 (2)(2)腋下部最清楚腋下部最清楚 (3)(3)屏气消失屏气消失 意义意义:纤维素性纤维素性(干性干性)胸膜炎、胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等70 肺和胸膜肺和胸膜n叩诊方法叩诊方法 间接叩诊间接叩诊 直接叩诊直接叩诊 注意事项注意事项 1.1.病人的体位病人的体位:2.2.对医生的要求对医生的要求 (1)(1)扳指放法扳指放法 (2)(2)检查顺序检查顺序 (3)(3)对比检查对比检查 71 肺部叩诊肺部叩诊n肺部定界叩诊肺部定界叩诊 1.1.肺上界肺上界-肺尖宽度肺尖宽度 (1)(1)检查方法检查方法:(2)(2)正常值正常值:4-6cm:4-6cm (3)(3)意义意义:缩小缩小-肺结核肺结核 增宽增宽-肺气肿肺气肿 72肺部定界叩诊肺部定界叩诊 2.2.肺下界肺下界 (1)(1)检查方法及正常值检查方法及正常值:锁骨中线锁骨中线-6-6肋骨肋骨 腋中线腋中线-8-8肋骨肋骨 肩胛线肩胛线-10-10肋骨肋骨 (2)(2)意义意义:肺下界降低肺下界降低-肺气肿、腹腔内脏下垂肺气肿、腹腔内脏下垂 肺下界上升肺下界上升-肺不张、腹内压升高肺不张、腹内压升高 使隔肌上升（鼓肠、腹水、使隔肌上升（鼓肠、腹水、腹腔巨大包块）腹腔巨大包块）73肺部叩诊肺部叩诊3.3.肺下界移动度肺下界移动度 (1)(1)方法方法:(2)(2)正常值正常值:6-8cm:6-8cm (3)(3)意义意义:肺下界移动度正常：肺下界移动度正常：胸膜无粘连、肺组织弹性好胸膜无粘连、肺组织弹性好 肺下界移动减弱肺下界移动减弱 双侧双侧-肺气肿肺气肿 单侧单侧-肺不张、肺粘连肺不张、肺粘连 肺下界移动度叩不出肺下界移动度叩不出:胸腔积液、积气、胸膜粘连胸腔积液、积气、胸膜粘连 74 肺部叩诊肺部叩诊n叩诊音改变意义叩诊音改变意义：浊音、实音：浊音、实音：肺组织含气量减少或消失肺组织含气量减少或消失-肺炎、肺不张、肺肺炎、肺不张、肺TB、肺癌肺癌 肺内不含气病变肺内不含气病变-肺肿瘤肺肿瘤 胸膜腔病变胸膜腔病变-胸腔积液、胸膜肥厚胸腔积液、胸膜肥厚胸壁疾病胸壁疾病-胸壁高度水肿、胸壁软组织疾病胸壁高度水肿、胸壁软组织疾病鼓音：鼓音：肺肺TB空洞、肺脓肿咳出痰后的空洞、气胸空洞、肺脓肿咳出痰后的空洞、气胸 3.3.过清音过清音:肺气肿肺气肿75 肺部听诊肺部听诊：（一）一）听诊方法听诊方法：体位：坐位或卧位体位：坐位或卧位 顺序：肺尖顺序：肺尖上肺上肺下肺，前胸下肺，前胸侧胸侧胸背部背部 强调两侧对比听诊。强调两侧对比听诊。（二）听诊内容：正常呼吸音（二）听诊内容：正常呼吸音 病理性呼吸音病理性呼吸音 啰音啰音 听觉语音听觉语音 胸膜摩擦音胸膜摩擦音 76正常呼吸音正常呼吸音 胸骨角附近，胸骨角附近，肩胛间区第肩胛间区第3 3、4 4胸椎水平，胸椎水平，右肺尖右肺尖较大的支气管上覆盖有肺较大的支气管上覆盖有肺组织组织 支气管肺支气管肺泡呼吸音泡呼吸音 大部分肺野大部分肺野 吸气时气流经支气管进入吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛而时肺泡由紧张变为松弛而引起肺泡弹性变化引起肺泡弹性变化 肺泡呼吸肺泡呼吸音音 喉部，胸骨上喉部，胸骨上窝，背部第窝，背部第6 6、7 7颈椎及第颈椎及第1 1、2 2胸椎胸椎 吸入或呼出的空气在声门、吸入或呼出的空气在声门、气管或主支气管形成湍流气管或主支气管形成湍流或摩擦所产生的声音或摩擦所产生的声音 支气管呼支气管呼吸音吸音 正 常 分 布 产 生 机 理 特 点 声 音 性 质 77肺部听诊肺部听诊n影响肺泡呼吸音强弱的因素：影响肺泡呼吸音强弱的因素：1.1.