汗孔角化症47例患者的临床及病理学分析.pdf

R 758.5B中图分类号2096-4382(20233)03-0339-06文章编号文献标识码专家笔谈Jun.2023.Vol.40.No.3Dermatology Bulletin2023年6 月皮肤科学通报2023年6 月第40 卷第3期339汗孔角化症47 例患者的临床及病理学分析闫思幸，鲁丽霞？，医叶红？，廖立秋3摘 要 目的 汗孔角化症(Porokeratosis,PK)是一种表皮角化的罕见皮肤病,可合并基底细胞癌、鲍温病等,部分可发展为皮肤肿瘤。因此,提高PK 的诊断准确性十分必要。组织病理学分析是 PK 诊断的金标准。本研究回顾性分析病理诊断为汗孔角化症的47 例患者,分析其组织病理学特点及临床特征,以期分析其误诊病理的病理特点,提高皮肤活检的应用率。方法 对2 0 15 年1 月一2 0 2 1 年1 月就诊于中南大学湘雅三医院皮肤科和湘雅医院皮肤科病理诊断为PK的47 例患者的病例资料进行回顾性分析,收集其临床特征及分析其组织病理学特点。寻找拟诊与病理诊断不相符患者其临床特征及病理特点差异。结果 本研究发现,男性 PK 患者更常见;PK 皮损多发生在四肢,臀部及肛周亦常见。其可能的临床拟诊为银屑病、湿疹、扁平苔藓等疾病。皮损位于臀部、肛周、乳房等隐私部位时,被拟诊为其他疾病（例如湿疹、银屑病、鲍温病等）的概率更高（P=0.018）。角化不良细胞数目无明显差异，发生真皮浅层噬色素细胞浸润或色素颗粒沉积亦无明显差异。但是，被拟诊其他疾病患者棘层增生肥厚程度较直接诊断患者更明显(P=0.008）,并且,颗粒层变薄或消失较诊断为其他疾病患者明显（P=0.0005）。结论PK患者皮损发生于臀部、外阴、肛周、乳房等隐私部位的PK患者常在初始就诊阶段被拟诊为其他疾病，包括湿疹、银屑病、鲍温病等,病理上棘层增生肥厚和颗粒层变薄消失在非拟诊PK患者中存在差异。当皮损发生于以上部位时，加强皮肤活检的开展可提高PK的诊断准确率。关键词汗孔角化症；病理学；皮肤活检；诊断准确率基金项目湖南省自然科学基金（S2023JJ40973）作者单位1.中南大学湘雅三医院皮肤科，湖南长沙410 0 13；2.中南大学湘雅医院皮肤科，湖南长沙410 0 0 8;3.中南大学湘雅医院乳腺科，湖南长沙410 0 0 8通信作者廖立秋,E-mail:http:/http:/340.皮肤科学通报2 0 2 3年6 月第40 卷第3期Clinical and Pathological Analysis of 47 Patients withPorokeratosisYAN Siyu,LU Lixia?,KUANG Yehong”,LIAO Liqiu(1.Department of Dermatology,The Third Xiangya Hospital,Central South University,Changsha410013,China;2.Department of Dermatology,Xiangya Hospital,Central South University,Chan-gsha 410008,China;3.Department of Breast,Xiaoga Hospital,Central South University,Chang-sha 410008,China)Corresponding authorLIA0 Liqiu,E-mail:aq301981 AbstractObjectivesPorokeratosis(PK)is a rare skin disease with epidermal keratinization,which can accompanied with basal cell carcinoma,Bowens disease,and some maydevelop into skin tumors.Therefore,it is necessary to improve the diagnostic accuracyof PK.Histopathological analysis is the gold standard of PK diagnosis.This studyretrospectively analyzed 47 patients with porokeratosis diagnosed by pathology,andanalyzed their histopathological and clinical characteristics to analyze the pathologicalcharacteristics of misdiagnosed pathology and improve the application rate of skinbiopsy.Methods We retrospectively analyzed the case data of 47 patients who werediagnosed as PK by pathology in the dermatology of the Third Xiangya Hospital ofCentral South University and the dermatology