心血管易损病人.ppt

心血管易损病人(Vulnerable Patient)1.心血管疾病死亡心血管疾病死亡2000 世界世界卫生生组织报告告17,000,000人死于人死于动脉粥脉粥样硬化疾病硬化疾病 1/3全球死亡全球死亡第一位第一位80分布在低中等收入国家分布在低中等收入国家 2020年年 预计动脉粥脉粥样硬化疾病死亡增加硬化疾病死亡增加50,达达25,000,00019,000,000发生在生在发展中国家展中国家2.1.2004年世界卫生报告.WHO Geneva,2004.Available at:http:/www.who.int/whr/2004/en/.Accessed January 2006.291913975051015202530心心脑血管疾病血管疾病*感染和寄生虫疾病感染和寄生虫疾病癌症癌症外外伤肺部疾病肺部疾病HIV/AIDS2002 年死亡原因构成比年死亡原因构成比（）（）*缺血性心脏病,脑血管疾病,高血压心脏病,炎症性心脏病和风湿性疾病心心脑血管疾病血管疾病*占全球死因占全球死因顺位的最前列位的最前列13.全世界全世界ACS/SCD：1900万万/年年 定定义:由于斑由于斑块,血液和心肌的易血液和心肌的易损性性 易易发生生ACS/SCD的患者的患者(一年危一年危险度度5%)意意义：突突发心心脏事件（事件（ACS/SCD）：高危人群）：高危人群SCD/非致死心血管事件：非致死心血管事件：易患个体易患个体 临床表床表现与危与危险性：性：极不均一极不均一4.5.6.病理基病理基础 易易损斑斑块:易破裂易破裂,易形成血栓易形成血栓,易迅速易迅速进展展 血管正性重构血管正性重构(狭窄狭窄50%,多未多未钙化化)全冠脉易全冠脉易损性性 易易损血液血液:凝血凝血/抗凝系抗凝系统(易血栓形成易血栓形成)易易损心肌心肌:缺血或非缺血心肌缺血或非缺血心肌 （心（心电不不稳致死性心律失常）致死性心律失常）缺血性疾病和非缺血性疾病缺血性疾病和非缺血性疾病7.易损斑块病理类型 易破裂斑块 已破裂斑块（亚闭塞血栓）易糜烂斑块（蚀损斑块）已糜烂斑块（亚闭塞血栓）斑块内出血 钙化小结窦入血管腔 慢性狭窄性斑块伴严重钙化ACS/SCD70%斑斑块破裂破裂30%非斑非斑块破裂破裂形态多样化8.易损斑块标准主要标准：急性炎症，纤维帽薄伴大脂核，内皮剥脱伴血小板聚集，斑块裂口，狭窄90%次要标准：表面钙化小结，亮黄色，斑块内出血，内皮功能不全，扩张性重塑大多数易损斑块非钙化性，非狭窄性，多发性9.蚀损斑块临床流行病学：多见于SCD（25%-44%），青年 （50岁以下SCD 70%），女性（SCD37%-50%）病理形态学：斑块未破裂，表面大面积内皮剥脱 伴混合血栓，斑块富含平滑肌细胞，无表浅脂核，炎症反应期，管腔狭窄期，钙化少见临床特点：梗塞前心绞痛发生率高，STEAMI发生率低，CK峰值较低，梗塞面积小青年SCD呈上升趋势10.蚀损斑块伴血栓机制内皮细胞凋亡及微颗粒释放入血 （蛋白水解酶，胃促胰酶，TNFa）循环组织因子（血源性TF）炎症及血脂作用：尚待探索11.易损病人危险评估 传统危危险评估策略估策略:危危险因素因素评估模型估模型 (传统危危险因素因素+新新发现危危险因素因素)不能不能预测：25%-50%CHD 不能不能预测:单一个体短期危一个体短期危险 可可预测远期事件期事件,不能不能预测近期事件近期事件12.INTERHEART(ESC 2004.9)52国国 29972人人 病例病例对照研究照研究 15152例：首例：首发心梗心梗 14820例：例：对照（无心照（无心脏病）（年病）（年龄性性别匹配）匹配）8种危种危险因素：因素：总体可体可预测全球全球90心梗心梗发病危病危险 血脂异常血脂异常(ApoB/ApoA-1)腹型肥胖腹型肥胖 吸烟吸烟 紧张 高血高血压 每日水果蔬菜每日水果蔬菜摄入不足入不足 糖尿病糖尿病 每日缺乏运每日缺乏运动吸烟加血脂异常吸烟加血脂异常：可：可预测2/3心梗心梗发病危病危险13.新的危险评估策略 易损病人总体危险评估测定总体易损负荷复 合 危 险 评 分14.累积易损指数 易易损斑斑块/动脉脉 易易损血液血液/易形成血栓易形成血栓 易易损心肌心肌/致死性心律失常致死性心律失常15.易损斑块确定困难当前证据：主要基于病理斑块横切面和 临床回顾性研究为基础尚未进行：以斑块特征为基础之 前瞻性研究动物模型：缺乏反映斑块破裂和ACS之报告16.