呼吸深浅：呼吸深浅：2.2.肺组织弹性：肺组织弹性：3.3.胸壁厚度：胸壁厚度：4.4.年龄：儿童老年年龄：儿童老年5.5.性别：男女，性别：男女，6.6.部位：乳房、肩胛下部位：乳房、肩胛下-最强最强 腋窝腋窝-其次其次 肺尖、肺下缘肺尖、肺下缘-较弱较弱 78肺部听诊肺部听诊 病理性肺泡呼吸音：病理性肺泡呼吸音：（1 1）肺泡呼吸音减弱或消失）肺泡呼吸音减弱或消失(单、双）单、双）(2)(2)肺泡呼吸音增强（单、双肺泡呼吸音增强（单、双)（3 3）呼气音延长）呼气音延长-下呼吸道狭窄下呼吸道狭窄-支气管哮喘支气管哮喘 （4 4）断续性呼吸音）断续性呼吸音 （5 5）粗糙性呼吸音）粗糙性呼吸音n病理性支气管呼吸音：病理性支气管呼吸音：（1 1）肺组织实变）肺组织实变-大叶性肺炎、压缩性肺不张大叶性肺炎、压缩性肺不张 （2 2）肺内大空洞）肺内大空洞-肺肺TBTB空洞空洞 （3 3）压迫性肺不张）压迫性肺不张-胸腔积液胸腔积液n病理性支气管肺泡呼吸音病理性支气管肺泡呼吸音-支气管肺炎、肺炎初期、肺支气管肺炎、肺炎初期、肺TBTB早期早期79肺部听诊肺部听诊n啰音（啰音（ralerale）(一一)湿啰音（湿啰音（moist moist ralerale）1.1.特特点点：吸吸气气和和呼呼气气都都能能听听到到，吸吸气气时时较较明明显显；常常有有数数个个水水泡泡音音成成串串或或断断续续发发生生；部部位位恒恒定定，性性质质不不易易变变；大大、中中、小小湿湿罗罗音音可同时存在；咳嗽后可减轻或消失。可同时存在；咳嗽后可减轻或消失。2.2.分类：大、中、小水泡音分类：大、中、小水泡音,捻发音捻发音 3.3.意义：见于气管、支气管及肺部疾病。意义：见于气管、支气管及肺部疾病。80肺部听诊肺部听诊(二二)干啰音：（干啰音：（rhonchirhonchi）1.1.特特点点：吸吸气气和和呼呼气气都都可可听听到到，呼呼气气时时明明显显；部部位位不不恒恒定定、性质易变；音调较高；不同的干啰音可同时存在。、性质易变；音调较高；不同的干啰音可同时存在。2.2.分类：分类：哮鸣音、高调干啰音哮鸣音、高调干啰音(哨笛音哨笛音)、低调干啰音（鼾音）低调干啰音（鼾音）3.3.意义：意义：双侧双侧-支气管哮喘、慢支、心源性哮喘支气管哮喘、慢支、心源性哮喘 单侧单侧-支气管结核或肿瘤支气管结核或肿瘤 81肺部听诊肺部听诊n听觉语音（听觉语音（vocal resonancevocal resonance）：）：1.1.原理：同语颤原理：同语颤 2.2.检查方法：检查方法：嘱被检查者用一般的声音强度重复发嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yiyi”长长音音 喉喉部部发发音音产产生生的的振振动动 气气管管、支气管肺泡支气管肺泡 胸壁胸壁 听及听及 3.3.意义：同语颤意义：同语颤82肺部听诊肺部听诊n胸膜摩擦音：胸膜摩擦音：1.1.原原理理：胸胸膜膜炎炎症症 纤纤维维蛋蛋白白渗渗出出沉沉积积于于胸胸膜膜 胸胸膜膜变变粗糙粗糙 深呼吸深呼吸 胸膜摩擦音胸膜摩擦音 2.2.检查方法：深呼吸动作，在前下侧胸壁和腋窝检查方法：深呼吸动作，在前下侧胸壁和腋窝 下部下部 听诊。听诊。3.3.