CRRT的应用.pptx

CRRTCRRT的临床应用的临床应用兰州大学第二医院肾脏病科兰州大学第二医院肾脏病科曾嵘曾嵘1.1.什么叫什么叫CRRT?CRRT?2.CRRT2.CRRT的原理是什么？的原理是什么？3.3.为什么要做为什么要做CRRT?CRRT?4.4.怎么做怎么做CRRT?CRRT?问题问题一、一、CRRTCRRT的基础的基础 CRRT CRRT的概念的概念 CRRT CRRT的基本原理的基本原理 CRRT CRRT的特点与常用模式的特点与常用模式二、二、CRRTCRRT的临床应用的临床应用 CRRTCRRT的适应证的适应证 CRRTCRRT时血管通路的建立时血管通路的建立 CRRTCRRT的置换液配置的置换液配置 CRRTCRRT的治疗量及血流速的治疗量及血流速 CRRTCRRT的抗凝的抗凝 CRRTCRRT的并发症的并发症学习内容学习内容 一、一、CRRTCRRT的基础的基础CRRT的概念的概念1.CRRT1.CRRT的发展史的发展史 19601960年，年，ScribnerScribner等人提出等人提出CRRTCRRT。19771977年，年，KramerKramer等人将等人将CRRTCRRT应用于临床。应用于临床。19791979年，年，BischoffBischoff和和DoehrDoehr应用应用CVVHCVVH治疗心脏手术后治疗心脏手术后ARFARF患者。患者。19951995年，第一届国际性年，第一届国际性CRRTCRRT学术会议在圣地亚哥召开。学术会议在圣地亚哥召开。会议确定的连续性会议确定的连续性肾替代疗法的定义为：采用肾替代疗法的定义为：采用 24 24 小时或接近小时或接近 24 24 小时的一种长时间连续的体外小时的一种长时间连续的体外血液净化法以替代受损的肾功能。血液净化法以替代受损的肾功能。2.CRRT2.CRRT的定义的定义 CRRT=CRRT=C Continuous ontinuous 连续性连续性 R Renal enal 肾脏肾脏 R Replacement eplacement 替代替代 T Therapy herapy 治疗治疗旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该应该2424小时小时/日持续进行日持续进行CRRT的基本原理的基本原理溶质转运机理溶质转运机理 弥散作用弥散作用 DiffusionDiffusion 对流作用对流作用 ConvectionConvection 吸附作用吸附作用 AdsorptionAdsorption溶液转运机理溶液转运机理 超滤作用超滤作用 UltrafiltrationUltrafiltration弥散弥散/对流对流作用作用溶质移动溶质移动:从较高浓度区域扩散从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域，移动到较低浓度区域，用于清除小分子溶质或电解质。用于清除小分子溶质或电解质。对流作用对流作用对流：溶质随水流移动，产生对流：溶质随水流移动，产生“溶剂拖移溶剂拖移”，跨膜的动跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。动而移动。用于清除中大分子量的溶质。吸附作用吸附作用有些膜材料带有吸附特性有些膜材料带有吸附特性:发生在膜表面的吸附发生在膜表面的吸附 如果分子能通过膜表皮，更大如果分子能通过膜表皮，更大 规模的吸附发生在膜的深层规模的吸附发生在膜的深层 分子粘附在膜的表面或深层分子粘附在膜的表面或深层超滤作用超滤作用利用膜两侧的跨膜压力梯度差做成的利用膜两侧的跨膜压力梯度差做成的液体移动液体移动CRRTCRRT对各种溶质的清除机制对各种溶质的清除机制 机制机制清除物质清除物质对流对流(convection)(convection)小分子物质小分子物质,中分子物质中分子物质,大分子物质大分子物质弥散弥散(diffusion)(diffusion)小分子物质小分子物质吸附吸附(adsorption)(adsorption)特殊分子特殊分子小分子物质小分子物质氯化钠氯化钠 Sodium Chloride 58.5Sodium Chloride 58.5尿素尿素 Urea 60Urea 60磷酸磷酸 Phosphate Acid 96Phosphate