二尖瓣狭窄的护理.ppt

LOGO风风湿性心湿性心湿性心湿性心脏脏病患者的病患者的病患者的病患者的护护理理理理学学习目目标掌握疾病相关的治疗及护理措施2根据个案，提出问题，解决问题33了解疾病的特点及规律312.一、疾病介一、疾病介绍3.心心脏血液流血液流动示意示意图v上下腔静脉上下腔静脉右房右房三尖瓣三尖瓣右室右室肺肺动脉脉肺肺肺静脉肺静脉左房左房二尖瓣二尖瓣左室左室主主动脉瓣脉瓣主主动脉脉4.心瓣膜示意心瓣膜示意图5.心心脏瓣膜病瓣膜病v概念：是指心瓣膜由于先天概念：是指心瓣膜由于先天发育异常或后天性疾育异常或后天性疾病造成的器病造成的器质性病性病变。v瓣膜的瓣膜的结构改构改变大致分两种：大致分两种：狭窄：指瓣膜张开的幅度不够，造成进入下一个心腔的血液减少。关闭不全：指瓣膜关的不严，造成部分血液返流6.正常及病正常及病变瓣膜开瓣膜开闭示意示意图7.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄8.病因病因v1.风湿性（最常湿性（最常见、占、占50%）：急性）：急性风湿湿热至少至少2年才出年才出现瓣膜狭窄；瓣膜狭窄；v2.反复反复链球菌性扁桃体炎或咽峡炎，无球菌性扁桃体炎或咽峡炎，无风湿性湿性热史（史（约50%）；）；v3.其它病因罕其它病因罕见。9.病理生理病理生理二狭时，血液从左房流入左室受阻-左房高压左房扩大左房衰竭晚期肺动脉高压呼吸困难咳嗽咯血Kerley B线肺静脉高压、肺毛细血管高压左室失用性萎缩Graham Steell杂音4、5肋间收缩期杂音肺淤血三闭肺动脉扩张右心室扩大高压二尖瓣心10.瓣口面瓣口面积与与临床关系床关系v正常二尖瓣正常二尖瓣质地柔地柔软，瓣口面，瓣口面积约46cm2，当瓣当瓣口面口面积减小一半才出减小一半才出现狭窄的相狭窄的相应表表现。v分度：分度：轻度度:瓣口面瓣口面积1.5cm2；中度中度:瓣口面瓣口面积为1.01.5cm2；重度重度:瓣口面瓣口面积1.0cm2。11.临床表床表现 症状症状代代偿期期失代失代偿期期右心衰竭期右心衰竭期12.失代失代偿期期v1.呼吸困呼吸困难 最早症状；最早症状；v2.咯血咯血 突然大量咯血：由于支气管静脉扩张破裂引起，常出血剧烈；在二尖瓣狭窄持续存在时，支气管静脉壁逐渐增厚，不会再发生出血。咳血性痰：阵发性夜间呼吸困难时发生。粉红色泡沫样痰：急性肺水肿。肺梗死伴有咯血。伴有肺部感染时可有痰中带血。v3.咳嗽咳嗽v4.声音嘶声音嘶哑 13.心心脏瓣膜病的瓣膜病的临床表床表现 14.右心衰竭期右心衰竭期v 长期肺期肺动脉高脉高压，导致肺小致肺小动脉硬化，脉硬化，进而而发展展为右心室肥大和右心室肥大和扩张体循环静脉淤血；肝肿大、压痛；下肢水肿；腹水。15.临床表床表现体征体征v二尖瓣面容二尖瓣面容患者两颧呈紫红色、口唇轻度紫绀16.临床表床表现体征体征体征体征意意义或机理或机理心尖搏心尖搏动正常或不明正常或不明显左室充盈少左室充盈少心尖区第一心音亢心尖区第一心音亢进+开瓣音开瓣音左室充盈少，提示瓣膜左室充盈少，提示瓣膜弹性好性好心尖区第一心音减弱心尖区第一心音减弱+开瓣音消失开瓣音消失瓣叶瓣叶钙化，化，弹性差性差心尖舒心尖舒张期隆隆期隆隆样中晚期中晚期杂音音典型体征典型体征肺肺动脉瓣区第二音亢脉瓣区第二音亢进（P2）肺肺动脉高脉高压Graham Steell杂音音肺肺动脉脉扩张导致相致相对肺肺动脉瓣关脉瓣关闭不不全全三尖瓣区全收三尖瓣区全收缩期吹期吹风样杂音音右室右室扩大大导致相致相对性三性三闭17.