of Xiangya Hospital from January 2015to January 2021,and collected their clinical characteristics and analyzed theirhistopathology characteristics.Search for differences in clinical and pathologicalcharacteristics between patients with suspected and pathological diagnoses that do notmatch.Results This study found that male PK patients are more common;PK skinlesions often occur in the limbs,buttocks,and perianal area.Possible clinicaldiagnoses include psoriasis,eczema,lichen planus,and other diseases.When skinlesions are located in private areas such as the buttocks,perianal area,and breast,the probability of being diagnosed with other diseases(such as eczema,psoriasis,Bowens disease,etc.)is higher(P=0.018).There was no significant difference inthe number of poorly keratinized cells,and there was no significant difference in theinfiltration of superficial dermal pigment phagocytes or deposition of pigmentparticles.However,the degree of spinous layer hyperplasia and hypertrophy inpatients diagnosed with other diseases was more pronounced than in patientsdiagnosed directly(P=0.008),and the thinning or disappearance of the granularlayer was more pronounced than in patients diagnosed with other diseases(P=0.0005).Conclusion PK patients with skin lesions occurring in private areas suchas the buttocks,vulva,perianal area,and breast are often suspected of other diseasesduring the initial stage of diagnosis,including eczema,psoriasis,Bowens disease,etc.Pathologically,there are differences in the thickening of the spinous layer and thethinning and disappearance of the granular layer among non suspected1PKpatients.When skin lesions occur in the above areas,strengthening skin biopsy canimprove the diagnostic accuracy of PK.Key wordsPorokeratosis;Pathology;Skin biopsy;Diagnostic accuracyhttp:/341：皮肤科学通报2 0 2 3年6 月第40 卷第3期1引言汗孔角化症（Porokeratosis,PK）是一种表皮角化的罕见皮肤病，主要表现为角化性斑块，伴或不伴有瘙痒,其中以男性多见。皮损可累及身体任意部位，常见于四肢、躯干、外阴及生殖器处。皮损表现多样，部分患者皮损可表现为红斑、丘疹，甚至溃疡；关于汗孔角化症的病因尚不明确，目前认为与遗传、免疫反应、恶性肿瘤等因素相关 2 。有文献表明汗孔角化症患者中有大约10%可发展为皮肤肿瘤,同时该病可伴发鲍温病、基底细胞癌等皮肤肿瘤 34,因此准确诊断该疾病，提高其诊断率十分必要。目前常见的诊断汗孔角化症的方式有临床肉眼诊断、无创检查方法诊断、皮肤组织病理学诊断等，其中皮肤组织病理学为诊断汗孔角化症的金标准。本研究借助于病理学结果确诊的汗孔角化症患者的临床特征及病理学数据，分析汗孔角化症患者的不同初始诊断之间存在的临床表现及病理表现的可能差异,以期寻找出病理诊断的优势,提高临床皮肤活检的应用率。