Acid 96肌酐肌酐 Creatinine 113Creatinine 113尿酸尿酸 Uric Acid 168Uric Acid 168葡萄糖葡萄糖 Glucose 180Glucose 180中分子物质中分子物质多肽多肽 Peptide A 778Peptide A 778维生素维生素B12 Vitamin B12 1355B12 Vitamin B12 1355菊糖菊糖 Inulin 5200Inulin 5200微球蛋白微球蛋白 B2-microglobulin 11800B2-microglobulin 11800肝素肝素 Heparin Heparin 平均平均1120011200低分子肝素低分子肝素 50005000肌球蛋白肌球蛋白 Myoglobin 17000 Myoglobin 17000因子因子D Factor D 24000D Factor D 24000白介素白介素1 Interleukin-1 310001 Interleukin-1 31000蛋白酶蛋白酶 Pepsin 35000Pepsin 35000肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000Tumor Necrosis Factor 39000-225000 大分子物质大分子物质前白蛋白前白蛋白 Pre-albumin 55000Pre-albumin 55000抗凝血酶原抗凝血酶原3 Antithrombin 3 650003 Antithrombin 3 65000白蛋白白蛋白 Albumin 66000Albumin 66000血红蛋白血红蛋白 Hemoglobin 68000Hemoglobin 68000凝血酶原凝血酶原 Prothrombin 68000Prothrombin 68000转铁蛋白转铁蛋白 Transferrin 76500Transferrin 76500免疫球蛋白免疫球蛋白G IgG 160000G IgG 160000纤维蛋白原纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000Fibrinnogen 341000纤维连接蛋白纤维连接蛋白 Fibronectin(dimer)450000 Fibronectin(dimer)450000 CRRTCRRT的特点与常用模式的特点与常用模式 IRRT(intermittent renal replacement therapy)IRRT(intermittent renal replacement therapy)即间断性肾脏替代治疗指单次治疗持续时间即间断性肾脏替代治疗指单次治疗持续时间24h24h的的RRTRRT。主要包括间断血液透析。主要包括间断血液透析(IHD(IHD）、间断血液透析滤过（）、间断血液透析滤过（IHDFIHDF）、缓慢低效血液透析（）、缓慢低效血液透析（SLEDSLED）、脉冲式高流量血）、脉冲式高流量血液滤过（液滤过（PHVHFPHVHF）及短时血液滤过）及短时血液滤过(SVVH)(SVVH)等。等。CRRT(continuous renal replacement therapy)CRRT(continuous renal replacement therapy)即连续性肾脏替代治疗指治疗持续时间即连续性肾脏替代治疗指治疗持续时间24h24h的的RRTRRT。主要包括持续血液透析。主要包括持续血液透析（CHDCHD）、持续血液滤过（）、持续血液滤过（CHFCHF）、持续血液透析滤过（）、持续血液透析滤过（CHDFCHDF）及缓慢连续超滤）及缓慢连续超滤（SCUFSCUF）等。）等。CRRTCRRT的特点与常用模式的特点与常用模式CRRTCRRT的特点的特点连续连续24h以上以上单位时间超滤量减少单位时间超滤量减少血液动力学稳定血液动力学稳定采用对流方式采用对流方式不影响循环血液的渗透压不影响循环血液的渗透压利于清除大分子物质利于清除大分子物质采用高效滤器采用高效滤器清除炎性介质清除炎性介质调节机体内皮和免疫调节机体内皮和免疫功能功能危重危重患者患者的抢的抢救救血流动力学血流动力学CRRTCRRT是缓慢、连续排除水分、溶质，更符合人体的生理状态是缓慢、连续排除水分、溶质，更符合人体的生理状态。