实验室及其他室及其他检查X线左心房大，晚期出左心房大，晚期出现右心室大、肺淤血、右心室大、肺淤血、间质性水性水肿ECG晚期右室大晚期右室大电轴右偏、右室肥厚；右偏、右室肥厚；二尖瓣型二尖瓣型P波波超声心超声心动图诊断断二狭的可靠方法。能二狭的可靠方法。能测定跨二尖瓣定跨二尖瓣压差、差、二尖瓣口面二尖瓣口面积，判断狭窄程度，判断狭窄程度心心导管管检查测定肺毛定肺毛细血管血管压及左室及左室压以确定跨瓣以确定跨瓣压差和差和计算瓣口面算瓣口面积18.X线检查v胸片后前位（左胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。脉段及左心耳段均膨出。主主动脉球大小如常。脉球大小如常。v左左侧位（右位（右图）示食管左心房段有明）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。有一透亮三角区。表明无左心室增大。19.超声心超声心动图v二尖瓣曲二尖瓣曲线呈城呈城垛样改改变，各波大小形，各波大小形态不一，由心房不一，由心房颤动所致。所致。20.诊断断v主要根据心尖区舒主要根据心尖区舒张期隆隆期隆隆样杂音或伴舒音或伴舒张期震期震颤、第一心音亢、第一心音亢进和肺和肺动脉瓣区第二心音亢脉瓣区第二心音亢进。v目前多采用超声心目前多采用超声心动图诊断心断心脏瓣膜病。瓣膜病。vX线检查呈梨形心影。呈梨形心影。v心心电图出出现二尖瓣型二尖瓣型P波。波。v既往如有既往如有风湿史更有助确立湿史更有助确立诊断。断。21.鉴别诊断断1.左心房粘液瘤左心房粘液瘤2.“功能性功能性”二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄见于各种原因所致的左心于各种原因所致的左心室室扩大，二尖瓣口流量增大，或二尖瓣在心室舒大，二尖瓣口流量增大，或二尖瓣在心室舒张期受主期受主动脉返流的血液的冲脉返流的血液的冲击等情况。等情况。这类“功能性功能性”心心杂音常不粗糙，音常不粗糙，历时一般一般较短，不出短，不出现开瓣音开瓣音3.先天性二尖瓣狭窄先天性二尖瓣狭窄22.并并发症症 v肺部感染肺部感染 长期肺淤血，易致肺部感染，期肺淤血，易致肺部感染，为诱发或加重心力衰竭的主要或加重心力衰竭的主要诱因。因。v心力衰竭心力衰竭 为死亡主要原因。死亡主要原因。v心律失常心律失常 以心房以心房颤动最最为常常见,常使心力衰竭加常使心力衰竭加重，并易重，并易发生栓塞。生栓塞。v感染性心内膜炎感染性心内膜炎v栓塞栓塞 在并在并发心房心房颤动患者中尤患者中尤为常常见。v急性肺水急性肺水肿 是重度二尖瓣狭窄早期的并是重度二尖瓣狭窄早期的并发症。症。23.治治疗一、一、药物治物治疗：v适于适于轻中度者，症状中度者，症状较轻，无介入或外科治，无介入或外科治疗指征；指征；v常用常用药物：物：青霉素（青霉素（预防防B族溶血性族溶血性链球菌感）；球菌感）；-受体阻滞受体阻滞剂、洋地黄（用于控制房、洋地黄（用于控制房颤心室率，心室率，窦律律时无益）；无益）；口服抗凝口服抗凝剂（房（房颤时）；）；v其它措施：限制食其它措施：限制食盐摄入，有症状者限制活入，有症状者限制活动，中，中度无症状者每年随度无症状者每年随访超声心超声心动图。24.治治疗二、介入性治介入性治疗v经皮球囊二尖瓣成形皮球囊二尖瓣成形术（PBMV），主要适用于），主要适用于单纯二尖瓣狭窄、瓣口面二尖瓣狭窄、瓣口面积0.81.2cm2，无明，无明显关关闭不全，无房不全，无房颤与血栓的患者。与血栓的患者。