甲状腺癌诊疗.ppt

甲状腺癌外科治甲状腺癌外科治疗的的进展展Henning Dralle德国哈雷大学医院外科德国哈雷大学医院外科默克雪默克雪兰诺兰诺甲状腺甲状腺论坛论坛,成都成都,中国中国,April 20,2013,April 20,20131 1.2/57 HD背景背景甲状腺癌(TC)有几种不同类型的细胞来源，包括滤泡细胞和非滤泡细胞，而且，其下还有多种亚型可以影响个体的预后。对绝大多数患者来说，手术是治疗的基础，也是多科协作治疗的第一步。但是，基于肿瘤不同的生物学特性和个体不同的危险因素，术后存在相当大的局部复发的风险。尽管通过FNA和降钙素的测定，TC的术前诊断有了很大的进步，但是初次手术需分两阶段进行仍然是治疗效果不佳的重要原因，并且造成了二次手术后致残率的增加。2 2.甲状腺癌外科治疗的进展 低危的分化型TC可以采用更局限的外科手术 侵犯淋巴结的TC可以采用择区性微清扫来控制局部病情局部侵袭性TC可以采用气管切除治疗遗传性甲状腺髓样癌无症状的基因携带者预防性手术的最佳时机和范围 3/57 HD3 3.4/57 HD低危的分化型TC可以采用更局限的外科手术4 4.5/57 HD低危分化型甲状腺癌低危分化型甲状腺癌大多数指南同意对于没有淋巴结转移、甲状腺外侵犯和远处转移的乳头状微小癌(PTMC)，以及没有血管侵犯的微小侵犯滤泡状癌可以采用更局限的手术。甚至有人建议在cN0M0-PTMC的老年患者中只采用定期观察的方法。低危PTC患者的预防性中央区淋巴结清扫意外发现的微侵袭性FTC的甲状腺全切?5 5.“因此，因此，因此，因此，针对针对cNO PTCcNO PTC患者患者患者患者 进进行行行行预预防性中央区淋巴防性中央区淋巴防性中央区淋巴防性中央区淋巴结结清清清清扫扫的前瞻性随的前瞻性随的前瞻性随的前瞻性随机机机机对对照照照照试验试验目前尚不可行目前尚不可行目前尚不可行目前尚不可行”Carling et al.,Thyroid 2012;22:237 244 6/57 HD6 6.PTC患者中进行预防性中央区淋巴结清扫后肿瘤的结局仅甲状腺全切(868)甲状腺全切加预防性中央区淋巴结清扫(396)复发率(%)3.92.0ns中央区淋巴结复发率(%)1.71.9ns侧颈区淋巴结复发率(%)3.83.7nsMetaanalysis:Roh et al.2007;Sywak et al.2006;Bardet et al.2008;Gemsenjger et al.2003;Wada et al.2003Zetoune et al.,ASO 2010;17:3287-32937/57 HD7 7.临床淋巴结阴性PTC患者甲状腺全切对甲状腺全切加中央区淋巴结清扫和RIA后肿瘤的结局TTTT+CNDp中央区无复发生存率C(%)5 y10y97.697.698.298.2ns总无复发生存率(%)5 y10 y95.994.695.689.0ns疾病特异生存率(%)5 y10 y99.192.799.290.4ns总生存率(%)5 y10 y97.491.198.182.6nsMoreno et al.,Thyroid 2012;22:347-558/57 HD8 8.*/*ns*/*p 0.001Hypopara transient:Calcium i.s.POD 1-3:2.0 mMHypopara permanent:Calcium and Vit D substitution at 6 m postopPostop larnygoscopy was routinely performed在在临床淋巴床淋巴结阴性阴性PTC患者中患者中甲状腺全切甲状腺全切对甲状腺全切加中央区淋巴甲状腺全切加中央区淋巴结清清扫后的手后的手术并并发症症TTTT(394)(394)TT+TT+单侧单侧CNDCND(385)(385)TT+TT+双双侧侧CNDCND(308)(308)喉返神喉返神经经麻痹麻痹(%)(%)暂时暂时性性永久性永久性3.63.61.01.03.93.90.50.55.55.52.32.3nsnsnsns甲旁减甲旁减(%)(%)暂时暂时性性永久性永久性27.7*27.7*6.3*6.3*36.1*;*36.1*;*7.0*;*7.0*;*51.9*51.9*16.2*16.2*Giordano et al.Thyroid 2012;22:911-9179/57 HD9 9.