*能较好地维护血液动力学稳定，容量波动小；能较好地维护血液动力学稳定，容量波动小；*溶质清除率高；溶质清除率高；*有利于营养改善；有利于营养改善；*能清除细胞因子及炎症因子能清除细胞因子及炎症因子调节酸碱平衡调节酸碱平衡危重患者，常由于严重的高分解代谢，存在大量碱缺危重患者，常由于严重的高分解代谢，存在大量碱缺 乏。乏。如果肾功能受损，将会出现严重的酸中毒。如果肾功能受损，将会出现严重的酸中毒。纠正代谢性酸中毒是纠正代谢性酸中毒是CRRTCRRT主要目标之一。主要目标之一。氢离子浓度很低，不可能透析清除，因此通过透析液补充或置换液补碱是主要氢离子浓度很低，不可能透析清除，因此通过透析液补充或置换液补碱是主要方式。方式。使用使用CRRTCRRT的优点是：的优点是：*血液动力学稳定；血液动力学稳定；*更符合生理的血液净化方式；更符合生理的血液净化方式；*更好的维持液体平衡更好的维持液体平衡；炎症介质的清除炎症介质的清除感染休克时，局部和全身的细胞和体液免疫反映超常活化，导致心血管感染休克时，局部和全身的细胞和体液免疫反映超常活化，导致心血管状态不稳定、严重低血压，逐渐出现多个脏器功能损害等致命的病理生状态不稳定、严重低血压，逐渐出现多个脏器功能损害等致命的病理生理变化。理变化。免疫反应有早期活化和扩大阶段，主要决定于局部和全身产生释放的水免疫反应有早期活化和扩大阶段，主要决定于局部和全身产生释放的水容性中分子介质，包括细胞因子、补容性中分子介质，包括细胞因子、补 体、血小板活化因子、白三烯、花体、血小板活化因子、白三烯、花生四烯酸等等。生四烯酸等等。这些介质在感染性休克中发挥了主要作用，并直接导致这些介质在感染性休克中发挥了主要作用，并直接导致MODSMODS。CRRTCRRT特别适合特别适合ICUICU中重症疾病和中重症疾病和MODSMODS患者的治疗。患者的治疗。*血液动力学稳定血液动力学稳定 *对血液中的生物活性的炎症介质具有清除作用对血液中的生物活性的炎症介质具有清除作用高分解代谢与营养支持高分解代谢与营养支持在创伤、手术、烧伤、胰腺炎、败血症等情况下，机体会自动出现系统在创伤、手术、烧伤、胰腺炎、败血症等情况下，机体会自动出现系统性炎症反应。如果反应过长，会引起机体代谢状态的改变即引起蛋白质、性炎症反应。如果反应过长，会引起机体代谢状态的改变即引起蛋白质、碳水化合物和脂肪代谢紊乱，发生高分解代谢，即能量需要增加，分解碳水化合物和脂肪代谢紊乱，发生高分解代谢，即能量需要增加，分解增快，合成减缓，出现急性蛋白质营养不良，损伤免疫功能，导致多脏增快，合成减缓，出现急性蛋白质营养不良，损伤免疫功能，导致多脏器功能不全，包括器功能不全，包括ARFARF。合理的营养治疗可以：合理的营养治疗可以：*改善重症患者的免疫机能，减少感染的发生率；改善重症患者的免疫机能，减少感染的发生率；*加强胃肠道粘膜屏障功能；加强胃肠道粘膜屏障功能；*调节细胞水的代谢；调节细胞水的代谢；CRRTCRRT常用的治疗模式常用的治疗模式 SCU/SCUF SCU/SCUF 缓慢连续超滤缓慢连续超滤 Slow Continuous UltraFiltration Slow Continuous UltraFiltration CVVH CVVH 连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD CVVHD 连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous Hemodialysis Continuous Veno-Venous Hemodialysis CVVHDF CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration低容量的超滤（低容量的超滤（100100300ml/min)300ml/min)维持液体平衡维持液体平衡无明显的对流清除溶质无明显的对流清除溶质无需透析液或置换液无需透析液或置换液主要用于治疗容量超负荷主要用于治疗容量超负荷(不不管有或无肾衰竭管有或无肾衰竭)包括难治性充血性心衰容量负包括难治性充血性心衰容量负荷过多荷过多SCUFSCUF溶质的清除通过对流溶质的清除通过对流通过静水压诱导超滤通过静水压诱导超滤超滤率主要取决于跨膜超滤率主要取决于跨膜压压,水通透性水通透性,膜孔径膜孔径,膜面膜面积和膜厚度积和膜厚度可以提供充分的溶质清可以提供充分的溶质清除除需要置换液需要置换液(前稀释和后前稀释和后稀释稀释)无需透析液无需透析液 