25.LOGO何何谓谓二尖瓣球囊二尖瓣球囊扩张术扩张术？三、外科手三、外科手术 1.瓣膜分离或修瓣膜分离或修补，矫正心正心脏瓣膜瓣膜过窄或关窄或关闭不全的不全的问题。2.瓣膜置瓣膜置换，通，通过人工瓣膜替人工瓣膜替换损害害严重的自身瓣膜。重的自身瓣膜。生物瓣：以同种或异种生物生物瓣：以同种或异种生物组织制成（如猪心瓣），制成（如猪心瓣），血栓血栓发生率低，不需生率低，不需长期抗凝，缺点是容易退行性期抗凝，缺点是容易退行性变、钙化，化，导致使用年限致使用年限缩短，再次手短，再次手术率率较高；高；机械瓣：以人工材料如硅胶、高分子聚合物等制成。机械瓣：以人工材料如硅胶、高分子聚合物等制成。耐久性好，使用寿命耐久性好，使用寿命长，但有血栓栓塞危，但有血栓栓塞危险，需要，需要长期服期服药抗凝；抗凝；27.v 治疗v强心心 地高辛地高辛v利尿利尿 呋塞米、螺内塞米、螺内酯v扩管管 欣康欣康v抗感染抗感染 西力欣、西力欣、诺佳等佳等v平喘平喘 安塞安塞玛v营养心肌养心肌 KICv保保护胃粘膜：泮立胃粘膜：泮立苏 、麦滋林、麦滋林v升白升白细胞、血小板：血美安胶囊胞、血小板：血美安胶囊v补钾：补达秀达秀v吸氧吸氧28.护理理29.30.护理诊断及护理措施vP:气体交气体交换受受损 与心衰所致肺淤血、肺泡通气与心衰所致肺淤血、肺泡通气功能降低有关功能降低有关vI:I:(1)休息：取舒适体位休息；病人感明显呼吸困难、气短时停止活动卧床休息，；加强夜间巡视；v（2）必要时低流量（2-4L/min）鼻导管吸氧；v(3)输液护理：控制输液速度和量，一般每天输液1500ml,速度每分钟10-30滴为宜，减轻心脏负荷；v（4）病情监测：注意呼吸困难状况有无改善，听诊有无肺部湿罗音，必要时监测血样饱和度、血气分析；vO:O:病人住院期病人住院期间呼吸困呼吸困难减减轻或消失，或消失，1010月月1515日出院日出院时能能由由强迫坐位改迫坐位改为半卧位休息半卧位休息31.v咳嗽，咳痰：与肺部淤血，肺部感染有关咳嗽，咳痰：与肺部淤血，肺部感染有关vI I:遵医嘱使用抗生素v 保持病房环境舒适通风，使病人尽量安静休息v 指导其深吸气咳嗽方法，必要时协助拍背vO O:出院出院时肺部感染好肺部感染好转，咳嗽咳痰减，咳嗽咳痰减轻32.vP：体液：体液过多：与心衰致体循多：与心衰致体循环淤血，水淤血，水钠潴留潴留有关；有关；vI I:（1）休息：适当限制活动，半卧位休息以增加肾血流量；指导患者早晨或日间服用利尿药，避免夜间排尿过频影响休息v（2）饮食护理：低盐易消化饮食，少量多餐，伴低蛋白血症时可静脉补充清蛋白。每日食盐摄入量在5g以下，每天入水量在1500ml以下；（3）使用利尿剂的护理见用药护理33.（4）病情监测：定期测量体重，准确记录24h出入量，若病人尿量小于30ml/h应通知医生。注意有无恶心、呕吐、腹部不适，注意颈静脉充盈程度，肝脏大小，水肿消退情况观察病情变化；注意监测血压及实验室检查结果如电解质，肾小球滤过率等；肝脾触诊不断减小vO O：病人双下肢水：病人双下肢水肿和腹水减和腹水减轻，具体腿，具体腿围和腹和腹围减少，体重减减少，体重减轻34.vP：水、：水、电解解质紊乱：紊乱：与与输液，利尿液，利尿剂药物的使物的使用有关用有关vI I:（1）注意观察药物疗效及不良反应 （2）维持和监测水平衡:量出为入，严格记录24h出入液量，观察有无体液过多的表现；（3）监测并及时处理电解质、酸碱平衡紊乱：监测电解质变化，如有无低Na+、低K+、低Cl-及有无电解质紊乱表现；适当通过饮食补充Na+,K+;监测有无酸碱失衡及相应表现；（4）遵医嘱用药改善水、电解质、酸碱状况，缺啥补啥O O：患者：患者1515日出日出现低低钠低低钾低低氯，给与与对症症处理理1919日出院日出院时恢复正常恢复正常35.vP:活活动无耐力：与心衰所致心排血量下降有关无耐力：与心衰所致心排血量下降有关vI:I:（1）评估，遵医嘱用强心药 （2）病人应严格卧床，外出做检查时应有轮椅或平车辅助。