甲状腺癌相关检测项目.ppt

海尔施市场部 李梅Apr.2017甲状腺癌相关检测项目 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.2主要内容Tg，TgAb回顾甲状腺癌简介分化型甲状腺癌（DTC）的诊断分化型甲状腺癌（DTC）的治疗分化型甲状腺癌（DTC）的随访2.2024/5/7 周二 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.3甲状腺球蛋白（Tg）由甲状腺滤泡上皮细胞分泌的大分子糖蛋白，分子量660kDa。Tg是甲状腺滤泡内胶质的主要成分，是甲状腺激素合成和储存的载体。当受TSH刺激后，其上的T3、T4水解下来进入血循环，而TG本身只有极微量的进入血循环。TG*3.2024/5/7 周二 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.4血清、甲状腺囊液及针刺活检标本血清Tg测定技术：化学发光法：优势大，应用广，易受TgAb干扰（假性偏高或偏低）放射免疫法（RIA）：适用于TgAb阳性患者不同种Tg检测试剂的测定结果可能存在较大差异，随访中应使用同一种Tg检测试剂。TG测定4.2024/5/7 周二 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.5血清TG参考区间血清Tg没有昼夜节律和季节变化。在生理状态下，甲状腺大小是决定TG水平的主要因素。观察区察区间中位数中位数2.5th97.5th成年人（ng/mL）1.15-130.779.081.5950.03*数据来源于贝克曼产品说明书5.2024/5/7 周二 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.6当任何原因造成甲状腺滤泡破坏时，TG即会被释入血循环。甲状腺肿甲状腺组织炎症和损伤TSH、hCG或TRAb对甲状腺刺激甲状腺癌，Tg增高最明显，除因滤泡破坏外，癌组织及转移病灶也会合成一定量的Tg。Tg测定对治疗的疗效观察和复发有重要价值。血清TG水平升高6.2024/5/7 周二 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.7诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症，其特点是血清Tg不升高。辅助调查新生儿筛查查出来的婴儿先天性甲减的病因。评价甲状腺炎炎性的活动性，如亚急性甲状腺炎，胺碘酮诱导性甲状腺炎，其特点是炎症活动期血清Tg水平增高。有时可用于确认甲状腺炎的既往史，血清Tg浓度通常是最后一个恢复正常的生化指标（长达2年）。近期研究指出，血清Tg的检测可作为反映一定人群中碘状态的指标（缺碘时Tg水平高）。血清TG测定的临床应用（非肿瘤性疾病）7.2024/5/7 周二 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.8Graves甲状腺功能亢进（甲亢）病人由于TRAb的刺激，几乎所有病人的Tg是升高的。少数人血清Tg不高或者低下，可能由于TGAb的影响。甲亢治疗后Tg恢复正常。一些难治性甲亢，即使T4、T3正常，但血清Tg也保持在高水平。血清Tg和TRAb及甲亢复发之间的关系并不十分密切。甲亢手术后第1天Tg达峰值，数月后下降到正常；同位素治疗后，Tg升高可达13个月。血清TG和甲亢8.2024/5/7 周二 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.9Tg阳性但同位素碘显相阴性，可能是碘剂干扰同位素扫描，往往提示有一个较小的分化癌，或者TGAb和其他因素干扰Tg测定，引起Tg假阳性。Tg阴性但同位素碘显相阳性，可能TGAb干扰引起Tg假阴性，或者肿瘤分泌的Tg分子结构异常，不能被Tg抗体识别。TG检测干扰分析国外医学内分泌学分册，2002年第22卷第6期，364-3659.2019/11/1 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.10TGAB一组针对Tg不同抗原决定簇的多克隆抗体一般认为TgAb对甲状腺无损伤作用TgAb 与Tg结合后，可通过Fc 受体与结合的抗体相互作用激活自然杀伤（NK）细胞，而攻击靶细胞，导致甲状腺细胞破坏。TgAb 还影响Tg抗原的摄取、加工，催化Tg水解，因而可以影响非显著性T细胞抗原决定簇的自身免疫反应，从而导致自身免疫性甲状腺疾病（AITD）发生恶化。10.2024/5/7 周二 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.11自身免疫甲状腺疾病的诊断分化型甲状腺癌术后复发和转移的特异指标之一，Tg测定的辅助检查。TGAB测定的临床应用11.2024/5/7 周二 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.12主要内容Tg，TgAb回顾甲状腺癌简介分化型甲状腺癌（DTC）的诊断分化型甲状腺癌（DTC）的治疗分化型甲状腺癌（DTC）的随访12.2024/5/7 周二 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.13 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.14甲状腺癌发病率增高最快的实体癌2012年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2%2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位美国1989 年2009年甲状腺癌发病率增长4.99倍2010年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至癌症首位Cooper DS,et al.