易易损斑斑块检测 无无创 MRI（增（增强，磁氧化，磁氧化，钆氟，氟，纤维蛋白靶）蛋白靶）CT（多薄（多薄层螺旋，螺旋，电子束）子束）ECT（氟去氧葡萄糖）（氟去氧葡萄糖）有有创 血管内超声血管内超声扫描（描（IVUS）光学光学连贯断断层摄像（像（OCT）斑斑块温度温度图 近近红外外线分光分光镜（NIR）17.易易损血液血液检测（AS、炎症、免疫、高凝、炎症、免疫、高凝）血脂血脂谱 非特异炎症指非特异炎症指标（hs-CRP,CD40L,ICAM-1,P选择素）素）代代谢综合征血清学指合征血清学指标（DM,TG）同型半胱氨酸同型半胱氨酸 PAPPA 脂脂质过氧化指氧化指标（oxLDL,oxHDL）高凝指高凝指标（Fibrinogen,t-PA,PAI-1,D-二聚体二聚体 GBb/a，凝血因子，凝血因子 ）18.血小板激活血小板激活标志物志物CD40/CD40LP选择素单核细胞血小板聚集血栓前体关键炎性介质可启动凝血连锁反应19.组织因子（TF）（前炎性细胞因子）主要来之白主要来之白细胞，大量存在于斑胞，大量存在于斑块中中前炎性前炎性细胞因子与抗炎症胞因子与抗炎症细胞因子失衡胞因子失衡导致斑致斑块不不稳定定参与血栓延伸全参与血栓延伸全过程程增加血栓并增加血栓并发症症 抑制抑制TF代代谢通路：抗栓治通路：抗栓治疗新目新目标 （TNF,IL-1,IL-8,IL-12,IL-18,MCP-1，CD40/,CD40L,A）外源性凝血通道20.缺血易损心肌检测心心电图异常（休息、运异常（休息、运动、Holter)灌注和疾病：（灌注和疾病：（ECT，PET）壁运壁运动异常（异常（UCG，CEMRI，MSCT）（EPS，DSA，实时3D磁活性磁活性图）HRT（室早后室早后窦性性频率震率震荡）TWA（微伏微伏级T波波电交替）交替）21.非缺血易损心肌原原发性心性心电疾病：疾病：Brugadas，LQTS，PCCD，IVF，SQTS CPVD，钠通道病通道病心肌病：心肌病：扩张型，肥厚型，限制型，右室型，肥厚型，限制型，右室发育不良型育不良型高交感活性高交感活性左室肥厚左室肥厚办膜疾病：膜疾病：主主动脉脉办狭窄，二尖狭窄，二尖办脱垂脱垂心心电震震荡心肌心肌桥 中年人中年人SCD危危险因素（因素（筛查）冠脉开口异常冠脉开口异常NEFA hs-CRP22.鉴定易损病人筛查易易损病人理想方法：病人理想方法：不昂不昂贵 方法方法应提供：提供：相相对无无创 费效比佳效比佳 重复性好重复性好 阶梯性梯性实施施 可用于无症状人群可用于无症状人群 可靠可靠诊治治监测手段手段 可提供公可提供公认危危险因素的因素的预测价价值?23.24.临床策略 降低心血管病总风险 靶向风险减少 高危策略 优化治疗策略：共识基础上个体化 一级预防与二级预防：界线已不明显心脏病学干预 预防学干预25.动脉粥脉粥样硬化血栓形成硬化血栓形成(Atherothrombosis)（AT）Kistle N Engl J Med 19842001-2004，56种种杂志，作文章志，作文章标题引用引用26.国国际动脉粥脉粥样硬化血栓形成峰会硬化血栓形成峰会（2001-2005）VHP（Vascular,hypertention,and Prevetion）（ACC专题，2003-2005）抗栓溶栓治抗栓溶栓治疗指南指南（ACCP 7 2004）血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病专家委家委员会会（中（中华医学会医学会 2003）中国中国动脉粥脉粥样硬化血栓形成蜂会硬化血栓形成蜂会（中（中华医学会医学会 2005）27.全球性：全球死因全球性：全球死因52%，上升，上升趋势全身性、全身性、进展性、展性、终身性：多因素参与，身性：多因素参与，难以遏制以遏制进展，展，不可生物学治愈不可生物学治愈 易易损性：不可性：不可预料突料突发严重心血管事件重心血管事件多学科多多学科多领域：血管生物学，域：血管生物学，遗传学，病理生理学；学，病理生理学；心心脏，神，神经，血管，血管，肾病，糖尿病，病，糖尿病，影像学，影像学，临床床试验（一致性）（差异性）（一致性）（差异性）28.动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化血栓形成是全身性疾病硬化血栓形成是全身性疾病硬化血栓形成是全身性疾病硬化血栓形成是全身性疾病Drouet L.Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16短短暂性性脑缺血缺血发作作心心绞痛：痛：稳定性 不稳定性缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死外周血管病外周血管病变 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死29.*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease(CHD);Includes only fatal MI and other CHD death;does not include non-fatal MI 1.Kannel WB.J Cardiovasc Risk 1994;1:333339.2.Wilterdink JI,Easton JD.Arch Neurol 1992;49:857863.3.Adult Treatment Panel II.Circulation 1994;89:13331363.4.Criqui MH et al.N Engl J Med 1992;326:381386.与普通人群相比风险增高心肌梗死卒中57倍334倍123 倍9倍24倍(仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡)423倍2缺血性卒中心肌梗死外周动脉疾病即使从第一次事件中幸存下来即使从第一次事件中幸存下来即使从第一次事件中幸存下来即使从第一次事件中幸存下来患者仍患者仍患者仍患者仍处处于再于再于再于再发发事件的高事件的高事件的高事件的高风险风险中中中中30.急性心梗患者身陷高度生命威急性心梗患者身陷高度生命威急性心梗患者身陷高度生命威急性心梗患者身陷高度生命威胁胁中中中中 现现有治有治疗疗下仍有下仍有10%10%的的STST段抬高心梗患者于出院后一段抬高心梗患者于出院后一个月内死亡个月内死亡2 218%18%的男性和的男性和35%35%的女性在的女性在6 6年内将再年内将再发发心梗心梗3 3 原因：目前再灌注治原因：目前再灌注治疗疗的局限性的局限性 20%20%的患者早期再灌注治的患者早期再灌注治疗疗不充分不充分1 1 死亡率增加死亡率增加2 2倍倍58%58%的患者的患者发发生血管再生血管再闭闭塞塞1 1 死亡率增加死亡率增加3 3倍倍1.Sabatine M,et al.New Eng J Med 2005,in press.2.Goldberg RJ,et al.Am J Cardiol 2004;93:288-293.3.Antman EM,et al.2004 ACC/AHA STEMI Guidelines.Available at:www.accp.org/clinical/guidelines/stemi/index.pdf31.Pathogenesis of Acute Coronary Syndromes:The integral role of platelets斑块破裂血小板聚集血小板活化血小板黏附血栓形成32.血小板激活是血栓形成的关血小板激活是血栓形成的关血小板激活是血栓形成的关血小板激活是血栓形成的关键键因素因素因素因素vWF凝血酶胶原蛋白纤维结合素膜改变颗粒分泌GPIIb/IIIa 表达多重激活反馈环路GPIIb/IIIa介导纤维蛋白原vWF粘附粘附损伤切切变力力vWFADP-受体受体血栓血栓 激活激活聚集聚集血小板斑块破裂血小板粘附血小板激活GP IIb/IIIa表达血小板聚集纤维蛋白原33.概概 念念 一种不可一种不可预测具有生命危具有生命危险的全身性疾病的全身性疾病全身性病全身性病变：幼儿期即已开始，无症状逐：幼儿期即已开始，无症状逐 渐加重，加重，内皮功能障碍：最早期病理改内皮功能障碍：最早期病理改变发达国家：死亡首要原因达国家：死亡首要原因累及多个血管床累及多个血管床 34.定定义：突突发不可不可预测破裂或侵破裂或侵蚀血小板激活，血栓形成血小板激活，血栓形成动脉粥脉粥样硬化斑硬化斑块特点：特点：无前期症状，突无前期症状，突发，不可，不可预测 全身多血管床病全身多血管床病变：26%2个血管床，个血管床，3.3%3个血管个血管床床临床：床：IS，TIA，ACS，SCD，PAD 35.