低危PTC患者是否行预防性中央区淋巴结清扫?即使由经验丰富的外科医生进行手术，预防性中央区淋巴结清扫与仅进行甲状腺切除相比仍然可以使暂时性和永久性的甲旁减风险加倍。由于低危PTC患者的结局在中央区淋巴结清扫后并没有改善，中央区淋巴结清扫应该不能作为低危PTC患者治疗的常规。低危PTC不需要行预防性中央淋巴结清扫 10/57 HD1010.微小侵犯微小侵犯滤泡状癌泡状癌(MIFTC)11/57 HD无病生存率无病生存率 肿瘤特异生存率瘤特异生存率 Asari et al.,Ann Surg 2009;249:1023-10311111.合并或不合并血管侵犯的微小侵犯FTCONeill et al.,ESJO 2011;37:181 185 KaplanMeier生生存存曲曲线对比比了了不不同同肿瘤瘤类型型的的无无病病生生存存率率，组1（蓝色色）为不不合合并并血血管管侵侵犯犯的的微微小小侵侵犯犯肿瘤瘤，组2（绿色色）为合合并并血血管管侵侵犯犯的的微微小小侵侵犯犯肿瘤瘤，组3（褐褐色色）为广广泛泛侵侵犯犯的的肿瘤瘤，p=0.00712/57 HD1212.远处转移(13/124)多变量 p原发肿瘤病灶大小(mm)404/30血管侵犯无2/62*0.03有11/62*both pts 45 y,and presented initially with symptomatic metHistology included examination of a minimum of 10 tissue blocksONeill et al.,ESJO 2011;37:181 185 MIFTC中原中原发肿瘤病灶的瘤病灶的大小、包膜和血管侵犯大小、包膜和血管侵犯13/57 HD1313.MIFTC是否需要甲状腺全切?MIFTC如果开始时没有血管侵犯和远处转移在随访时发生淋巴结转移或远处转移的风险接近于0。为了准确判断是否有血管侵犯需要有经验的病理学专家。如果MIFTC可以除外侵犯血管，那么既不需要行淋巴结清扫，也不需要行甲状腺全切。没有血管侵犯的MIFTC既不需要行淋巴结清扫，也不需要行甲状腺全切 14/57 HD1414.15/57 HD侵犯淋巴结的TC可以采用择区性微清扫来控制局部病情1515.甲状腺癌中淋巴结播散的模式甲甲状状腺腺癌癌的的淋淋巴巴结播播散散是是通通过静静脉脉回回流流，这与与颈部表皮部表皮肿瘤的播散途径不同。瘤的播散途径不同。甲甲状状腺腺上上极极的的PTC和和MTC在在1/3的的病病例例中中不不向向中中央央区区淋淋巴巴结转移移；它它们淋淋巴巴结转移的第一站是上移的第一站是上颈外外侧淋巴淋巴结。甲甲状状腺腺中中下下极极的的PTC和和MTC容容易易转移移至至中央区、中央区、颈侧区和上区和上纵隔的淋巴隔的淋巴结。16/57 HDRubin and Hansen,TNM Staging Atlas,20081616.甲状腺癌的局部播散的部位17/57 HD1717.甲状腺癌局部甲状腺癌局部转移淋巴移淋巴结的分区的分区C1a C1a C3C3 C2 C2 C1b C1b C4b C4b C4a C4a LTL LTL RTL RTL C1b C1b C1a C1a 左左左左头头臂静脉水平臂静脉水平臂静脉水平臂静脉水平C4b C4b C4a C4a Dralle et al.,Surg Today 1994;24:112-121 1818.局部淋巴结转移靠外侧的特殊区域颈颈1 咽旁间隙2 腋途径上上纵纵隔隔3 腔静脉旁，头臂静脉下方4 主动脉旁19/38 HD12341919.CB*070562 Redo 141011右咽旁淋巴右咽旁淋巴结转移移20/57 HD2020.右咽旁淋巴右咽旁淋巴结转移移21/57 HDMH*080239 Redo 1802132121.右咽旁淋巴右咽旁淋巴结转移移22/57 HDMH*080239 Redo 1802132222.KZ*110844 Redo 160212右腔静脉旁上右腔静脉旁上纵隔隔23/57 HD2323.JW*300964 Redo 090211左主左主动脉旁淋巴脉旁淋巴结转移移24/57 HD2424.