诊断学：少尿、无尿、多尿.ppt

诊诊断学断学 第二章第二章 症状学症状学 第二十一第二十一节节 少尿、无尿、多尿少尿、无尿、多尿 周毅教授周毅教授1.课时课时安排：安排：1 1节节教学教学课课型：理型：理论课论课教学目的要求：教学目的要求：掌握：掌握：少尿、无尿与多尿的定少尿、无尿与多尿的定义义及及临临床表床表现现 熟悉：熟悉：病因及病因及发发生机制生机制教学重点与教学教学重点与教学难难点点 重点重点:少尿、无尿及多尿定少尿、无尿及多尿定义义及及临临床表床表现现 难难点点:寻寻找相关病因找相关病因教学方法教学方法:课课堂堂讲讲授，授，结结合病案分析合病案分析教学手段教学手段:多媒体多媒体 2.第二十一第二十一节节 少尿、无尿、多尿少尿、无尿、多尿概述概述:正常成人正常成人:24h24h尿量尿量为为1000-2000ml1000-2000ml 平均平均为为1500ml1500ml如如24h24h尿量小于尿量小于400ml400ml，或每，或每h h尿量小于尿量小于17ml17ml，称，称为为少尿少尿24h24h尿量小于尿量小于100ml100ml，12h12h完全无尿称完全无尿称无尿无尿24h24h尿量超尿量超过过2500ml2500ml称称为为多尿多尿3.一、病因及一、病因及发发生机制生机制 1 1、少尿与无尿、少尿与无尿 （1 1）肾肾前性：前性：有效血容量减少有效血容量减少 休克休克 大出血、大出血、严严重失水、心衰重失水、心衰 肝肝肾综肾综合征合征 大面大面积烧伤积烧伤：血容量减少，血容量减少，肾肾血流量减少，血流量减少，肾肾小球小球滤过滤过率率 降低所致。降低所致。4.心排血功能降低心排血功能降低心功能不全心功能不全 严严重心律失常重心律失常 心肺复心肺复苏苏后体循后体循环环功能不功能不稳稳定定血血压压下降下降5.肾肾血管病血管病变变：肾肾血管狭窄或炎症血管狭窄或炎症 肾肾病病综综合征合征 狼狼疮疮性性肾肾炎炎 高血高血压压危象等危象等 6.(2)(2)肾肾性：性：肾实质肾实质受受损损害害挤压综挤压综合征：合征：肾肾缺血缺血急性急性肾肾小管坏死：小管坏死：磺胺、汞磺胺、汞剂剂中毒中毒肾肾小球小球肾肾炎，炎，继发继发性性肾肾小球小球肾肾炎炎严严重感染疾病：流行性出血重感染疾病：流行性出血热热，败败血症等血症等急性急性间质间质性性肾肾炎，炎，肾肾内梗阻病症内梗阻病症。7.(3)(3)肾肾后性：后性：由任何原因所致的尿路梗阻由任何原因所致的尿路梗阻结结石石肿肿瘤瘤 尿路外尿路外压压：肿肿瘤瘤腹膜后腹膜后纤维纤维肉瘤肉瘤前列腺肥大前列腺肥大输输尿管手尿管手术术、肾严肾严重下垂等重下垂等8.2 2、多尿、多尿 （1 1）暂时暂时性多尿：性多尿：摄摄入水入水过过多，利尿。多，利尿。（2 2）持）持续续性多尿：常性多尿：常见见于于 内分泌代内分泌代谢谢障碍：障碍：垂体性尿崩症垂体性尿崩症：下丘下丘脑脑垂体病垂体病变变抗利尿激素（抗利尿激素（ADHADH）肾远肾远曲小管重吸收下降，排出低比重尿，量曲小管重吸收下降，排出低比重尿，量 可达可达5000ml5000ml日以上日以上。