动脉粥脉粥样硬化血栓形成常硬化血栓形成常见于多个血管床于多个血管床36.动脉粥脉粥样硬化血栓形成硬化血栓形成37.冠脉易冠脉易损斑斑块血管正性重构：狭窄血管正性重构：狭窄40%巨噬巨噬细胞大量聚集胞大量聚集平滑肌平滑肌细胞胞较少少纤维帽很薄：帽很薄：65150微米微米 破裂斑破裂斑块38.39.血栓形成因素血栓形成因素斑斑块：易：易损特征特征血液致栓性：血液致栓性：组织因子水平，凋亡因子水平，凋亡细胞微粒，胞微粒，循循环单核核细胞，血小板功能异常，胞，血小板功能异常，纤维蛋白原蛋白原浓度度局部血流局部血流动力学：力学：应力加大，力加大，剪切力形成剪切力形成肾上腺素能刺激：晨峰，上腺素能刺激：晨峰，剧烈运烈运动，情，情绪紧张 促血栓状促血栓状态 高血高血压促血栓形成矛盾促血栓形成矛盾40.血栓栓子血栓栓子血栓栓子血栓栓子血管壁血管壁血管壁血管壁损伤损伤血小板附着血小板附着血小板附着血小板附着血小板激活血小板激活血小板激活血小板激活血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板聚集动脉血栓栓子的形成脉血栓栓子的形成41.动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化血栓形成硬化血栓形成硬化血栓形成硬化血栓形成（atherothrombosis)atherothrombosis)纤维斑斑块脂肪条脂肪条纹粥粥样硬硬化斑化斑块斑斑块破裂溶合破裂溶合及血栓形成及血栓形成正常正常临床静止期床静止期心心绞痛痛TIA间隙跛行隙跛行-PAD心肌梗死心肌梗死脑卒中卒中严重下肢缺血重下肢缺血心血管死亡心血管死亡年年龄增增长42.冠状冠状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病的演病的演变过程程终末期心末期心脏病病充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭心室心室心室心室扩张扩张心室重构心室重构心律失常、心肌缺失心律失常、心肌缺失心肌梗塞心肌梗塞心肌缺血心肌缺血冠心病冠心病动脉粥脉粥样硬化硬化内皮功能异常内皮功能异常危危险因素因素冠脉血栓形成冠脉血栓形成43.进 程传统观点：进行性线性过程 （取决于狭窄程度，斑块大小）现代观点：非线性过程（稳定期与不稳定期交替）斑块不稳定性 血液高致栓性 血液动力学因素参与 血管重构有关 取决于 44.CAD：慢性炎症疾病伴急性发作急性冠脉事件急性冠脉事件急性冠脉事件斑块破裂斑块破裂斑块破裂不稳定斑块稳定斑块脆性/稳定的时间45.动脉粥脉粥样硬化血栓形成的生物学硬化血栓形成的生物学标志物志物炎性炎性标志物志物血栓形成血栓形成标志物志物hS-CRP纤维蛋白原蛋白原IL10 IL18vWFPAPP-A血清淀粉血清淀粉样物物质A纤维蛋白蛋白肽A血管和血管和细胞黏附分子胞黏附分子LP-PLA2D-2B聚体聚体 TPPMMP纤维蛋白蛋白肽APIGFCD40/CD40LtpA PAI-1F1+2P-选择素素46.血管血管损伤炎症炎症反反应心心肌肌细胞坏死胞坏死动动脉脉粥粥样硬化的硬化的快速快速进展展血液血液动力学障碍力学障碍HbA1c血血糖糖 CrCl微微量白蛋白尿量白蛋白尿肌肌钙蛋白蛋白BNP,NT-proBNPhs-CRP,CD40LMorrow DA,et al.Circulation.2003;108:250-252.AT 中多种具有策略指中多种具有策略指导意意义的的标志物志物47.动脉粥脉粥样硬化硬化血栓形成血栓形成两个独立两个独立过程程相互依相互依赖关系关系高度致拴力脂核高度致拴力脂核丰富丰富组织因子因子触触发血栓形成血栓形成纤维蛋白形成蛋白形成 参与参与损伤血管壁病理血管壁病理过程，程，加重加重动脉粥脉粥样硬化硬化48.