（3）协助和指导病人生活自理：卧床期间加强生活护理，进行床上主动和被动活动防止血栓形成。鼓励病人在活动范围内自理生活，指导家属协助病人料理生活，满足基本生活需求；一般为610周。在恢复期内仍应在医生指导下有限度的进行体力活动,避免进行过重的体力活动。并注意保暖,防止受凉感冒或上呼吸道感染O O：病人活：病人活动耐力增加，下床活耐力增加，下床活动心慌气短心慌气短较前减前减轻且心率且心率血血压正常；正常；36.vP：有皮肤完整性受：有皮肤完整性受损的危的危险 与与长期卧床，水期卧床，水肿，营养不良有关养不良有关vI I：（1）衣着宽松柔软，敦促其每2小时变换体位，适当按摩骨隆突；注意清洁皮肤，大汗后及时更换被服；及时整理床单位，防止碎屑残渣等损伤皮肤；v （2）及时观察有无皮肤的红肿受损迹象；v （3）注射时保护皮肤和血管；v （4）加强营养，保证足够的热量和蛋白摄入。遵医嘱输血浆等血制品vO O：病人住院期病人住院期间皮肤未皮肤未发生生压疮.37.vP:睡眠形睡眠形态紊乱：与持紊乱：与持续气短及心理气短及心理压力力过大有大有关关vI I:(1)保持环境安静；睡前勿饱食，勿饮刺激性饮料；采用适当方式进行睡前放松；（2）取舒适卧位，如低半卧位；（3）视情况给与2-4l/min鼻导管吸氧；（4）对其进行心理辅导，减轻其压力 （5）必要时遵医嘱用镇静安定类药物帮助入睡；（6）遵医嘱用药。O O:病人睡眠病人睡眠质量改善，日量改善，日间精神状况良好精神状况良好38.v P:营养失养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与右心衰致胃与右心衰致胃肠淤血，食欲下降，淤血，食欲下降，长期期摄入不足有关入不足有关vI I：（1）选择营养好、易消化、低盐、低脂肪、高维生素、高钾的食物。应限制钠盐摄入,少吃咸菜、咸肉、咸酱瓜等。v （3）在活动耐力范围内适度活动或卧床每天饭后顺时针按摩腹部20分钟，促进肠蠕动增进食欲；（4）遵医嘱用强心，利尿药（见用药护理）（5）必要时静脉补充营养；（6）监测营养状况：监测反应机体营养状况的指标是否改善，如血浆清蛋白，皮褶厚度等；O O：病人食欲增加，：病人食欲增加，营养状况改善，出院养状况改善，出院时营养指养指标如皮褶如皮褶厚度等有所增加。厚度等有所增加。39.vP:身体意象的改身体意象的改变：与身体消耗，大量腹水有关：与身体消耗，大量腹水有关 I：(1)鼓励其适当进行颜面修饰，掩饰病容。穿宽大衣服，遮掩腹水造成的形象变化 （2）多与患者进行心理疏导，使其正视及接受自身的形象变化 （3）鼓励其与相同境遇的病友沟通，寻找心理安慰 （4）对其家人进行教育，说明身体的变化是正常的，帮助患者一起正确认识。O：患者及家属能接受自己身体形象的改患者及家属能接受自己身体形象的改变，积极配合治极配合治疗40.vP：预期性悲哀期性悲哀 与慢性病反复与慢性病反复长期期发作，治作，治疗无效有关无效有关vI I：（1）倾听患者心声,消除思想顾虑,向其介绍风心病的治疗进展、治疗前景,进行成功治疗病例的举例,增强治疗信心。