9.糖尿病糖尿病 血糖血糖浓浓度的增高度的增高 原尿中原尿中糖糖浓浓度很高度很高 肾肾小球没能力将其全部重吸收入血小球没能力将其全部重吸收入血 尿液中尿液中渗透渗透压压增高增高，水分被渗透吸入，水分被渗透吸入 糖尿病病人多尿糖尿病病人多尿,尿糖增多引起尿糖增多引起溶溶质质性利尿性利尿10.钾钾缺乏缺乏 原原发发性性醛醛固固酮酮增多症增多症 下丘下丘脑脑-神神经经垂体功能减退垂体功能减退 抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌过过少少 烦烦渴、多渴、多饮饮：4L/4L/日以上日以上 多尿多尿导导致失水，致失水，钾钾尿中尿中丢丢失失钾钾增加增加 顽顽固性低固性低钾钾血症：血症：烦烦渴、多尿渴、多尿 11.高高钙钙血症血症甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进进症症时时或多或多发发性骨髓瘤性骨髓瘤血血钙钙升高升高损损害害肾肾小管小管重重吸收功能减退吸收功能减退多尿多尿12.肾脏肾脏疾病：疾病：慢性慢性肾肾衰竭的早期，衰竭的早期，特点：夜尿增加特点：夜尿增加 急性急性肾肾衰竭的多尿期或非少尿型的急性衰竭的多尿期或非少尿型的急性肾肾衰衰竭竭 肾肾小管小管浓缩浓缩功能障碍功能障碍 多尿。多尿。肾肾小管性酸中毒：多尿。小管性酸中毒：多尿。13.溶溶质质性多尿：性多尿：甘露醇，山梨醇甘露醇，山梨醇 高血糖升高高血糖升高 出出现现多尿多尿 同同时应时应用利尿用利尿药药物物则则多尿更多尿更显显著。著。14.精神因素：精神因素：烦烦渴大量渴大量饮饮水，引起多尿。水，引起多尿。精神性多尿症四特点精神性多尿症四特点是是起病前多有精神刺激，病危、起病前多有精神刺激，病危、紧张紧张及大手及大手术术尿尿先有多先有多饮饮再出再出现现多尿多尿，排大量低渗尿，排大量低渗尿3-5L3-5Ld d尿比重在尿比重在1.0041.004左右。左右。正常尿比重正常尿比重1.0051.0051.0301.030伴有神伴有神经经衰弱症状，如衰弱症状，如头头痛、痛、头头昏、失眠等。昏、失眠等。尿量日夜尿量日夜间间有波有波动动，服用，服用镇镇静静药药后后则则尿量大减尿量大减15.二、二、临临床表床表现现 1.1.前前驱驱期症状期症状:乏力、倦怠、水乏力、倦怠、水肿肿，12122424h h出出现现少尿或无尿。少尿或无尿。2.2.消化系消化系统统：可有可有恶恶心、呕吐、心、呕吐、厌厌食、呃逆及腹泻等。食、呃逆及腹泻等。3.3.呼吸系呼吸系统统：可可发发生生KussmaulKussmaul呼吸：呼吸深而快呼吸：呼吸深而快 16.4.4.循循环环系系统统：血血压压升高，重者可升高，重者可发发生高血生高血压脑压脑病。病。心包炎心包炎时时:左胸左胸剧剧烈疼痛烈疼痛 心包摩擦音心包摩擦音 心心脏压脏压塞塞 晚期：晚期：心心脏扩脏扩大、各种心律失常和心力衰竭等。大、各种心律失常和心力衰竭等。17.5.5.