2方法学2.1患者一般资料收集2 0 15年1月一2 0 2 1年1月中南大学湘雅三医院皮肤科和湘雅医院皮肤科病理诊断为汗孔角化症的47 例患者的病例资料,其中男性2 6 例,女性21例，发病年龄7 8 2 岁，平均44.5117.46 岁。2.2研究方法回顾性分析组织病理学诊断为汗孔角化症的47名患者，分析其临床初始诊断及其一般临床资料（包括性别、年龄及皮损部位），判断其临床可能的误诊率以及其误诊的可能相关因素；描述活检皮肤病理皮损改变的不同表现并分析组织病理中角化不全柱数目、棘层增生肥厚、颗粒层变薄或消失、真皮噬色素细胞浸润、真皮淋巴细胞浸润等特征。其中，角化不全柱数目在10 0 倍显微镜下进行。2.3统计学方法本项研究数据分析采用SPSS软件2 3.0（IBMSPSSStatistics）软件进行，采用卡方分析及t检验进行统计学数据分析,其中P值小于0.0 5被认为具有统计学差异。3结果3.1一般临床特征分析本项回顾性研究中，共有47 名患者最终经组织病理学确诊为汗孔角化症,其中男性2 6 例,女性2 1例（男/女=1.2 4：1）。患病人群年龄分布上多为青壮年，平均年龄为44.51岁。皮损部位多见于四肢（2 2,46.8 1%），隐私部位如臀部、肛周及乳房（17，36.17%），腹部、背部及其他（8，17.0 2%）；临床上，汗孔角化症常因皮损表现多样，常被误诊为湿疹、鲍温病、扁平苔藓等，而本研究中，患者常拟诊为汗孔角化症、扁平苔藓、银屑病、湿疹、鲍温病、脂溢性角化症、疣状表皮发育不良等。其中,初诊直接诊断为汗孔角化症的患者有2 9 人，诊断准确率为61.70%；其他的常见易误诊断为扁平苔藓（4，8.51%），银屑病（2，4.2 6%），湿疹（3，6.38%），鲍温病（3,6.38%），脂溢性角化症（2，4.2 6%），疣状表皮发育不良（2，4.2 6%），其他（2，4.2 6%），具体临床特征分析见表1。3.247例汗孔角化症患者的组织病理学改变分析经典的汗孔角化症病理表现为鸡眼板样结构，即角化不全柱；角化不全柱数目不等，其下方可见角化不良细胞，颗粒层变薄或消失。另外，汗孔角化症真皮可见散在色素颗粒或噬色素细胞浸润、真皮浅层可见血管扩张充血及炎症细胞浸润，极少数患者可伴有真皮乳头淀粉样物质沉积。由于汗孔角化症在病理上极具有特点，临床上常利用皮肤活检辅助诊断该疾病,进而提高该疾病的诊断率。病理上,汗孔角化症的角化不全柱为其最显著特点。回顾性分析47 名患者的病理学改变特点，结果发现：所有患者均存在角化不全柱、真皮浅层炎症细胞浸润及毛http:/342.皮肤科学通报2 0 2 3年6 月第40 卷第3期细血管扩张；其中，含有2 个或2 个以上角化不全柱/HP的患者为2 9（6 1.7 0%），角化不全柱位于毛囊或皮脂腺部位数量为3（6.38%）；2 5例（53.19%）可见棘层增生肥厚，真皮噬色素细胞浸润或散在色素颗粒有39 例（8 2.9 8%），仅有3（6.38%）例存在真皮乳头淀粉样物质沉积，代表性皮损及病理改变见图1。表1汗孔角化症患者的临床初始诊断及一般临床资料分析例数，年龄，岁，性别，皮损位置，初始诊断占比（%）MeanSD,（范围)男vs.女（例数）上肢/下肢（14），腹部、背部及其他汗孔角化症29(61.70%)43.21 18.03(7-75)15vs.14（8），臀部、肛周及乳房（7）扁平苔藓4(8.51%)47.25 28.36(15-82)1 vs.3上肢/下肢（4)银屑病2(4.26%)33.00 0.00(33)2vs.0臀部（1），下肢（1）湿疹3(6.38%)42.33 9.81(31-48)3vs.0臀部及肛周（3）Bowen 病3(6.38%)52.33 12.67(41-66)2vs.1下肢（1），臀部及乳房（2）脂溢性角化症24.26%)65.50 0.71(65-66)2vs.0上肢/下肢（2）疣状表皮发育不良2(4.26%)48.50 19.09(35-62)0 vs.2乳房及肛周（2）其他2(4.26%)36.00 5.66(32 40)1 vs.1肛周(2)图1拟诊为扁平苔藓和湿疹的汗孔角化症患者临床及病理结果（其中，为拟诊为扁平苔藓患者的病理表现；为拟诊为湿疹患者的病理表现）3.3不同临床拟诊患者皮损的临床及组织病理学差异基于汗孔角化症患者的临床表现，本研究将初诊为汗孔角化症患者及其他皮肤病诊断的患者进行临床特征及其病理学差异分析。结果发现，以上患者在发病年龄及性别上无明显差异。但是，就皮损发病部位而言，四肢、臀部或肛周仍为其好发部位，特别是皮损位于臀部、肛周、乳房等隐私部位时，被误诊为其他疾病（例如湿疹、银屑病、鲍温病等）的概率更高（P=0.018）。从病理学角度出发,角化不全柱为诊断汗孔角化症的标准之一，但观察被误诊患者的角化不全柱数目，我们发现其角化不全柱的数目多少与病理表现上是否为汗孔角化症无明显相关性；角化不良细胞数目无明显差异，发生真皮浅层噬色素细胞浸润或色素颗粒沉积亦无明显差异。但是，被误诊患者棘层增生肥厚程度较直接诊断患者更明显（P=0.008），并且，颗粒层变薄或消失较诊断为其他疾病患者明显（P=0.0005）,见表2。以上结果提示，发生于臀部、乳房、外阴等隐私部位皮损的汗孔角化症患者更易被误诊为银屑病、湿疹、鲍温病等疾病，且病理上，以上患者存在明显的棘层增生肥厚后较少的颗粒层改变。