CVVH CVVH 通过弥散清除溶质通过弥散清除溶质需透析液需透析液,透析液与血流透析液与血流逆流逆流透析液流率较血流率缓透析液流率较血流率缓慢慢,可使小分子溶质在血可使小分子溶质在血液和透析液之间完全达液和透析液之间完全达到平衡到平衡透析液流率近似于尿素透析液流率近似于尿素和肌酐的清除率和肌酐的清除率主要通过超滤清除过多主要通过超滤清除过多液体液体CVVHD CVVHD 结合结合CVVHCVVH的对流清除溶质的对流清除溶质CVVHDCVVHD的弥散清除溶质的弥散清除溶质通过超滤清除液体通过超滤清除液体需要置换液和透析液需要置换液和透析液CVVHDF CRRTCRRT常见模式比较常见模式比较 二、二、CRRTCRRT的临床应用的临床应用1.1.肾性适应证肾性适应证急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗。急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗。（1 1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况：）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况：血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；液体负荷过重；液体负荷过重；处于高分解代谢状态；处于高分解代谢状态；脑水肿；脑水肿；需要大量输液。需要大量输液。（2 2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症：）慢性肾功能衰竭合并严重并发症：尿毒症脑病；尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症心包炎；尿毒症性神经病变。尿毒症性神经病变。CRRTCRRT的适应证的适应证2.2.非肾性适应证非肾性适应证由于由于CRRTCRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。（1 1）全身炎症反应综合症或全身性感染：）全身炎症反应综合症或全身性感染：血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子花生四烯酸代谢产物等。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-（TNF-TNF-三聚体，分子量为三聚体，分子量为54,000Da54,000Da）以外）以外,大多数炎性介质都可被高通量滤过膜大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为30,000Da30,000Da）。炎性介）。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。（2 2）急性呼吸窘迫综合症（）急性呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）：）：CRRT CRRT除了可以清除炎性介质，还可以除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减轻肺水肿；同时，通过超滤作用清除体内多余的液体以减轻肺水肿；同时，CRRTCRRT治疗时的低体温治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。可以减少二氧化碳的产生。（3 3）急性重症胰腺炎）急性重症胰腺炎(severe pancreatis(severe pancreatis，SAP):SAP):早期干预重症急性胰膜炎是减轻早期干预重症急性胰膜炎是减轻全身炎症反应综合征，防治全身炎症反应综合征，防治MODSMODS的重要环节，为了大量清除毒素和炎症介质的重要环节，为了大量清除毒素和炎症介质可增加超滤量或增加滤过膜的通透性。可增加超滤量或增加滤过膜的通透性。