血液系血液系统统：贫贫血：正常形血：正常形态态、正色素性、正色素性贫贫血血 发发生生贫贫血的机理：血的机理：肾脏肾脏分泌促分泌促红细红细胞生成素胞生成素（EPOEPO）减少）减少 血中存在血中存在抑制抑制红细红细胞生成胞生成的物的物质质 红细红细胞胞寿命寿命缩缩短短 造血物造血物质质（铁铁和叶酸）缺乏和叶酸）缺乏 继发继发感染等有关感染等有关18.6.6.神神经经系系统统 头头昏、昏、烦烦躁不安躁不安 意意识识障碍、抽搐、扑翼障碍、抽搐、扑翼样样震震颤颤及肌及肌阵挛阵挛等等 注意力不集中、失眠或嗜睡注意力不集中、失眠或嗜睡 周周围围神神经经病病变变 自主神自主神经经症状症状19.7.7.皮肤表皮肤表现现 面色萎黄面色萎黄 水水肿肿 皮肤干燥、脱屑、无光皮肤干燥、脱屑、无光泽泽、有色素沉着。、有色素沉着。顽顽固性皮肤瘙痒常固性皮肤瘙痒常见见 尿素及尿素及钙盐钙盐沉着沉着20.8.8.性腺功能障碍减退性腺功能障碍减退 促甲状腺素、睾丸素睾促甲状腺素、睾丸素睾酮酮、皮、皮质质醇偏低。醇偏低。甲状腺、性腺功能低下减退，甲状腺、性腺功能低下减退，男性可出男性可出现现性欲缺乏和阳痿性欲缺乏和阳痿 21.9.9.代代谢谢异常异常 负负氮平衡氮平衡:摄摄入氮小于排出氮叫做入氮小于排出氮叫做负负氮平衡氮平衡 必需氨基酸必需氨基酸:水平水平较较低低 空腹血糖空腹血糖:正常或偏低正常或偏低 糖耐量糖耐量:减低减低 甘油三甘油三酯酯:升高升高 极低及低密度脂蛋白极低及低密度脂蛋白:增多增多22.三、伴随症状三、伴随症状 1 1、少尿：、少尿：（1 1）伴）伴肾绞肾绞痛：痛：肾动肾动脉血栓、脉血栓、肾结肾结石石（2 2）伴心悸气促：）伴心悸气促：心功能不全心功能不全（3 3）伴大量蛋白尿、水）伴大量蛋白尿、水肿肿、高脂血症、低蛋白血、高脂血症、低蛋白血症：症：见见于于肾肾病病综综合征合征（4 4）伴乏力、）伴乏力、纳纳差、黄疸：差、黄疸：肝肝肾综肾综合征合征（5 5）伴血尿、蛋白尿、高血）伴血尿、蛋白尿、高血压压、水、水肿肿：急性急性肾肾炎，急炎，急进进性性肾肾炎炎23.（6 6）伴）伴发热发热、腰痛、尿、腰痛、尿频频尿急：尿急：急性急性肾肾盂盂肾肾炎炎（7 7）伴排尿困）伴排尿困难难：见见于前列腺肥大于前列腺肥大 24.2 2、多尿、多尿 （1 1）伴）伴烦烦渴、排尿比重低：渴、排尿比重低：见见于尿崩症于尿崩症 （2 2）伴多）伴多饮饮、多食及消瘦：、多食及消瘦：见见于糖尿病于糖尿病（3 3）伴高血）伴高血压压、低血、低血钾钾、周期性麻痹：、周期性麻痹：见见于原于原发发性性醛醛固固酮酮增多症增多症（4 4）伴酸中毒、骨痛、肌麻痹：）伴酸中毒、骨痛、肌麻痹：见见于于肾肾小管性酸中毒小管性酸中毒 肾肾小管性酸中毒小管性酸中毒:是由于近端及（或）是由于近端及（或）远远端端肾肾小小管管功能障碍所致的功能障碍所致的代代谢谢性酸中毒性酸中毒，而，而肾肾小球小球功能功能正常或正常或损损害害轻轻微。微。25.