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.2011年度北京市卫生与人群健康状况报告2010年度上海市恶性肿瘤报告2010年韩国国民癌症统计报告14.2019/11/1 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.1590%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）列1,乳头状癌,88%列1,滤泡状癌,9%列1,分化不良癌,3%乳头状癌，88%滤泡状癌，9%分化不良癌，3%（髓样癌和未分化癌）Davies L,et al.JAMA,2006,295:2164-2167.DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括：乳头状癌（PTC）滤泡状癌（FTC）Hurthle细胞或嗜酸细胞癌低分化型甲状腺癌15.2019/11/1 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.16随访证实，DTC总复发率高达23.5%Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，平均随访16.6年，共有359例患者复发，总复发率为23.5%。23.5%17.8%7.5%百分比（%）16.2019/11/1 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.17DTC初治后10年内复发率最高1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86(4):1447-1463.17.2019/11/1 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.18主要内容Tg，TgAb回顾甲状腺癌简介分化型甲状腺癌（DTC）的诊断分化型甲状腺癌（DTC）的治疗分化型甲状腺癌（DTC）的随访18.2024/5/7 周二 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.19诊断依据内容病史重点关注性别、甲状腺癌家族史、头部放射性治疗史或接触史临床表现症状颈部肿物，可伴有声音嘶哑或呼吸、吞咽困难体征有甲状腺结节，有或无颈部肿大淋巴结血清学检查甲状腺功能判断有无甲状腺功能异常TSH水平升高，DTC风险增加影像学检查颈部超声协助诊断DTC，进行DTC术前分期。微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化、实性低回声结节。核素显像实性冷结节，可判断病灶（结节）的摄碘功能，协助诊断DTC病理检查FNAB协助诊断DTC，帮助确定恰当的手术方案（敏感度和特异度最高）冰冻切片分化型甲状腺癌DTC的诊断卫生部.甲状腺癌临床路径（2011）19.2019/11/1 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.20指南推荐：DTC的诊断 所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。推荐推荐1-21-2推荐级别：推荐级别：A A 直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。推荐推荐1-71-7推荐级别：推荐级别：A A20.2019/11/1 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.21TG不能用于DTC的诊断 不建议用血清甲状腺球蛋白（Tg）来评估甲状腺结节的良恶性。推荐推荐1-31-3推荐级别：推荐级别：F FDTC患者约2/3手术前Tg水平升高，但许多甲状腺良性疾病伴Tg水平升高，故不能作为DTC的诊断指标。21.2019/11/1 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.22主要内容Tg，TgAb回顾甲状腺癌简介分化型甲状腺癌（DTC）的诊断分化型甲状腺癌（DTC）的治疗分化型甲状腺癌（DTC）的随访22.2024/5/7 周二 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.23DTC的治疗分三步走手术治疗手术治疗1 1术后术后131131I I治疗治疗2 2TSHTSH抑制治疗抑制治疗3 323.2019/11/1 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.24术后治疗方案术后随访影响局部复发影响DTC总体复发率影响DTC患者生存率手术是DTC治疗中最为重要的环节（全切&部分切除）Tsang R W,Brierley JD,Simpson WJ,et alCancer，1998，82：375-88Bilimoria KY，Bentrem DJ，Ko CY，et al Ann Surg，2007，246：375-381影响DTC预后影响DTC治疗24.2019/11/1 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.25采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织131I 清甲治疗采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶131I 清灶治疗术后131I治疗：清甲与清灶降低复发率提高DTC患者生存率有利于DTC随访影响DTC预后 DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗。推荐推荐2-72-7推荐级别：推荐级别：A A25.2019/11/1 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.26TSH刺激131I的摄取 清甲治疗前，停用L-T4至少2-3周或使用重组人TSH（rhTSH），使血清TSH升高至30mU/L。推荐推荐2-102-10推荐级别：推荐级别：A A正常甲状腺滤泡上皮细胞和DTC细胞的胞膜上表达钠碘协同转运体（NIS），在TSH刺激下可充分摄取131I。因此，在清甲治疗前需要升高TSH水平。升高内源性TSH水平使用重组人TSH（rhTSH），适用于老年患者血清TSH30mU/L后，可显著增加DTC肿瘤组织对131I的摄取。26.2019/11/1 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.27131I治疗“肿瘤临床治愈”的标准没有肿瘤存在的临床证据没有肿瘤存在的影像学证据RxWBS（治疗后全身显像）未见甲状腺外异常131I摄取TSH抑制状态下和TSH刺激后，在无TgAb干扰时，测不到血清Tg（一般指10ug/L），但影像学未发现病灶。40.2019/11/1 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.41根据复发危险度选择以下两种测定方式：A.基础状态（TSH抑制状态）Tg测定TSH抑制状态下，肿瘤细胞分泌Tg的能力也会受到抑制。B.TSH刺激后（TSH30 mU/L）Tg测定（更准确，中高危患者）TSH是正常甲状腺细胞或DTC细胞产生和释放Tg的最重要的刺激因子。停用L-T4 34周（内源性TSH升高），Tg增高达2ug/L以上外源性TSH（rhTSH）刺激后，Tg增高达2ug/L以上两种刺激方法测得的Tg水平具有高度的一致性。血清TG两种测定方式41.2024/5/7 周二 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.42随访中血清TG测定频率TSH刺激后Tg*（中、高危患者）*复发危险度中、高危患者可在清甲治疗3年内复查TSH刺激后Tg1年2年131I治疗6个月基础Tg或TSH刺激后TgTSH刺激后Tg3年基础Tg：1次/612个月42.2019/11/1 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.43普遍认为，DTC患者经手术和131I清甲治疗后，TSH抑制状态下提示无病生存的Tg切点值为1ug/L。但是，对预测DTC肿瘤残留或复发的TSH刺激后血清Tg切点值尚存在较大争议。已有的证据表明，TSH刺激后(TSH30mU/L)的Tg2ug/L可能是提示癌细胞存在的高度敏感指标，其阳性预测值几乎为100，阴性预测值也较高。如果把TSH刺激后的Tg切点值降低到1ug/L时，阳性预测值约为85；降低到0.5ug/L时，阳性预测值进一步降低，但阴性预测值可高达98。DTC全切术后的TG监测切点值43.2024/5/7 周二 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.44未完全切除甲状腺的DTC患者，残留的正常甲状腺组织仍是血清Tg的来源之一。区分正常甲状腺和甲状腺癌组织的Tg切点值不详。因此，以血清Tg测定为随访手段，发现DTC残留或复发的灵敏度和特异性均不高。尽管如此，仍然建议术后定期（每6个月）测定血清Tg，同时检测TgAb。对术后血清Tg水平呈持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估。对此类患者无需进行TSH刺激后的Tg测定。DTC部分切除后的TG监测44.2024/5/7 周二 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.45低分化型甲状腺癌不能用TG随访如果DTC细胞的分化程度低，不能合成和分泌Tg或者产生的Tg有缺陷，则无法使用Tg进行随访。45.2024/5/7 周二 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.46与甲状腺大小及TSH水平对应的血清TG期待值46.2024/5/7 周二 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.47血清TgAb测定主要用作血清Tg测定的辅助检查血清中即使存在低水平TgAb，也可干扰化学发光法Tg测定，可引起Tg水平假阴性、假性偏低或增高。TG作为甲状腺癌的肿瘤标志物用于随访观察的前提是TGAb阴性。测定血清TGAB以辅助TG检测随访血清Tg应采用同种检测试剂，每次测定血清Tg时均应同时检测TgAb。推荐推荐2-382-38推荐级别：推荐级别：A A47.2024/5/7 周二 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.48其他随访131I治疗的长期安全性继发性肿瘤筛查生殖系统功能DTC患者伴发疾病动态观察伴发疾病48.2019/11/1 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.49SUMMARYuDTC诊断：病史，TSH水平、临床表现、影像学检查、病理检查。uDTC患者初始治疗方案：手术、术后131I治疗、TSH抑制治疗。uDTC复发风险高中危者，TSH应长期控制在0.1mU/L水平（5-10年）。u对DTC患者应当进行长期随访以评估TSH治疗效果，并及时发现肿瘤复发和转移。（TSH，Tg，TgAb）u随访血清Tg应采用同种检测试剂，每次测定血清Tg时均应同时检测TgAb。uTG作为甲状腺癌的肿瘤标志物用于随访观察的前提是TGAb阴性。49.2019/11/1 2015 Beckman Coulter.All rights reserved.50THANK YOU！