CRRTCRRT能重建内环境稳态，改善脏器功能，能重建内环境稳态，改善脏器功能，纠正免疫紊乱，是纠正免疫紊乱，是SAPSAP综合治疗中一项重要的辅助措施。综合治疗中一项重要的辅助措施。（4 4）充血性心力衰竭：）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感系统、肾素在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感系统、肾素-血管紧张血管紧张素醛固酮系统激活以及血管加压素的释放，肾小管的钠重吸收增多，造成液体素醛固酮系统激活以及血管加压素的释放，肾小管的钠重吸收增多，造成液体负荷过重与组织水肿，应用负荷过重与组织水肿，应用SCUFSCUF或或CVVHCVVH可有效地清除水、钠负荷。可有效地清除水、钠负荷。（5 5）肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗：）肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗：在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVHCVVH）与血浆置换（）与血浆置换（PEXPEX）联合应用）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。是非生物型人工肝的主要治疗模式。（6 6）严重的水、电解质、酸碱失衡：）严重的水、电解质、酸碱失衡：严重水钠潴留伴明显的器官水肿严重水钠潴留伴明显的器官水肿 重度血钠异常（重度血钠异常（115160mmol/L160mmol/L）高钾血症（高钾血症（6.5mmol/L6.5mmol/L）重度酸中毒（重度酸中毒（PH7.1PH5mmol/L)(5mmol/L)，宜选，宜选用碳酸氢盐配方。研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点。用碳酸氢盐配方。研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点。)乳酸盐配方：乳酸盐配方经肝脏代谢产生乳酸盐配方：乳酸盐配方经肝脏代谢产生HCO3-HCO3-，间接补充，间接补充RRTRRT过程丢失的过程丢失的HCO3-HCO3-，乳酸，乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者。正常肝脏代谢乳酸的能力为盐配方仅适用于肝功能正常患者。正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h100 mmol/h，故在高流量血液，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估。滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估。)柠檬酸盐溶液：柠檬酸盐溶液经肝脏代谢产生柠檬酸盐溶液：柠檬酸盐溶液经肝脏代谢产生HCO3-HCO3-，间接补充，间接补充RRTRRT过程中丢失的过程中丢失的HCO3-HCO3-，可作为置换液用于高出血风险患者的，可作为置换液用于高出血风险患者的RRTRRT治疗治疗。置换液的处方置换液的处方 原则：置换液成分应尽可能接近正常人体细胞外液，并依据临床需求加以调整；置换液原则：置换液成分应尽可能接近正常人体细胞外液，并依据临床需求加以调整；置换液处方应个体化，并随着病情变化和生化指标监测结果进行动态调整。处方应个体化，并随着病情变化和生化指标监测结果进行动态调整。我科采用改进的我科采用改进的PortPort配方：配方：【A A液】：液】：0.9%0.9%生理盐水生理盐水3000ml+5%3000ml+5%葡萄糖液葡萄糖液1000ml+10%1000ml+10%葡萄糖酸葡萄糖酸 钙钙30ml30ml40ml40ml+25%+25%硫酸镁硫酸镁3.2ml3.2ml，依患者血钾水平加入适量，依患者血钾水平加入适量 10%10%氯化钾溶液氯化钾溶液5 510ml10ml左右。左右。【B B液】：液】：5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml250ml。以上。