重度创伤的液体复苏.ppt

重度创伤液体复苏 严重多发伤是个众所关注的社会问题，是危害人们生命健康的严重多发伤是个众所关注的社会问题，是危害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。多发伤不是几三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。多发伤不是几种简单外伤的相加，而是一种对全身影响大，病理生理变化十种简单外伤的相加，而是一种对全身影响大，病理生理变化十分显著、直接威胁生命的创伤。分显著、直接威胁生命的创伤。多发伤定义 多发伤多发伤是指同一致伤因素引起两处或两处以上解剖是指同一致伤因素引起两处或两处以上解剖部位或脏器的损伤部位或脏器的损伤,其中之一是致命的，其中之一是致命的，临床上表临床上表现为伤势严重现为伤势严重,伤情复杂多变伤情复杂多变,病死率高病死率高复合伤复合伤的定义是两个或者两个以上的原因引起的损的定义是两个或者两个以上的原因引起的损伤。伤。多处伤多处伤是指虽然体表有多个部位的损伤，但无一处是指虽然体表有多个部位的损伤，但无一处是严重的致命的。是严重的致命的。1 1 颅脑创伤颅脑创伤 2 2 颌面创伤颌面创伤 3 3 颈部创伤颈部创伤颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压（易出现颅内高压脑疝脑疝脑干功脑干功能衰竭能衰竭呼吸心跳停止。）呼吸心跳停止。）颌面部开放性骨折并大出颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，血。（易出现失血性休克，气道堵塞气道堵塞窒息。）窒息。）颈部创伤并大血管损伤、创伤颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）息，损伤颈髓高位截瘫。）4 4 胸部创胸部创伤伤 5 5腹部创伤腹部创伤多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍能障碍低氧血症。心脏损伤低氧血症。心脏损伤心肌供血心肌供血供氧受限供氧受限乏氧代谢乏氧代谢PHPH心肌收缩力心肌收缩力传导阻滞传导阻滞心律失常心律失常心功能心功能心心力衰竭力衰竭心源性休克或心跳停止。）心源性休克或心跳停止。）腹腔内大出血、内脏损伤。易出腹腔内大出血、内脏损伤。易出现肝、胆、肠破裂现肝、胆、肠破裂腹膜炎腹膜炎感感染性休克染性休克微循环障碍微循环障碍MODSMODS。肝、脾、肾破裂肝、脾、肾破裂失血性休克失血性休克微循环障碍微循环障碍心博停止。心博停止。6骨盆部创伤7泌尿系创伤8 脊柱创伤骨盆骨折并腹膜后血骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。肿及失血性休克。肾脏损伤、膀胱破裂、子宫肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。易出现失血性休克，肾伤。易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。功能衰竭，感染。脊柱骨折并神经系统损脊柱骨折并神经系统损伤。易出现截瘫。伤。易出现截瘫。9肢体创伤10 软组织创伤广泛性软组织损伤并大出血广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。易出现失血或挤压综合征。易出现失血性休克，脓毒血症性休克，脓毒血症严重感严重感染性休克，肾功能衰竭染性休克，肾功能衰竭四肢开放性骨折、四肢四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血长骨干骨折、四肢大血管伤。易出现失血性休管伤。易出现失血性休克，脂肪栓塞等。克，脂肪栓塞等。严重创伤的临床特点特点一：损伤机制十分复杂特点二：死亡率高特点三：早期死因-失血性休克特点四：严重低氧血症特点五：容易漏诊和误诊特点六：处理程序难以把握常以高动能损伤为主：如交通事故常以高动能损伤为主：如交通事故伤、高处坠落、矿井矿山、桥梁隧伤、高处坠落、矿井矿山、桥梁隧道坍塌压砸道坍塌压砸严重创伤的临床特点特点一：损伤机制十分复杂特点二：死亡率高特点三：早期死因-失血性休克特点四：严重低氧血症特点五：容易漏诊和误诊特点六：处理程序难以把握重度创伤死亡高峰期50%三个死亡峰值即刻死亡数秒-数分重度脑损伤30%2-3h早期死亡后期死亡20%数天-数周大出血脓毒症/MODS诊疗思维在不耽误必要的抢救时机前提下，诊断方法力求简单，在最短的世间内明确脑、胸、腹等是否存在致命性损伤重度创伤的救治原则救命第一保存器官肢体第二维护功能第三棘手问题如何处理？抢救成功的关键：手术处理顺序国内外无统一的模式面临两个问题手术问题抗休克问题抗休克问题传统容量复苏限制性液体复苏输注大量的晶体液可引起组织水肿的增加，对细胞代谢和免疫功能也会带来不利的影响，最终增加了MODS的发生，死亡率增加严重创伤出血处理的欧洲指南(2010版)液体复苏仍是失血性休克救治的重点限制性液体复苏：近10余年，限制性液体复苏逐渐成为主流（1C）复苏应维持的水平：MAP维持在65 mmHg以上比较恰当对创伤性脑损伤或脊柱损伤患者，低容量复苏为禁忌证对老年患者采用限制性液体复苏应慎重严重创伤出血处理的欧洲指南严重创伤出血处理的欧洲指南(2010版版)复苏液体的选择对创伤出血患者早期液体治疗最适液体种类的选择也是争论焦点之一几个Meta分析：与晶体液比较，胶体液增加了患者(尤其是创伤患者)的病死率将初始应用晶体液治疗的推荐级别从2c级上升到1B级推荐复苏早期可以使用高张液体(2B级)，以减少复苏所需液体量和提高患者存活率严重创伤出血处理的欧洲指南严重创伤出血处理的欧洲指南(2010版版)几个新理念1.