有中央区淋巴有中央区淋巴结转移的移的PTC患者患者颈外外侧淋巴淋巴结的受累情况的受累情况Machens et al.,Surgery 2009;145:176-81中央区淋巴中央区淋巴结转结转移数量移数量(n)(n)1 5 1 5 6 10 6 10 10 10p p同同侧颈侧颈外外侧侧受累受累(患者患者,%),%)6969100100100100.001.001受累的淋巴受累的淋巴结结(平均平均,n),n)3 36 68 8.001.001切除的淋巴切除的淋巴结结(平均平均,n),n)212123233131.07.07对侧颈对侧颈外外侧侧受累受累(患者患者,%),%)333371716060.009.009受累的淋巴受累的淋巴结结(平均平均,n),n)1 13 37 7.003.003切除的淋巴切除的淋巴结结(平均平均,n),n)191917172828.56.5625/57 HD2525.Machens et al.,JCEM 2010;95:2655 2263 根据根据术前降前降钙素水平不同甲状腺髓素水平不同甲状腺髓样癌癌颈外外侧淋巴淋巴结的受累情况的受累情况 500 pg/ml中央区、双中央区、双侧颈外外侧、纵膈和膈和远处26/71 HD2626.乳糜漏乳糜漏乳糜漏乳糜漏(0.5 8%)*(0.5 8%)*大多数在左大多数在左侧;由于感染或出血再次手由于感染或出血再次手术风险增加增加肩功能障碍肩功能障碍肩功能障碍肩功能障碍(30 50%)*(30 50%)*双双侧均可均可发生生;工作能力受工作能力受损风险增加增加;理理疗反反应不佳不佳27/57 HD*Spiro 1990;Kupferman 2004;Roh 2008;Lorenz 2010*Schuller 1983;van Wilgen 2004;McGarvey 20112727.2828.29/57 HD2929.PTC和MTC中单侧和双侧颈外侧区清扫的风险获益平衡上极肿瘤在大约1/3的病例中不会转移到中央区淋巴结：考虑颈外侧区清扫有广泛中央区淋巴结转移的中下极肿瘤在大部分病例中有同侧颈外侧区转移，并且经常有对侧颈外侧淋巴结转移。在甲状腺髓样癌病例中，可以通过术前的降钙素水平预测局部侵犯和转移的情况。由于手术并发生的风险，是否需行预防性对侧颈外侧区清扫需要慎重考虑对二次手术的病人PET/CT是一个有前途的检查，确定病灶后可以进行定向手术预防性经胸骨纵膈清扫没有意义 30/57 HD3030.31/57 HD局部侵袭性TC可以采用气管切除治疗3131.甲状腺癌中呼吸消化道(ADT)的侵犯呼呼吸吸消消化化道道侵侵犯犯很很罕罕见(4%),但但是是却却占占了了死死亡亡病病例例的的大大约1/3。大大多多数数手手术病病例例(70%)是是第第一一次次手手术未未完完全全切切除除病灶后的再次手病灶后的再次手术。临床床上上，呼呼吸吸消消化化道道侵侵犯犯通通常常发生生在在老老年年同同时肿瘤瘤类型型为预后后不不佳佳的的类型型的的患患者中，可能合并局部和者中，可能合并局部和远处的的转移。移。呼呼吸吸消消化化道道侵侵犯犯患患者者的的手手术需需要要多多科科合合作并且作并且经验丰富的丰富的团队。32/57 HD3232.呼吸消化道侵犯的治疗选择根治性切除根治性切除(74%)(74%)肿肿瘤削除瘤削除术术(18%)(18%)非手非手术术性姑息治性姑息治疗疗(8%)(8%)腔道内/外的侵犯局限于颈中央区，长度 4 cm 有进展性的系统性疾病病灶无法切除有进展性的系统性疾病患者条件不适合*n=190Brauckhoff et al.,Surgery 2010;148:1257 1266 33/57 HD3333.根据甲状腺癌呼吸消化道侵犯的水平和程度来决定切除和重建的类型1 1型：窗式切除型：窗式切除型：窗式切除型：窗式切除喉部喉部环环状状软软骨，骨，单侧单侧，长长度度 2 cm,2 cm,周径的周径的:窗式切除，胸窗式切除，胸锁锁乳突肌瓣乳突肌瓣2 2型：窗式切除型：窗式切除型：窗式切除型：窗式切除气管，气管，单侧单侧，长长度度 2 cm,2 cm,周径的周径的:窗式切除，胸窗式切除，胸锁锁乳突肌瓣乳突肌瓣Dralle et al.2005;In:Clark et al.Textbook of Endocrine Surgery,2nd Edition,318 333Dralle et al.2011;In:Oertli,Udelsman,Surgery of the thyroid and parathyroid glands,2nd Edition(in prep.)34/57 HD3434.