意意义：血管系血管系统共同病理改共同病理改变：易：易损病人独特本病人独特本质两个独立病理两个独立病理过程：程：动脉粥脉粥样硬化和血栓形成硬化和血栓形成致命性疾病，心血管死亡根本原因，全球主要死亡原因致命性疾病，心血管死亡根本原因，全球主要死亡原因 （28%全球死亡事件，全球死亡事件，2600万万/年，年，7万万/日，日，450万万/亚洲洲2001 稳步上升）步上升）显著著缩短寿命：短寿命：60岁以上以上预期寿命期寿命缩短短8-12岁 （IS 5年后：年后：39%死于心血管疾病，死于心血管疾病，18%死于死于脑血管疾病）血管疾病）49.Framingham心心脏病研究病研究:60岁男性的平均期望寿命男性的平均期望寿命健康者健康者有心有心脏病史病史*AMI病史病史卒中病史卒中病史1.Peeters A et al.Eur Heart J 2002;23:458466.*包括冠心病包括冠心病,脑血管疾病血管疾病,充血性心充血性心脏病和病和 间歇性跛行歇性跛行048121620期望寿命期望寿命(年年)9.2 年年 7.7 年年 12.0 年年动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化血栓形成硬化血栓形成硬化血栓形成硬化血栓形成显显著著著著缩缩短患者的期望寿命短患者的期望寿命短患者的期望寿命短患者的期望寿命1？50.病因：病因：内皮内皮损伤为核心病理核心病理环节其他危其他危险因素：全身情况混乱，缺少运因素：全身情况混乱，缺少运动，合并疾病，合并疾病，遗传因素因素动脉粥脉粥样硬化：硬化：复复杂全身性炎症（慢性，全身性炎症（慢性，进行性，行性，亚临床，床，微度，免疫炎症）微度，免疫炎症）发病主要因素：病主要因素：基本因素（基本因素（LDL，巨噬巨噬细胞）：主胞）：主导作用作用 炎症介炎症介质：全程放大效：全程放大效应51.对 策策判定个体化危判定个体化危险因素因素检查亚临床血管病床血管病变：（IMT）（皮肤胆固醇）（皮肤胆固醇监测）（MES）（）（DWI）早期危早期危险分分层治治疗性生活方式改性生活方式改变（TLC）药物治物治疗 介入治介入治疗 手手术治治疗筛选易易损病人病人 52.AT各各阶段的治段的治疗方案不同方案不同Libby P.Circ 2001;104:365,1.介入治介入治疗2.ASA3.氯吡格雷吡格雷4.肝素肝素/LMWH5.GP IIb/IIIa 拮抗拮抗剂6.Beta受体阻滞受体阻滞剂1.改善生活方式改善生活方式2.控制危控制危险因素因素 3.ASA4.他汀他汀类1.控制危控制危险因素因素2.ASA3.氯吡格雷吡格雷4.Beta受体阻滞受体阻滞剂5.ACEI6.他汀他汀类 无症状无症状 AS一一级预防防 急性期急性期 AT(MI,IS,PAD)稳定期定期(CAD,CVD,PAD)AT 后后 二二级预防防53.一一级预防与二防与二级预防界限不明防界限不明显是多血管床受累，各有是多血管床受累，各有临床表床表现的的单一疾病一疾病亚临床病床病变(IMT，斑，斑块)与事件与事件发生危生危险高度相关高度相关药物干物干预一一级预防和二防和二级预防防疗效相似效相似危危险性性评估技估技术十分复十分复杂：有：有创,无无创，多数无心血管事件病人已多数无心血管事件病人已经是高危病人是高危病人血管内血管内,血管外血管外 54.动向向REACH（Reduction of Atherothrombosis for Continued Health）(减少减少动脉粥脉粥样硬化血栓形成永保健康硬化血栓形成永保健康调查研究研究)全球最大全球最大规模：模：35国，国，5万例（中国万例（中国71中心）中心）前瞻性注册登前瞻性注册登记研究：跟踪随研究：跟踪随访具有危具有危险因素病人因素病人3年建立年建立调查数据数据库(2004，4 曼谷媒体会曼谷媒体会)55.REACH注册研究注册研究1年年结果果全球超全球超过68,000 名名动脉粥脉粥样硬化血栓形成硬化血栓形成门诊患者中的一年心血管事件患者中的一年心血管事件发生率生率REduction of Atherothrombosis for Continued Health 56.北美北美拉丁美洲拉丁美洲东欧欧中中东亚洲洲澳大利澳大利亚27,7461,93117,88684610,9512,872*up to 15 patients/site(up to 20 in the US)西欧西欧REACH 研究:超过68,000名患者，来自全球44个国家的5,473个中心*5,656Baseline paper：JAMA 2006;295(2):180-9 中国中国 69 中心中心711 个病人个病人57.CAD44.6%CVD16.6%18.2%仅有危有危险因素因素8.4%PAD4.7%4.7%1.6%1.2%World1.1%ChinaCAD39.7%CVD39.7%15.3%PAD0.1%0.1%2.0%1.98%仅有危有危险因素因素CAD 59.3%CVD 27.8%PAD 12.2%仅有危有危险因素因素 18.2%有症状有症状AT患者患者 81.8%57.1%57.1%3.4%1.98%98.02%有症状患者的构成有症状患者的构成中国患者中中国患者中脑血管疾病的比例明血管疾病的比例明显高于高于总人群人群58.