（5 5）出）出现现在在肾肾功能不全少尿之后：功能不全少尿之后：见见于急性于急性肾肾小管坏死：小管坏死：肾肾缺血及缺血及/或或肾肾毒性毒性损损害害 导导致致肾肾功能急功能急骤骤、进进行性减退行性减退 氮氮质质血症血症,肾肾小管重吸收和排泄功能低下所致小管重吸收和排泄功能低下所致的的水、水、电电解解质质和酸碱平衡失和酸碱平衡失调调。（6 6）伴神）伴神经经症症状可能症症状可能为为精神性多精神性多饮饮所致多尿。所致多尿。26.四四.问诊问诊要点要点 1.1.少尿少尿 开始出开始出现现少尿少尿时间时间 ：例如例如肾综肾综合征出血合征出血热热 少尿程度少尿程度:以以2424小小时为时为准准 寻寻找引起少尿病因：休克、大出血、脱水等找引起少尿病因：休克、大出血、脱水等 有无泌尿系有无泌尿系统统疾病史：疾病史：结结石、前列腺肥大石、前列腺肥大 少尿伴随症状少尿伴随症状27.2.2.多尿多尿 出出现现多尿多尿时间时间 2424小小时时尿量尿量 有无有无烦烦渴多渴多饮饮及全天及全天饮饮水量有多少水量有多少 是否服用是否服用过过利尿利尿剂剂 伴随症状伴随症状 有无慢性有无慢性肾肾炎史及治炎史及治疗疗情况情况 28.作作业业与思考：与思考：一、名一、名词词解解释释 1 1、少尿、少尿 2 2、多尿、多尿 3 3、无尿、无尿二、二、简简答答题题 试试述述临临床上少尿的病因及床上少尿的病因及发发生机制。生机制。29.一、名一、名词词解解释释1 1、少尿：、少尿：24h 24h尿量小于尿量小于400ml400ml，或每，或每h h尿量小于尿量小于17ml17ml，称，称为为少尿。少尿。2 2、多尿：、多尿：24h24h尿量超尿量超过过2500ml2500ml称称为为多尿多尿。3 3、无尿：、无尿：24h24h尿量小于尿量小于100ml100ml，12h12h完全无尿称无尿。完全无尿称无尿。30.二、二、简简答答题题 试试述述临临床上少尿无尿的病因及床上少尿无尿的病因及发发生机制。生机制。（1 1）肾肾前性：前性：有效血容量减少：任何原因的休克、大出血、有效血容量减少：任何原因的休克、大出血、严严重失水、心衰、重失水、心衰、肾肾病病综综合征、肝合征、肝肾综肾综合征、大合征、大面面积烧伤积烧伤。心排血功能降低心排血功能降低 肾肾血管病血管病变变 31.(2)(2)肾肾性：性：肾肾小球病小球病变变 肾小管病小管病变(3)(3)肾肾后性：后性：由任何原因所致的尿路梗阻由任何原因所致的尿路梗阻尿路外尿路外压压输输尿管手尿管手术术、肾严肾严重下垂等。重下垂等。32.病案分析病案分析患者，男，患者，男，4848岁岁，因，因间间断性眼断性眼睑睑水水肿肿3 3年，年，压压持持续续升高升高2 2年，年，多尿、夜尿多尿、夜尿2 2月，月，尿量明尿量明显显减少减少3 3天天入院。自述入院。自述1010岁时岁时曾患曾患“肾肾炎炎”，经经住院治住院治疗疗痊痊愈。体格愈。体格检查检查：血血压压192/135mmHg192/135mmHg。实验实验室室检查检查：血血红红蛋白蛋白70g/L70g/L，尿：比重，尿：比重1.0081.008，蛋白蛋白(+)(+)，颗颗粒管型粒管型(+)(+)，脓细脓细胞胞(-)(-)。血非蛋。血非蛋白氮白氮(NPNNPN)214mmol/L)214mmol/L。