窗式切除(1型，2型)Dralle et al.2011;In:Oertli,Udelsman,Surgery of the thyroid and parathyroid glands,2nd Edition(in prep.)35/57 HD3535.根据甲状腺癌呼吸消化道侵犯的水平和程度来决定切除和重建的类型3 3型：袖式切除型：袖式切除型：袖式切除型：袖式切除喉部喉部环环状状软软骨，骨，单侧单侧，长长度度 2 cm,2 cm,周径的周径的；斜袖式切除，；斜袖式切除，一期吻合，胸一期吻合，胸锁锁乳突肌瓣乳突肌瓣4 4型：袖式切除型：袖式切除型：袖式切除型：袖式切除气管，气管，单侧单侧或双或双侧侧，长长度度 2 cm,2 cm,周径的周径的 ；袖式切除，袖式切除，一期吻合，胸一期吻合，胸锁锁乳突肌瓣乳突肌瓣Dralle et al.2005;In:Clark et al.Textbook of Endocrine Surgery,2nd Edition,318 333Dralle et al.2011;In:Oertli,Udelsman,Surgery of the thyroid and parathyroid glands,2nd Edition(in prep.)36/57 HD3636.袖切除(类型3、4)Dralle et al.2011;In:Oertli,Udelsman,Surgery of the thyroid and parathyroid glands,2nd Edition(in prep.)37/57 HD3737.根据甲状腺癌呼吸消化道侵犯的水平和程度来决定切除和重建的类型5 5型：喉切除型：喉切除型：喉切除型：喉切除术术Type 5:Type 5:喉部喉部环环状状软软骨，双骨，双侧侧：喉切除喉切除术术，永久气管造瘘，永久气管造瘘 6 6型：型：型：型：颈颈部去部去部去部去脏脏器器器器术术喉部喉部环环状状软软骨，双骨，双侧侧加上下咽部加上下咽部/食管：食管：颈颈部去部去脏脏器器术术，气管造瘘，游离空，气管造瘘，游离空肠肠移植移植Dralle et al.2005;In:Clark et al.Textbook of Endocrine Surgery,2nd Edition,318 333Dralle et al.2011;In:Oertli,Udelsman,Surgery of the thyroid and parathyroid glands,2nd Edition(in prep.)38/57 HD3838.喉切除术(5型)Dralle et al.2011;In:Oertli,Udelsman,Surgery of the thyroid and parathyroid glands,2nd Edition(in prep.)39/57 HD3939.颈部去脏器术(6型)Dralle et al.2011;In:Oertli,Udelsman,Surgery of the thyroid and parathyroid glands,2nd Edition(in prep.)40/57 HD4040.气管和食管联合窗式切除Dralle et al.2011;In:Oertli,Udelsman,Surgery of the thyroid and parathyroid glands,2nd Edition(in prep.)41/57 HD4141.174例呼吸消化道侵犯的甲状腺癌手术后的疾病特异性生存率Brauckhoff et al.,Surgery 2010;148:1257 1266 Brauckhoff,Dralle,Chirurg 2011;82:134 140 42/57 HD4242.甲状腺癌中的呼吸消化道侵犯在大约75%的病例中根治性切除是可能的，只要达到以下条件：对该手术富有经验的专家选择正确的病人进行正确的手术类型外科手术是有经验的多科协作团队的一部分，该团队可以很好地进行围手术期监测 43/57 HD4343.44/57 HD遗传性甲状腺髓样癌无症状的基因携带者预防性手术的最佳时机和范围4444.45/57 HD遗传性甲状腺髓性甲状腺髓样癌无症状的基因携癌无症状的基因携带者者的的预防性手防性手术对遗传性甲状腺髓样癌的无症状基因携带者进行预防性甲状腺切除的概念在90年代中期被引入，这是在发现甲状腺髓样癌的致病基因是RET原癌基因突变(Wells 1994;Lips 1994;Dralle 1996)今天，对无症状的基因携带者进行预防性甲状腺切除已经在全世界被接受为最佳治疗选择，这是因为超声不能在足够早的阶段发现肿瘤已经出现。