有多个部位病变症状的患者占20分析人群分析人群68 129(100%)仅有危有危险因素因素12 419(18.2%)确确诊患者患者 55 710(81.8%)单部位症状部位症状 80.6%二个部位症状二个部位症状17.4%三个部位症状三个部位症状 1.8%中国：中国：708中国：中国：14（2.0）中国：中国：694（98.0）中国：563(79.5%)中国：117(16.5%)中国：14(2.1)59.基线分析提供的信息 心脑血管疾病的危险因素在全球不同地区和不同类型的患者中均很普遍1 危险因素未得到充分的治疗和控制 多重危险因素患者的治疗率偏低有明确动脉粥样硬化的患者中，仍有部分病人未得到指南推荐的治疗CAD患者的治疗率相对较高，其中有血运重建史的患者接受的治疗更符合指南推荐 在明确动脉粥样硬化的患者中，20有多个部位病变的症状中国门诊患者中有动脉粥样硬化症状患者的比例明显高于研究总人群1.Bhatt DL et al,on behalf of the REACH Registry Investigators.JAMA 2006;295(2):180-189.2.Steg PG et al.Eur Heart J 2005;26(Suppl):Abstract 1642.3.Bhatt DL et al.J Am Coll Cardiol 2005;45(3 Suppl):Abstract 11271196.4.Rther J et al.International Stroke Conference 2005;late breaking abstract.60.*因TIA,不稳定型心绞痛、包括外周动脉疾病恶化在内的其他动脉缺血事件住院1年主要心血管事件（MACE）发生率高达12.9 5.41.70.80.80.6仅仅有多重有多重有多重有多重危危危危险险因素因素因素因素(N=11,444)(N=11,444)14.512.9心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/卒中卒中/AT事事件住院件住院*3.93.5心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/卒中卒中1.81.6卒中卒中(非致死性）非致死性）1.21.2心梗心梗(非致死性非致死性)1.7确确确确诊诊ATAT患者患者患者患者(N=51,685)(N=51,685)1.5合合合合计计(N=63,129)(N=63,129)心血管死亡心血管死亡0.760.924.616.1214.220.780.944.556.0814.35007.691.697.69中国的统计数据为截止到2005.10.11年的初步分析结果,可能与稍后公布的正式结果不完全一致61.明确动脉粥样硬化患者中：多部位病变患者主要终点事件发生率较单部位病变者高2-3倍多个多个多个多个动动脉床病脉床病脉床病脉床病变变单单个个个个动动脉床病脉床病脉床病脉床病变变CAD+CAD+CVD+CVD+PADPADCVD+CVD+PADPADCAD+CAD+PADPADCAD+CAD+CVDCVD22.022.012.812.8心血管死亡/心梗/卒中/住院*6.06.03.43.4心血管死亡/心梗/卒中3.13.11.51.5卒中1.51.51.21.2心梗CADCAD1.51.5合合合合计计PADPAD2.42.4合合合合计计心血管死亡CVDCVD*因TIA,不稳定型心绞痛、包括外周动脉疾病恶化在内的其他动脉缺血事件住院1 p0.05;2 p0.01;3 p0.001(与仅有CAD比较)1 p0.05;2 p0.01;3 p0.001(与 CAD+CVD比较)62.