脊硬膜外占位.ppt

椎管硬脊膜外占位并急性截瘫的诊治：2例报告2024/5/8周三1病史患者男性、60岁，因“突发双下肢无力36小时”由急诊入院既往高血压病史多年，服用替米沙坦片控制血压；存在心脏增大，服用阿司匹林片治疗，发病前一天停用先出现腰背部疼痛，双下肢乏力，无畏寒发热，无胸闷气促，无抽搐及大小便失禁等，休息后不见好转，双下肢乏力加重，出现双下肢瘫痪。第一例第一例2024/5/8周三2体格检查感觉：脐平面痛觉迟钝，髂前上棘平面以下痛觉消失运动：双上肢肌力肌张力正常，左下肢肌力0级，右下肢肌力1级反射：膝、跟腱反射亢进；双下肢肌张力偏高；病理征阳性（双侧巴氏征阳性）括约肌功能：大小便失禁（留置导尿）2024/5/8周三3实验室检查2024/5/8周三4影像检查胸椎MR提示胸7-9椎体水平椎管内占位2024/5/8周三5治疗结合患者病史、症状、体征及胸椎MRI，考虑胸椎管硬脊膜外占位并截瘫，患者神经功能恶化，考虑急诊手术治疗。手术：术前定位，常规后正中手术入路，切口达病变上下棘突，充分咬除椎板，术中见血肿。术后恢复：患者双下肢肌力好转。2024/5/8周三6出院时情况2024/5/8周三7病史患者，男，62岁，因“肛门停止排便1周”于2015年1月17日由急诊拟“肠梗阻”收住普外科患者1周天前出现肛门停止排便，有排气，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无发热畏寒，无胸闷气促，无泌尿系统症状，并出现小便不能自解，下腹部胀痛感、难以耐受，急来我院急诊就诊患者既往有高血压病史，椎体骨质增生病史。2024/5/8周三8急诊CT及实验室检查腹部CT：不全性肠梗阻急诊生化：K3.15mmol/L，NA127.3mmol/L，GLU13.59mmol/L。查血常规+超敏CRP：WBC82.9109/L，NE%82.9%，CRP300mg/L。2024/5/8周三92015-1-18日查房患者昨夜感下肢麻木，后半夜出现左下肢肌力下降，无大小便失禁，无头痛呕吐，无双上肢肌力改变，无胸闷气促。查体：左股四头肌肌力I级，左胫前肌肌力V级，左小腿三头肌肌力V级，左足趾背伸肌力V级，右股四头肌肌力III级，右胫前肌、小腿三头肌肌力V级、右足趾背伸肌力V级，左腹股沟平面以下感觉减退，左膝反射减退，双侧跟腱反射正常。并请骨科、神经内科会诊2024/5/8周三10骨科会诊查体：腰部无畸形，无明显压痛，左股四头肌肌力I级，左胫前肌肌力V级，左小腿三头肌肌力V级，左足趾背伸肌力V级，右股四头肌肌力III级，右胫前肌、小腿三头肌肌力V级、右足趾背伸肌力V级，左腹股沟平面以下感觉减退，左膝反射减退，双侧跟腱反射正常。初步诊断：双下肢不全瘫待查。建议：1.建议腰椎MRI检查。2.予以消肿、活血化瘀治疗。2024/5/8周三11神经内科会诊病史：患者昨日起出现双下肢麻木、乏力，进行性加重，左侧明显，有尿潴留，排便困难，患者6天前有背部酸痛病史。查体：神情、精神可，双上肢肌力V级，左下肢肌力II级，右下肢肌力III级，双下肢肌张力低。腱反射减退，右下肢痛觉过敏，左侧肋缘下痛觉减退，右侧脐以下痛觉过敏，右下肢深感觉减退，双侧巴氏征阳性。初步诊断：脊髓病变。建议：1.胸椎、腰椎MR。2.可先予甘露醇针，弥可保针。2024/5/8周三122015-01-1819:11转入骨科2015/1/1821：24：06(常规MR)：胸段椎管内（T4-8）水平占位给予抗感染、止血、脱水、消肿等对症治疗2015-01-1915：:44转入神经外科2024/5/8周三13转入神经外科查体：胸背部无明显叩击痛，双上肢肌力V级，左下肢肌力III级，右下肢肌力级，双下肢肌张力低。腱反射减退，右下肢痛觉过敏，双侧肋缘下感觉减退，双侧巴氏征阳性实验室检查：血常规+超敏CRP：WBC82.9109/L，NE%82.9%，CRP300mg/L。胸椎MRI：胸4-胸10椎管内广泛占位，脊髓变性初步诊断：胸椎椎管内占位2024/5/8周三14治疗结合患者病史、症状、体征及胸椎MRI，考虑胸椎管硬脊膜外占位，患者神经功能恶化，考虑急诊手术治疗。手术：术前定位，常规后正中手术入路，切口达病变上下棘突，充分咬除椎板，术中见血肿。2024/5/8周三15出院时情况患者自诉双下肢仍有乏力，但较前稍有好转，痛觉刺激较前恢复，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，无恶心呕吐，无四肢抽搐等不适。双上肢肌力V级，双下肢肌力III级。切除口敷料清洁干燥，无明显渗血渗液，腱反射较前增强，平髂前上棘平面以下感觉减退，双侧巴氏征可疑阳性2024/5/8周三16硬脊膜占位病变的临床特点硬脊膜外占位病变压迫脊髓或血管，尤其是脊髓穿通动脉受压易引起脊髓缺血、水肿甚至坏死，从而导致严重的神经功能障碍。硬脊膜外脓肿、血肿临床症状突出，进展极快，快速进展为双下肢截瘫，部分患者可无外伤史、炎症表现。2024/5/8周三17诊断硬脊膜外占位并急性截瘫的患者病史大多较简单，但详细的病史能为临床诊断提供重要的线索，转移瘤大部分患者有其它部位肿瘤病史，脓肿、结核部分患者有发热、咳嗽或其它部位感染灶、结核灶，尤其是脓肿患者全身反应较重，应及早行血常规、胸片等检查。MI检查不仅能清晰地显示病变部位、脊髓受压程度及与周围组织的关系，而且大部分能明确病变性质，应首选2024/5/8周三18治疗方法有文献报告早期的椎管脓肿、血肿在无严重神经功能障碍或神经功能好转时可行保守治疗，但出现急性截瘫后手术治疗应作为首选。硬脊膜外脓肿、血肿、结核常导致严重而进展迅速的临床神经功能障碍，甚至危害生命，所以不能单纯为了明确诊断而延误手术，据相关文献报告在1224h内预后较好，有明显神经功能障碍的患者最好在8h内行手术解除脊髓压迫，手术效果很大程度上取决于出现神经功能障碍至手术的时间间隔。2024/5/8周三19手术根据病变节段术前X线下定位，常规选择后正中入路，切口大小达临近上下棘突，充分咬除椎板，一般保持硬膜完整，尤其是肿瘤及脓肿、结核患者，以免引起髓内扩散。单纯血肿在做血肿清除时也应做椎板切除充分减压，若有病变引起的出血(如血管畸形)应一并处理2024/5/8周三20预后硬脊膜外病变并急性截瘫患者应及早手术治疗，最好在8h内行手术解除脊髓压迫，手术时间是影响预后的关键因素，尤其是许多单纯脊髓压迫的病变如血肿、脓肿，早期手术后神经功能都能较好恢复。2024/5/8周三212024/5/8周三22