（2）让患者共同参与决定治疗方案，考虑到病人对经济因素的担心；（3）关注患者社会支持系统，特别是其丈夫对她的态度。O O:病人的治病人的治疗依从性增依从性增强，对疾病能疾病能积极极应对41.v潜在并潜在并发症：消化道大出血症：消化道大出血 与肝硬化与肝硬化导致食管胃致食管胃底静脉曲底静脉曲张有关有关vI:I:预防出血：应食菜泥、肉末、软食，进餐时细嚼慢咽；勿选用坚硬，有棱角，有刺的食物v预防感冒和便秘，防止剧烈咳嗽和便秘诱发曲张静脉破裂v监测血压和心率，观察有无呕血，鲜血便，黑便42.v紧急处理v遵医嘱给与静脉补液，必要时输血v密切监测生命体征，注意血压和脉搏的变化v观察出血量v呕血时，使病人头偏一侧，防止窒息v安慰病人，让病人保持镇静v遵医嘱给与止血药，并配合医生积极止血vO O：住院期住院期间能及能及时发现并并纠正出血正出血43.vP：潜在并：潜在并发症：洋地黄中毒症：洋地黄中毒vI I:(1)向患者解释洋地黄治疗的必要性及其中毒表现。嘱严格按医嘱用药，给药前自数脉搏，当脉搏60次/分或节律不规则应暂停用药并通知医生；v （2）观察洋地黄中毒的表现：洋地黄中毒最重要的是各种心律失常，如室性期前收缩。最早出现胃肠道反应，如食欲下降、恶心、呕吐，还有神经系统症状如头痛、倦怠、黄视绿视等；（3）洋地黄中毒时，立即停用药物，停用排钾利尿药并适当补钾，心律失常时针对性用抗心律失常药，快速首选苯妥英钠，缓慢型首选阿托品vO O：病人住院期：病人住院期间未未发生洋地黄中毒，出院后能及生洋地黄中毒，出院后能及时发现并并纠正洋地黄中毒正洋地黄中毒44.v其他其他护理理诊断：断：v迁移迁移压力（力（综合症）：有自我合症）：有自我伤害的危害的危险v社交隔离：与疾病社交隔离：与疾病导致活致活动无耐力有关无耐力有关v照照顾者角色者角色紧张：与病人家属：与病人家属长期照期照顾导致体力、精神、致体力、精神、经济上上负担担过重有关。重有关。45.健康教育健康教育46.v 强调避免增加心避免增加心脏负荷荷:防止防止过度度劳累、情累、情绪激激动、摄钠过多、便秘等。如出多、便秘等。如出现呼吸困呼吸困难、咳嗽、咯血、下、咳嗽、咯血、下肢水肢水肿等情况等情况时,及及时就就诊,采取有效治采取有效治疗。v教教导病人尽可能改善居住病人尽可能改善居住环境中潮湿、寒冷等不境中潮湿、寒冷等不利条件。注意口腔利条件。注意口腔卫生生,避免与上呼吸道感染、咽炎病人避免与上呼吸道感染、咽炎病人接触接触,一旦一旦发生上感、扁桃体炎、咽炎、牙周炎生上感、扁桃体炎、咽炎、牙周炎应立即用立即用抗生素治抗生素治疗。47.v教会病人自己教会病人自己监测生命体征生命体征变化化,尤其是自尤其是自测v脉搏。及脉搏。及时发现和控制房性早搏、房性心和控制房性早搏、房性心动过速速,预防防v房房颤。如出。如出现发热、关、关节疼痛、疼痛、环形形红斑、皮下斑、皮下结节等等,v则及及时到医院到医院给予抗予抗风湿治湿治疗，以免加重病情。，以免加重病情。v教会病人教会病人观察治察治疗是否有效是否有效:如自如自觉呼吸呼吸轻快，气短快，气短减减轻，腹，腹围，腿，腿围减小等。鼓励其减小等。鼓励其坚持治持治疗，多享受天，多享受天伦之之乐v病人出院病人出院时,鼓励他鼓励他们保持愉快的心情保持愉快的心情,乐观、v稳定的情定的情绪。提倡健康生活方式。提倡健康生活方式,坚持定持定时定量服定量服药,v遵循服遵循服药注意事注意事项,通通过饮食、食、营养、养、锻炼等方面增加等方面增加v机体抵抗力机体抵抗力,预防感冒。防感冒。48.LOGO