出现多个部位症状的患者是发生血栓栓塞事件的高危人群严重事件(CV 死亡/MI/脑卒中)发生率随症状性部位的数量增加而显著升高，范围从1.5%(仅有危险因素)到 7.1%(三个部位)确诊动脉粥样硬化疾病患者出现症状的部位每增加1个，在1年内发生事件的可能性增加1倍 症状部位数对事件发生率的影响比症状出现在哪个部位的影响更明显门诊患者中导致住院或输血的出血发生率 45%SD（1H内）：内）：90%（即刻猝死）（即刻猝死）ACS+EF：35%AMI：30%-50%（2年内）年内）HF：35%-55%DCM:50%HCM:常常为首首发临床表床表现原原发心心电疾病：死亡主要原因疾病：死亡主要原因 65.临床特点：床特点：90%无先兆无先兆75%院外院外90%1小小时内（即刻猝死）内（即刻猝死）CPR1%病理特点病理特点：50%为非狭窄性斑非狭窄性斑块（70%-80%无无AMI）部分无心部分无心脏结构性构性损害（害（20%）66.心心电机制机制室室颤：80%-90%，部分曾有无脉室速，部分曾有无脉室速心心脏停搏停搏心心电机械分离机械分离恶性室律失常：有血性室律失常：有血动力学障碍力学障碍VT/VF或或具潜在危具潜在危险的室律不的室律不齐 67.病因病因心心脏无无结构异常：构异常：原原发性心性心电疾病（疾病（BrugadaS,LQTS,PCCD,IVF,SQTSCPVD，钠通道病通道病)特特发性左室室速性左室室速(ILVT)右室流出道室速右室流出道室速(ROVT)心心脏有有结构异常：构异常：CHD+MIDCMHCM心律失常源性右室心律失常源性右室发育不良育不良 炎症性疾病（心肌炎）炎症性疾病（心肌炎）侵侵润性疾病（肉芽性疾病（肉芽肿，肿瘤）瘤）68.SCD对策策筛选，监测，优化治化治疗心血管易心血管易损病人病人l二二级预防：防：SCD复复苏病人病人 一一级预防：防：SCD高危病人高危病人lMI(EF120ms)电风暴（暴（electrical storm):血血动力学不力学不稳定定VT or VF2次次h原原发性心性心电疾病：昏厥疾病：昏厥发作史作史69.SCD治治疗选择 ICD:二二级预防唯一有效防唯一有效 (CRT)一一级预防防优先先选择Amio:改善症状，不影响死亡率（？）改善症状，不影响死亡率（？）（死亡率（死亡率39%）AED:SD公共公共场所所发生生30%-45%，CPR1%基基础疾病疾病：强化干化干预-B70.ICD二二级预防防共共识多，争多，争论少，少，抗心抗心动过速速转复复VT成功率成功率8991%电除除颤中止中止VT成功率成功率98%单腔非开胸植入腔非开胸植入 死亡率死亡率0.5%-0.8%越高危人群越高危人群获益越大：益越大：CHD：70岁，EF120ms,EF35%,SAECG(+)心心脏移植移植过度：心度：心脏移植者移植者20%死于等待供体死于等待供体ICD+CRT:可减少可减少远期死亡率期死亡率ICD+Amiod:可可辅助助ICD，减少，减少VT发作作ICD优于于AmiodI 类适适应症，症，RRR54%(MADIT-I)71.ICD一一级预防防CHD：EF120ms,电暴暴现象象DCM：EF30mm，体力活，体力活动出出现晕厥，厥，non-SVT评价价：适适应症待症待进一步界定：一步界定：部分病人不能部分病人不能获益（益（50%，成本，成本/效益）效益）QRS120ms,EPS无无VT（是否植入？）（是否植入？）改改进危危险分分层（价（价值？指？指标？）？）ICD临床床问题（电暴暴现象象10%-30%）控制迅速增控制迅速增长ICD植入患者群植入患者群对发生生VT，VF因素和机制：无直接作因素和机制：无直接作用用IIa 类适适应症，症，RRR31%（MADIT-II)72.ICD植入反指征：植入反指征：VT/VF病因可逆：病因可逆：AMI，电解解质紊乱紊乱终末期病人：自然病程末期病人：自然病程6个月个月精神病未控制者精神病未控制者不能控制的心速：常不能控制的心速：常误触触发ICD放放电个人行个人行为或社会因素不适宜植入或社会因素不适宜植入ICD73.Amiodarone多种多种电药理学：理学：非非竞争性抑制争性抑制a,B受体受体复合离子通道阻滞（复合离子通道阻滞（Ik,Ica,INa)降低降低4相除极，抑制自律性相除极，抑制自律性广广谱AAD：抗心律失常抗心律失常谱大于其他大于其他AAD定位于危重心律失常和定位于危重心律失常和维持持窦律治律治疗基本共基本共识：74.SCD防止：防止：优于其他于其他AAD（但差于（但差于ICD）VF/无脉无脉VT复复苏：首：首选，优于其他于其他AAD，抗，抗电击复律复律 VT优于利多卡因于利多卡因HF+VT/VF：优于其他于其他AADCHD+MI：远期抗期抗VT/VF优于其他于其他AADAF维持持窦律：律：优于其他于其他AAD促心律失常作用：促心律失常作用：小于其他小于其他AAD，基本不，基本不诱发TdP（与（与QT无关）无关）(QTC0.60s可接受可接受)指征：指征：75.