以上2 2组液体不同通道同步输入，组液体不同通道同步输入，B B 液不加入液不加入A A液中，以免离子沉淀。液中，以免离子沉淀。对于重症疾病患者糖代谢障碍或原有糖尿病的患者易引起血糖升高，为避免高糖血症，对于重症疾病患者糖代谢障碍或原有糖尿病的患者易引起血糖升高，为避免高糖血症，可将【可将【A A液】中液】中5%5%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml改成灭菌注射用水改成灭菌注射用水500ml500ml。20122012年年KDIGO KDIGO 临床实践指南：急性肾损伤临床实践指南：急性肾损伤p（1 1）AKI AKI 患者行患者行 RRT RRT 时，建议用碳酸氢盐而非乳酸盐作为透析液和置时，建议用碳酸氢盐而非乳酸盐作为透析液和置换液的缓冲碱（换液的缓冲碱（2C2C）。）。p（2 2）合并循环性休克的）合并循环性休克的 AKI AKI 患者行患者行 RRT RRT 时，推荐用碳酸氢盐而非乳酸时，推荐用碳酸氢盐而非乳酸盐作为透析液和置换液的缓冲碱（盐作为透析液和置换液的缓冲碱（1B1B）。）。p（3 3）合并肝衰竭和（或）乳酸酸中毒的）合并肝衰竭和（或）乳酸酸中毒的 AKI AKI 患者行患者行 RRT RRT 时，建议用碳时，建议用碳酸氢盐而非乳酸盐作为透析液和置换液的缓冲碱（酸氢盐而非乳酸盐作为透析液和置换液的缓冲碱（2B2B）。）。p（4 4）用于）用于 AKI AKI 患者的透析液和置换液，其细菌和内毒素含量至少应达患者的透析液和置换液，其细菌和内毒素含量至少应达美国医疗器械协会的标准（美国医疗器械协会的标准（1B1B）置换液输注方式置换液输注方式 前稀释前稀释:置换液和动脉端血液混合置换液和动脉端血液混合后再进入滤器。后再进入滤器。后稀释：置换液和经滤器净化过后稀释：置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内。的血液混合后回流到体内。前、后稀释的比较前、后稀释的比较前稀释：前稀释：优点：减少优点：减少滤器凝血滤器凝血 ，超滤率大，超滤率大缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加用量需增加1515%适用于：需要大量超滤和高容量血液滤适用于：需要大量超滤和高容量血液滤过过;病人红细胞压积大于病人红细胞压积大于40%,40%,有出血倾向有出血倾向的病人的病人 后稀释：后稀释：优优点：无血液稀释，点：无血液稀释，可减可减少置换液少置换液量量,溶溶质清除率质清除率高高缺缺点点：超滤率有限：超滤率有限，可能，可能增加增加凝血凝血危危险险适用于：所有无特殊需求的患者适用于：所有无特殊需求的患者CRRTCRRT治疗剂量和血流速治疗剂量和血流速 治疗剂量指治疗剂量指CRRTCRRT过程中净化血液的总量。过程中净化血液的总量。对于筛漏系数为对于筛漏系数为1 1的小分子溶质来说，置换液流速接近血浆清除的小分子溶质来说，置换液流速接近血浆清除率，因此临床上以置换液（或置换液率，因此临床上以置换液（或置换液+透析液）速率间接反映透析液）速率间接反映单位时间单位时间CRRTCRRT的治疗剂量，以的治疗剂量，以ml/Kghml/Kgh计算。计算。CRRTCRRT治疗剂量应依据治疗目的、患者的代谢状态、营养支持的需求、心血管状治疗剂量应依据治疗目的、患者的代谢状态、营养支持的需求、心血管状态、血管通路和血流量状况、有效治疗时间以及疗效态、血管通路和血流量状况、有效治疗时间以及疗效/医疗成本的比值来设定医疗成本的比值来设定CRRTCRRT的治疗剂量。的治疗剂量。A.A.单纯急性肾衰竭：单纯急性肾衰竭：高容量血液滤过（高容量血液滤过（HVHFHVHF）并不改善急性肾衰竭患者的）并不改善急性肾衰竭患者的预后，预后，CRRTCRRT与间断性血液滤过（与间断性血液滤过（IRRTIRRT）、间断性血液透析（）、间断性血液透析（IHDIHD）治疗的急性肾）治疗的急性肾衰竭患者死亡率也没有差别，治疗剂量设定为衰竭患者死亡率也没有差别，治疗剂量设定为202035ml/h/kg35ml/h/kg较为合理。较为合理。B.B.合并炎症反应综合症，合并炎症反应综合症，以清除炎症介质为治疗目的，治疗剂量以清除炎症介质为治疗目的，治疗剂量50ml/h/kg50ml/h/kg的的HVHFHVHF。