入院后。入院后经抢经抢救治救治疗疗，于第，于第5 5天出天出现现嗜睡及心包摩擦音，第嗜睡及心包摩擦音，第7 7天出天出现现昏迷，第昏迷，第8 8天死亡。天死亡。（BUNBUN的正常的正常值为值为：2.92.97.5mmol/L7.5mmol/L）33.尸体解剖主要所尸体解剖主要所见见：左左肾肾重重37g37g，右，右肾肾重重34g34g；两；两肾肾体体积积明明显缩显缩小，小，表面呈表面呈细颗细颗粒状，但无瘢痕；切面粒状，但无瘢痕；切面见肾实质变见肾实质变薄，皮髓薄，皮髓质质分界不清，分界不清，肾肾盂粘膜稍增厚但不粗糙。盂粘膜稍增厚但不粗糙。镜镜下下见见多数多数肾肾小球萎小球萎缩缩、纤维纤维化、硬化，化、硬化，肾肾小管小管萎萎缩缩。间质纤维组织间质纤维组织明明显显增生及淋巴增生及淋巴细细胞浸胞浸润润；残留残留肾肾小球体小球体积积增大，增大，肾肾小管小管扩张扩张，间质间质小小动动脉脉壁硬化，管腔狭小壁硬化，管腔狭小。34.心心脏脏重重450g450g，心包，心包脏层脏层粗糙，有少数粗糙，有少数纤维纤维蛋白蛋白附着，并有少量出血点，左室壁增厚，左右心室附着，并有少量出血点，左室壁增厚，左右心室稍稍扩张扩张。脑脑重重1600g,1600g,脑脑回增回增宽宽，脑脑沟沟变变浅。浅。分析分析题题：1.1.做出本例病理做出本例病理诊诊断并断并给给出出诊诊断依据。断依据。2.2.结结合病理改合病理改变变解解释临释临床表床表现现。3.3.讨论讨论本例疾病的本例疾病的发发生、生、发发展展过过程及死因程及死因35.参考答案：参考答案：1.1.做出本例病理做出本例病理诊诊断并断并给给出出诊诊断依据。断依据。病理病理诊诊断断:慢性慢性肾肾炎、慢性炎、慢性肾肾功能衰竭、尿毒症。功能衰竭、尿毒症。诊诊断依据：断依据：病史；眼病史；眼睑睑水水肿肿、高血、高血压压、多尿夜尿、少尿；、多尿夜尿、少尿；嗜睡嗜睡(尿毒症性尿毒症性脑脑病病)、心包炎、心包炎(尿毒症性心尿毒症性心包炎包炎)、脑脑回增回增宽脑宽脑沟沟变变浅浅(脑脑水水肿肿)；低蛋；低蛋白血症、蛋白尿、管型尿；白血症、蛋白尿、管型尿；继发继发性性颗颗粒性固粒性固缩肾缩肾。36.2.2.结结合病理改合病理改变变解解释临释临床表床表现现。肾纤维肾纤维化及化及肾细肾细小小动动脉硬化脉硬化肾肾缺血缺血肾肾素素分泌增加分泌增加高血高血压压心肌肥厚；心肌肥厚；早期部分早期部分肾单肾单位健存位健存多尿、夜尿等；多尿、夜尿等；晚期大量晚期大量肾单肾单位破坏位破坏,肾肾小球小球滤过滤过率明率明显显下下降降少尿、等渗尿；少尿、等渗尿；尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎(纤维纤维素性炎素性炎)心包摩擦音；心包摩擦音；脑脑回增回增宽脑宽脑沟沟变变浅浅(脑脑水水肿肿)嗜睡昏迷嗜睡昏迷(尿尿毒症性毒症性脑脑病病)37.3.3.讨论讨论本例疾病的本例疾病的发发生、生、发发展展过过程及死因。程及死因。慢性慢性肾肾炎炎 慢性慢性肾肾功能衰竭功能衰竭 尿毒症尿毒症(死因死因)死亡死亡 38.