基于基因诊断，目前对预防性手术的最佳时机和范围还有争议，希望能够在治疗不足使肿瘤风险增加和过度治疗造成手术并发症增加之间找到最佳平衡。4545.甲状腺髓甲状腺髓样样癌的最早描述癌的最早描述19001900年蒂年蒂宾宾根大学外科根大学外科对对一个一个1212岁岁男孩的尸解。男孩的尸解。尸解尸解显显示示这这个男孩有局部侵犯和个男孩有局部侵犯和远处转远处转移的甲状腺髓移的甲状腺髓样样癌。他的癌。他的身体很瘦弱身体很瘦弱(schmchtig)(schmchtig)，但，但嘴唇很厚嘴唇很厚(wulstig),(wulstig),他的胸廓他的胸廓狭窄，上腹角小。狭窄，上腹角小。46/57 HD4646.甲状腺髓样癌原发肿瘤大小对预后的影响原发肿瘤大小(mm)n(散发/遗传MTC)生化治愈率(%)散发 遗传 215/5185963 4 15/2969805 6 26/2688797 8 28/1362629 10 23/77771Machens and Dralle,JCEM 2012;97:1547 1553 47/57 HD4747.我我们如何确定如何确定遗传性甲状腺髓性甲状腺髓样癌从癌从C细胞增生胞增生发展展为N0和和N1期期?48/57 HD4848.基因基因类型和年型和年龄是否是否对确定确定预防性手防性手术时机有帮助机有帮助?ATAn诊断年龄正常/C细胞增生MTC pN0MTC pN1A1113 62 12 70 10 81 B/C1752 45 1 67 9 70 D23-0.5 14 5 31 Machens et al.,Ann Surg 2009;250:305 310 49/57 HD4949.在在遗传遗传性甲状腺髓性甲状腺髓样样癌的无症状基因携癌的无症状基因携带带者中，基者中，基础础降降钙钙素水平是个体化确定素水平是个体化确定预预防性手防性手术时术时机和范机和范围围的最佳方法的最佳方法降降钙钙素素正常正常/C C细细胞增胞增生生MTC N0MTC N0MTC N1MTC N1治愈治愈(%)(%)正常正常 正常正常(n=34)(n=34)32322 20 0100100正常正常 增加增加(n=40)(n=40)262614140 0100100增加增加 增加增加(n=140)(n=140)3434606046466969治愈治愈(%)(%)1001001001001515Machens et al.,Ann Surg 2009;250:305-31050/57 HD5050.51/57 HD在无症状基因携在无症状基因携带者中基者中基础降降钙素水平是个素水平是个体化确定体化确定预防性手防性手术时机和范机和范围的最佳方法的最佳方法:基础降钙素水平正常可以除外 pN1基础降钙素水平正常可以不用行中央区淋巴结清扫5151.预防性甲状腺切除的外科解剖：胸腺防性甲状腺切除的外科解剖：胸腺52/57 HD5252.预防性甲状腺切除的外科解剖：防性甲状腺切除的外科解剖：喉返神喉返神经MEN 2B FMTC/MEN 2A53/57 HD5353.预防性甲状腺切除的外科解剖：防性甲状腺切除的外科解剖：喉返神喉返神经54/57 HD5454.55/57 HD遗传性甲状腺髓性甲状腺髓样癌的无症状基因携癌的无症状基因携带者的者的预防性手防性手术预防性甲状腺切除开启了治愈一个原来无法治愈疾病的大门。疾病的表达（侵袭性）遵从基因型-表现型关联，因此按危险度确定预防性手术的时机非常重要。不进行中央区淋巴结清扫且保留甲状旁腺的甲状腺切除致残率最低。应该在基础降钙素水平升高至超过正常值之前进行该手术。5555.甲状腺癌手术治疗的进展低风险的分化型甲状腺癌可以不用行中央区淋巴结清扫和甲状腺全切。淋巴结转移治疗首选择区性微清扫。根据肿瘤类型和肿瘤分期决定是否行双侧清扫。56/57 HD5656.甲状腺癌手术治疗的进展气管侵犯可以采取不同类型的气管切除。这一手术需要有经验的外科医生，并且需要多科密切协作。在遗传性甲状腺髓样癌患者的无症状基因携带者中进行预防性甲状腺切除显著改善了这一原来无法治愈疾病的预后。基础降钙素水平正常是最佳的手术时机。57/57 HD5757.