CRRTCRRT血流速的设置主要取决于：血流速的设置主要取决于：A.A.治疗模式：治疗模式：CRRTCRRT的血流速一般从的血流速一般从50ml/min50ml/min开始逐渐增加，开始逐渐增加，SCUFSCUF和和CPFACPFA：100100150ml/min150ml/min，CVVHCVVH和和CVVHDFCVVHDF：200ml/min200ml/min以上。以上。B.B.置换液体速度：前稀释时置换液体速度要低于血流速的置换液体速度：前稀释时置换液体速度要低于血流速的50%50%，后稀释时置换液后稀释时置换液体速度要低于血流量的体速度要低于血流量的20%20%30%30%。C.C.心血管状态：合并心输出量低下和血压低下的患者，血流量设定不易过高。心血管状态：合并心输出量低下和血压低下的患者，血流量设定不易过高。D.D.血管通路情况。血管通路情况。CRRTCRRT的抗凝的抗凝 目的：防止血管通路及滤器激活患者凝血系统，减少膜接触反应，维持滤目的：防止血管通路及滤器激活患者凝血系统，减少膜接触反应，维持滤器的功能完整性以及血管通路的有效性，尽可能减少全身出血的发生。器的功能完整性以及血管通路的有效性，尽可能减少全身出血的发生。凝血状态评估：凝血状态评估：CRRTCRRT前应常规检查血小板数量前应常规检查血小板数量(Plt)(Plt)、血浆抗凝血酶、血浆抗凝血酶(AT)(AT)活性、血浆部分活化凝血酶原时间活性、血浆部分活化凝血酶原时间(APTT)(APTT)、凝血酶原时间、凝血酶原时间(PT)(PT)、国际标准化比值国际标准化比值(INR)(INR)、D-D-双聚体以及纤维蛋白原双聚体以及纤维蛋白原(FIB)(FIB)定量等凝血指标来定量等凝血指标来正确评估患者的凝血状态。正确评估患者的凝血状态。2.2.抗凝方案抗凝方案 (1 1 1 1)临床上临床上没有出血性疾病的发生和风险没有出血性疾病的发生和风险，血浆抗凝血酶，血浆抗凝血酶(AT)(AT)活性活性50%50%以上，血小板数量以上，血小板数量(Plt)(Plt)、血浆部分活化凝血酶原时间、血浆部分活化凝血酶原时间(APTT)(APTT)、凝血酶原、凝血酶原时间时间(PT)(PT)、国际标准化比值、国际标准化比值(INR)(INR)、D-D-双聚体以及纤维蛋白原双聚体以及纤维蛋白原(FIB)(FIB)定量正定量正常患者。常患者。l 选择选择普通肝素普通肝素作为抗凝药物，首剂量作为抗凝药物，首剂量25-3025-30u/kgu/kg体重，追加剂量体重，追加剂量5 515u/h/kg15u/h/kg体重。可引起出血和血小板减少，监测体重。可引起出血和血小板减少，监测APTT/ACTAPTT/ACT。（2 2）临床上）临床上没有出血性疾病的发生没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶，血浆抗凝血酶(AT)(AT)活性在活性在50%50%以以上，血小板数量基本正常上，血小板数量基本正常(Plt)(Plt)；但血浆部分活化凝血酶原时间；但血浆部分活化凝血酶原时间(APTT)(APTT)、凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)和国际标准化比值和国际标准化比值(INR)(INR)轻度延长具有潜在出血风险轻度延长具有潜在出血风险的的患者。患者。l 选择选择低分子肝素低分子肝素作为抗凝药物，作为抗凝药物，606080IU/kg80IU/kg体重静脉注射，每体重静脉注射，每4 46 6小小时追加首剂量的时追加首剂量的1/31/31/21/2静脉注射，随静脉注射，随CRRTCRRT时间的延长而减少追加剂量。时间的延长而减少追加剂量。可引起出血，监测抗可引起出血，监测抗XaXa活性。活性。（3 3）临床上存在）临床上存在明显出血性疾病或出血倾向明显出血性疾病或出血倾向：如进行性出血、：如进行性出血、48h48h内大出血史、内大出血史、24h24h内手术史或血小板计数内手术史或血小板计数(Plt)6010(Plt)60s(APTT)60s、国际标准化比值、国际标准化比值(INR)2(INR)2和凝血酶原时间明显延长的患者。和凝血酶原时间明显延长的患者。