可允许性低血压2.可允许性高碳酸血症3.低温、酸中毒和凝血机制异常4.损伤控制外科策略严重创伤病人之致死三联征体温不升酸中毒凝血障碍电热毯电热毯电热毯电热毯变温毯变温毯变温毯变温毯室温室温室温室温暖风毯暖风毯暖风毯暖风毯呼吸气体保温保湿呼吸气体保温保湿呼吸气体保温保湿呼吸气体保温保湿输血输液加温器输血输液加温器输血输液加温器输血输液加温器温盐水冲洗温盐水冲洗温盐水冲洗温盐水冲洗呼吸机支持呼吸机支持呼吸机支持呼吸机支持血气分析血气分析血气分析血气分析CO2CO2监测监测监测监测容量补充容量补充容量补充容量补充碱性药物碱性药物碱性药物碱性药物吸氧吸氧吸氧吸氧血小板血小板血小板血小板血浆血浆血浆血浆/凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原TEGTEG等监测等监测等监测等监测凝血相凝血相凝血相凝血相Hb Hb HctHctDCS：救治策略初期简化手术初期简化手术早期复苏早期复苏重症监护室重症监护室继续复苏治疗继续复苏治疗三阶段三阶段再次手术确定性再次手术确定性修复和重建修复和重建抗休克原则熟练五大步骤综合前言进展熟练五大步骤1.准确估算失血量2.初步预计补液量3.扩容液体要选准4.合理搭配晶胶比5.输血指征要掌握“估”-失血量1.按损伤部位2000ml3000ml1500ml500ml/5cm22.休克指数失血量（L）=脉率/收缩压P140次/分，SBP70mmHg，失血量2000ml“计”-补液量出血有争议控制性与非控制性补液量：失血量*2-3先晶后胶 由快到慢两组数字 2；2；305002000ml治疗目标收缩压控制性出血 =100mmHg非控制性出血 80-100mmHg输血前期任务（20-30min）“选”-扩容液体优 平衡盐 限 706代血浆慎 氯化钠禁 葡萄糖快速恢复有效血容量，改善微循环，快速恢复有效血容量，改善微循环，重要器官血流恢复重要器官血流恢复.避免网状内皮系统避免网状内皮系统“功能封闭功能封闭”高氯性酸中毒和低钾血症，高氯性酸中毒和低钾血症，代价：细胞内液和组织间液降低代价：细胞内液和组织间液降低.水中毒；高血糖；低钾低钠水中毒；高血糖；低钾低钠“配”-晶胶比晶体液 胶体液23：1“配”-晶胶比 常用晶体液等渗盐液：平衡盐液 生理盐水高渗盐液：7.5%氯化钠，3%氯化钠高渗高胶液：7.5%氯化钠+6%右旋糖酐液霍姆（4.2%氯化钠+羟乙基淀粉）贺斯（7.2%氯化钠+6%HES 200/0.5）“配”-晶胶比 常用胶体 天然胶体 人工胶体 血浆 706代血浆 红细胞 万汶 全血 贺斯 白蛋白 明胶 右旋糖酐 “输”输血指征失血量大于30%血红蛋白小于60g/LHCT小于25%动态监测血常规“输”输血输全血200ml 升高HGB5g/LEg：HGB50g/L 100g/L，需全血？2000ml200ml全血=1单位浓缩红细胞+100ml血浆Eg：HGB50g/L 100g/L，需浓红？10U 血浆？1000ml扩容方案失血量20%：输注晶体液失血量20%-50%：输液+RBC失血量总血容量：上述基础治疗+PLT +FFP +FIB +rFV 2血液成分如何换算红细胞1U=200ml血浆 1U=100-120ml冷沉淀 1U=30ml（因子+纤维蛋白原）血小板 1U=20ml，1个治疗量=10U1血小板可升高血小板36（浓缩）-46（机分）*109/L疑难血型或未监测血型怎么办O型RBCO型洗涤RBCAB型血浆AB型冷沉淀AB型血小板HGB3g/dl，危重大出血思路+争议Wt55kg，BP75/30mmHg，P147次/分失血量？147/75 1960ml补液量 6000ml晶体液 4500ml 胶体液1500ml平衡盐4500ml 706代血浆500ml 血浆1000ml 浓红10U抗休克时间 前20-30min输入 平衡盐1500ml，706代血浆500ml 20-30min后输入 血制品失血量（L）=脉率/收缩压补液量：失血量*2-3全程动态监测指标超声证实出血+血流动力学不稳：手术PT或APTT1.5倍给予FFP初始10-15ml/kg，之后追加单独HCT不能作为评估出血指标乳酸和BE可评估出血或休克严重程度推荐大量输血时监测钙离子浓度创伤后凝血病常规监测指标：PT、APTT、FIB和PLT记数等输血比例进展15uPRBC12新鲜冰冻血浆（FFP）2U血小板10U冷沉淀可加用诺其（rFV 2）90ug/kg 诺其规格60KIU/支（1.2mg）成分输血“鸡尾酒”南加州大学推荐rFV 2应用前注意事项PLT50000/ulFIB100mg/ulPH=7.2HCT=24%Ca2+=0.8mmol/L手术控制止血+传统基础目标治疗rFV2初始剂量200ug/kg1h、3h后分别再次给药100ug/kg输血注意事项HGB浓度维持在70-90g/L大出血时FFP初始10-15ml/kg多发伤或颅脑外伤PLT初始4-8U维持10万/ulFIB1.5-2g/L时输注FIB或冷沉淀初始FIB3-4g；冷沉淀50ml/kg氨甲环酸10-15mg/kg，随后1-5mg/kg/h环甲乙酸100-150mg/kg，随后15mg/kg/h严重创伤出血处理的欧洲指南严重创伤出血处理的欧洲指南(2010版版)