临临床床见见于于：胸胸膜膜炎炎症症、胸胸膜膜肿肿瘤瘤、肺肺部部病病变变累累及及胸胸膜膜、胸胸膜高度干燥、其他等膜高度干燥、其他等 83肺与胸膜常见病变的体征表肺与胸膜常见病变的体征表 病变视诊触诊叩诊听诊胸廓形态呼吸运动气管位置语颤音响呼吸音罗音语音共振肺实变对称病侧减弱正中病侧减弱浊音管状呼吸音湿罗音病侧增强肺气肿桶状减弱正中减弱过清音减弱多无减弱胸腔积液病侧饱满病侧减弱推向健侧病侧减弱实音病侧减弱无病侧减弱气胸病侧饱满病侧减弱推向健侧病侧减弱鼓音病侧减弱无病侧减弱84胸廓扩张度返回85触觉语颤返回86肺部叩诊返回87肺部听诊返回88肺部检查录像肺部视触叩听 录像1肺部视触叩听 录像289心脏检查（一）心脏检查视诊、触诊、叩诊、听诊心脏检查的基础训练91 注意事项1、一般采取仰卧位或坐位，检查者站在病人右侧，病人充分坦露胸部；2、环境要安静，温暖；3、手法要规范，认真作好记录；4、要关心、体贴病人。92一 视诊Inspection（一）、心前区隆起与凹陷 正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。异常情况：1、先心病或儿童时期风心病，心脏扩大时，左侧前胸壁向外隆起；2、大量心包积液，心前区胸壁显得饱满；3、鸡胸和漏斗胸。93心脏视诊（二）心尖搏动（apical impulse）心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动。1、正常心尖搏动 位置在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5-1.0cm处，范围直径为2.0-2.5cm.一般可见，肥胖者或女性乳房垂悬时不易见到。2、心尖搏动的改变：（1）位置改变：94心脏视诊 1）生理情况下，位置可因体位改变和体形不同有所变 2）心脏疾病：左室大-左下移位，右室大-左移，可稍向上，但不向下移位，左右室大-左下移位，伴心界向两侧扩大，右位心-正常心尖搏动的镜相位置；3）胸部疾病：可向健侧或患侧移位；4）腹部疾病：可使膈肌位置升高，心尖搏动上移。95心脏视诊（2）心尖搏动强度及范围变化1）生理条件下可增强或减弱2）病理条件下变化：增强：左室肥大、发热、贫血、甲亢，减弱：心肌病变、心包积液、肺气肿，负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎、右室明显肥大。96心脏视诊（三）心前区异常搏动1、胸骨左缘第2肋间搏动：肺动脉高压，也可见于正常青年人；2、胸骨左缘第3-4肋间：右室肥大；3、剑突下搏动：右室肥大，腹主动脉瘤；4、胸骨右缘第2肋间：升主动脉瘤或主动脉瘤。97 二、触诊palpation检查者用右手，以全手掌、手掌尺侧或示指、中指和环指并拢以指腹触诊。（一）心尖搏动及心前区搏动 1、确定心尖搏动的位置，强弱和范围；2、心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为 舒张期；3、可确定心前区其他部位的搏动98二、触诊palpation 抬举性心尖搏动：抬举性心尖搏动：当左室肥大时，用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称抬举性心尖搏动。99二、触诊palpation（二）震颤（thrill）触诊时感觉到的一种细小振动，又称“猫喘”。震颤产生机制与杂音相同，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比；但过度狭窄则无震颤。有震颤一定可听到杂音，但听到杂音