l 阿加曲班阿加曲班（ArgatrobanArgatroban）作为抗凝药物，采用前稀释，首剂量）作为抗凝药物，采用前稀释，首剂量250ug/kg250ug/kg，追加剂量，追加剂量1-2ug/(kg.min)1-2ug/(kg.min)，CRRTCRRT结束前结束前2020分钟停止追加。分钟停止追加。l 局部枸橼酸钠抗凝局部枸橼酸钠抗凝：首先选择无钙、无碱、低钠的置换液，依据血流量调整枸：首先选择无钙、无碱、低钠的置换液，依据血流量调整枸橼酸钠输入剂量。监测体外循环静脉端离子钙水平，理想范围是橼酸钠输入剂量。监测体外循环静脉端离子钙水平，理想范围是0.250.250.35mmol/L0.35mmol/L。抗凝方案（抗凝方案（3 3）l无抗凝策略无抗凝策略:CRRT:CRRT前给与前给与4mg/dL4mg/dL肝素生理盐水预冲，保留管路和滤器灌肝素生理盐水预冲，保留管路和滤器灌注注2020分钟后，分钟后，500ml500ml生理盐水冲洗；生理盐水冲洗；CRRTCRRT过程中不用抗凝剂，当无肝素过程中不用抗凝剂，当无肝素抗凝时滤器寿命过短抗凝时滤器寿命过短(24h)(50%,50%,ACTACT延长延长50%50%操作简单，价格便操作简单，价格便宜宜出血倾向，血栓性血小板减少出血倾向，血栓性血小板减少低分子肝素低分子肝素2L2L盐水盐水60-80U/kg60-80U/kg30-40U/kg.4h-6h30-40U/kg.4h-6h抗抗XaXa因子浓度维持因子浓度维持 0.250.25-0.35IU/mL0.35IU/mL出血风险下降出血风险下降特殊监测，价格昂贵特殊监测，价格昂贵局部肝素抗凝局部肝素抗凝25000U/2L25000U/2L肝素生理肝素生理盐水盐水5 5-10U-10U/kg/kg滤器后滤器后1mg 1mg:100IU:100IU（鱼精蛋白：（鱼精蛋白：肝素）持续输注鱼肝素）持续输注鱼精蛋白精蛋白滤器前滤器前ACT250sACT250s外周血外周血ACT180sACT180s出血风险下降出血风险下降复杂，血栓性血小板减少，鱼复杂，血栓性血小板减少，鱼精蛋白作用：低血压精蛋白作用：低血压局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝2L2L盐水盐水4%4%的枸橼酸钠的枸橼酸钠200-200-250ml/h250ml/h100-200ml/h100-200ml/hACT200-250sACT200-250s滤器后血液的离子钙滤器后血液的离子钙0.25 0.25 0.4mmol/L,0.4mmol/L,外外周血离子大于周血离子大于0.9mmol/L0.9mmol/L无出血无出血,血栓性血小血栓性血小板减少板减少,滤器寿命延滤器寿命延长长复杂复杂,需频繁监测游离钙氯离需频繁监测游离钙氯离子浓度子浓度,代谢性碱中毒代谢性碱中毒阿加曲班阿加曲班2L2L盐水盐水250ug/kg250ug/kg1-2ug/(kg.min)1-2ug/(kg.min)APTTAPTT维持在维持在1.5-21.5-2倍倍出血风险下降出血风险下降缺乏足够的临床数据缺乏足够的临床数据CRRTCRRT的并发症的并发症1.1.技术性并发症技术性并发症 血管通路不畅血管通路不畅血流下降和体外循环凝血血流下降和体外循环凝血管道连接不良管道连接不良气栓气栓水、电解质平衡障碍水、电解质平衡障碍滤器功能丧失滤器功能丧失2.2.临床并发症临床并发症（1 1）失衡综合征）失衡综合征（2 2）心血管并发症）心血管并发症 低血压低血压 心力衰竭心力衰竭 严重心律失常严重心律失常 心搏骤停心搏骤停（3 3）透析器首次使用综合征）透析器首次使用综合征 （4 4）急性溶血）急性溶血（5 5）出血）出血 （6 6）空气栓塞）空气栓塞（7 7）发热）发热小结小结lCRRTCRRT在众多的危重病症的救治中能起到以下的作用：在众多的危重病症的救治中能起到以下的作用：1 1、维持机体血流动力学状态的稳定；、维持机体血流动力学状态的稳定；2 2、有效地纠正内环境，水、电解质及酸碱平衡的紊乱；、有效地纠正内环境，水、电解质及酸碱平衡的紊乱；3 3、及时清除机体代谢产物；、及时清除机体代谢产物；4 4、不断清除炎性介质；、不断清除炎性介质；5 5、代谢控制好，还能给予足够的营养支持。、代谢控制好，还能给予足够的营养支持。lCRRTCRRT能给危重病症的救治赢得机会和时间，有助于提高患者的生存机会。能给危重病症的救治赢得机会和时间，有助于提高患者的生存机会。