4讨论汗孔角化症发病率低，临床较罕见，目前认为是常染色体显性遗传性疾病 5-6 。皮损常表现为角化性斑块或斑片，边缘可呈堤状隆起，中央稍有萎缩。因皮损存在角化，临床上，汗孔角化症可被误诊为银屑病、扁平苔藓、湿疹等疾病 4；并且,该病诊断的准确率低，因此需要借助于辅助检查进一步提高诊断的准确度。汗孔角化症该疾病发展到后期有可能癌变,并发基底细胞癌、鲍温病等，且汗孔角化症与http:/343皮肤科学通报2 0 2 3年6 月第40 卷第3期黑素瘤发病亦相关 2 ,因此需要尽早发现早治疗；临床上常使用皮肤活检术明确诊断,其也是汗孔角化症诊断的金标准 5表2不同临床拟诊患者皮损的临床及组织病理学差异汗孔角化症其他疾病P值年龄（岁）43.21 18.0346.61 16.790.5219性别男15110.3960.5292女147皮损位置臀、肛周、乳房7108.0310.0180四肢148背部、腹部及其他80角化不全柱（有）18120.10170.7498无116棘层增生肥厚（有）11147.08260.0078无184颗粒层变薄或消失（有）281012.05670.0005无18角化不良细胞（有）23172.00690.1566无61真皮浅层噬色素细胞（有）26132.38980.1221无35本研究中，我们回顾性分析了病理诊断明确的47例汗孔角化症患者的临床特征。其中发现，汗孔角化症患者中男性多于女性（1.2 4:1），这与文献报道的汗孔角化症的性别发病特点一致。另外，从皮损分布部位来讲，汗孔角化症的皮损可发生于任何部位，甚至口腔黏膜，常好发于四肢、臀部或肛周等部位；已有学者报道称汗孔角化症患者皮损最多见于下肢,其次为上肢、臀部、肛周等部位 6 ，本研究中纳人分析的47 例患者中,四肢、臀部、肛周亦为皮损好发部位。并且，当皮损发生于臀部、肛周及乳房等隐私部位时，汗孔角化症更容易被误诊。当皮损位于肛周等隐私部位时，常因皮损伴瘙痒或糜烂被误诊为湿疹、鲍温病等。这也提示临床研究者当出现以上部位皮损时，应注意借助于辅助检查例如皮肤活检进一步明确诊断。由于汗孔角化症的特征性改变位于表皮层,因此常与银屑病、湿疹、鲍温病等疾病相鉴别。作为PK的鉴别疾病,银屑病的典型改变为角化过度角化不全，颗粒层变薄或消失，棘层肥厚，表皮突下延，真皮浅层血管扩张及淋巴细胞浸润,而无明显的角化不全柱。湿疹患者的病理表现亦无角化不全柱存在,湿疹患者常存在表皮增生，棘细胞层水肿，真皮浅层淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润；以上两种疾病均可通过是否存在角化不全柱加以鉴别；在本研究中,47 例汗孔角化症患者虽有19例临床拟诊为银屑病、湿疹等其他皮肤疾病,但因存在明显的角化不全柱及角化不良细胞，最终诊断仍考虑汗孔角化症。而鲍温病患者病理上虽可合并角化不全柱，但其细胞较汗孔角化症细胞而言存在异型性，故可与汗孔角化症相鉴别。当然，本研究也存在一定的缺点和不足。由于汗孔角化症为罕见疾病,因此本研究纳人研究病例有限，仅有47 例患者纳人本项研究，研究结果有待于进一步验证。另外，本研究患者为回顾性分析病例，而非随机分析，所以在可疑诊断方面需要进一步http:/344皮肤科学通报2 0 2 3年6 月第40 卷第3期研究。本研究中由于病例数目有限，未将可疑诊断患者一一分类进行详细资料分析，因此在研究结果方面需进一步扩大样本验证。5结论发生于臀部、外阴、肛周、乳房等隐私部位的汗孔角化症患者常在初始就诊阶段被拟诊为其他疾病,包括湿疹、银屑病、鲍温病等，病理上棘层增生肥厚和颗粒层变薄消失在非拟诊汗孔角化症患者中存在差异。当皮损发生于以上部位时，加强皮肤活检的开展可提高汗孔角化症的诊断准确率。参考文献1 Ghahartars M,Zahraei SAH,Sari AF,et al.A 58-year-old manwith porokeratosis ptychotropica:A successful treatment with a-lone cryotherapy and literature review J.Dermatol Ther,2021,34(1):e1473.2 Inci R,Zagoras T,Kantere D,et al.Porokeratosis is one of themost common genodermatoses and is associated with an in-creased risk of keratinocyte cancer and melanoma J.J EurAcad Dermatol Venereol,2023,37(2):420-427.【3乌日嘎，贺伟，李艳.泛发性汗孔角化症合并枕部巨大鳞癌一例J.中国麻风皮肤病杂志,2 0 2 1,37（3）：17 0-17 1,17 5.【4李秀玲，黄征，童咏花，等.汗孔角化症6 4例临床与病理分析J.中国皮肤性病学杂志，2 0 2 0,34（8）：8 9 4-8 9 8.【5】李秀玲，周倩，朱路得，等.九例播散性浅表性光化性汗孔角化症患者的临床表型及遗传学分析J.中华医学遗传学杂志，2017,34(4):481-485.6付希安.140 例汗孔角化症临床特点分析及遗传学检测D.山东：山东大学，2 0 19.收稿日期2023-05-08修回日期2023-05-18