至今尚无理想至今尚无理想AAD Amiodarone是是结构性心构性心 脏病危重心律失常病危重心律失常较为理理 想想药物物 (有效性有效性,安全性安全性)76.BBsACS：早期：早期应用降低用降低SCD（静脉注射，靶心率，靶（静脉注射，靶心率，靶剂量）量）RVOT：标准治准治疗MI相关相关VT：Sotalol预防防远期期发作作多形性多形性VT（QT正常）：中止正常）：中止发作作复复苏应用：尚无循用：尚无循证证据据可可诱发TdP：剂量相关性（量相关性（QT可可预测）77.慢性心衰的死亡模式慢性心衰的死亡模式心衰心衰12%猝死猝死64%猝死猝死59%心衰心衰26%猝死猝死33%心衰心衰56%其它其它24%其它其它15%其它其它11%NYHA II NYHA III NYHA IVReferens MERIT-HF Study Group.Lancet 1999;353:2001-7.MERIT-HF Study Group(MERIT-HF Study Group(倍他倍他倍他倍他乐乐克治克治克治克治疗疗心衰研究心衰研究心衰研究心衰研究)78.受体阻滞受体阻滞剂的独特之的独特之处受体阻滞受体阻滞剂血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂 AT1 受体拮抗受体拮抗剂 醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂 洋地黄洋地黄 利尿利尿剂 抗凝抗凝剂血管舒血管舒张剂抗心律失常抗心律失常药正性肌力正性肌力药物物钙离子拮抗离子拮抗剂他汀他汀类药物物阿司匹林阿司匹林TNF-拮抗拮抗剂,内皮素拮抗内皮素拮抗剂 AVP 拮抗拮抗剂缓解症状解症状 延延缓进展展 预防心源性猝死防心源性猝死?79.受体阻滞受体阻滞剂靶心率靶心率心率的个体差异性大，昼夜差异大心率的个体差异性大，昼夜差异大心率需要与其他学流心率需要与其他学流动力学指力学指标如血如血压，及其他病人的，及其他病人的主主观感感觉一并考一并考虑心率的降低与心率的降低与受体阻滞受体阻滞剂的增量不呈的增量不呈线性关系性关系 (受体受体饱和度和度)区分静区分静态下心率与运下心率与运动状状态下心率下心率80.SD公共公共场所所发生生30%-45%，AED:CPR10%基基础疾病：疾病：综合干合干预：AF(协同控制同控制)RAS(阻滞阻滞)LVEF(保保护)TVR(优选)TLC（治治疗性生活方式改性生活方式改变）81.AS治疗基础（TLC）（治（治疗性生活方式改性生活方式改变）TLC：以降：以降LDL-C以外机制减少心血管危以外机制减少心血管危险生活方式危生活方式危险因素：肥胖，缺乏运因素：肥胖，缺乏运动，高，高TG 低低HDL-C或代或代谢综合征合征 TLC：考：考虑药物治物治疗之前之前 （ATP 修改建修改建议 2004.7）82.CHD优化处理血运重建血运重建T V RPCICABG优化化药物治物治疗O M T治治疗性生活方式干性生活方式干预T L CDISEMB()83.后面内容直接后面内容直接删除就行除就行资料可以料可以编辑修改使用修改使用资料可以料可以编辑修改使用修改使用84.主要主要经营：网：网络软件件设计、图文文设计制作、制作、发布广布广告等告等公司秉着以公司秉着以优质的服的服务对待每一位客待每一位客户，做到，做到让客客户满意！意！85.致力于数据挖掘，合同致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、文写作、PPT设计、计划划书、策划案、学、策划案、学习课件、各件、各类模板等方方面面，模板等方方面面，打造全网一站式需求打造全网一站式需求86.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field87.