由临床病例看急性腹痛的诊断与处理.ppt

由临床病例看急性腹由临床病例看急性腹痛的诊断与处理痛的诊断与处理2017.3.22021/3/29星期一1病例1n男性，72岁，突发上腹痛1天n入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适，闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，无腹泻，无肛门停止排便排气，无发热。次晨来我院急诊，门诊查血象，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性浅表性胃炎。但胃镜后腹痛加重难忍，向左肩背部放射，行走加重，头晕、大汗n既往有胆囊炎，高血压病史 n体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征诊断？诊断？2021/3/29星期一2病例病例2n男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时n患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛，疼痛持续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊样大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化内科。病程中无明显胸闷、心悸，无发热n既往：高血压病史5年n体检：痛苦貌，BP 140/106mmHg，P 90次/分，腹软，中上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在，肠鸣音稍弱诊断？诊断？2021/3/29星期一3n女性，51岁 n阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天n糖尿病史 5年n查体：中上腹压痛,肠鸣音略活跃n血 WBC 16.97109/L,N 81%。尿 Glu3+，Ket+。大便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个病例病例3诊断？诊断？2021/3/29星期一4病例病例4n男性，19岁，阵发性腹痛1周n1周前饮酒后出现剑下疼痛，2-3h后转移至脐周，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便停止，伴低热，体温最高37.4。n体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未触及包块，移动性浊音（-）诊断？诊断？2021/3/29星期一5“腹痛隔肚皮、难解其中迷腹痛隔肚皮、难解其中迷”n腹痛是非常常见的急诊主诉，但诊断也很有挑战；n腹痛的性质和程度很难界定，感觉因人而异；n腹痛的部位和程度会随着疾病的发展而变化；n看上去还可以的病人也可能危及生命；疼痛很剧烈的病人反而平稳；2021/3/29星期一6内容提要n急诊腹痛的流行病学特点急诊腹痛的流行病学特点n腹痛的分类腹痛的分类n腹痛病理生理学机制腹痛病理生理学机制n腹痛的诊断思路腹痛的诊断思路n腹痛的诊断要点腹痛的诊断要点2021/3/29星期一7内容提要n急诊腹痛的流行病学特点急诊腹痛的流行病学特点n腹痛的分类腹痛的分类n腹痛病理生理学机制腹痛病理生理学机制n腹痛的诊断思路腹痛的诊断思路n腹痛的诊断要点腹痛的诊断要点2021/3/29星期一8急诊腹痛的流行病学特点急诊腹痛的流行病学特点n腹痛症状约占来诊患者的10%，其中相当一部分病人在完成病史、查体和实验室检查后仍诊断困难；n老年人、免疫功能低下、育龄期妇女和孕妇的腹痛更应提高警惕；n老年人更容易发生危及生命的腹痛，包括憩室炎、主动脉瘤破裂、肠系膜血栓等；n免疫功能低下病人，症状不典型、实验室检查缺乏特异性、需要考虑的病原更多等；n育龄期妇女和孕妇，警惕宫外孕所致腹痛、盆腔脏器、增大的子宫带来的问题。2021/3/29星期一9内容提要n急诊腹痛的流行病学特点急诊腹痛的流行病学特点n腹痛的分类腹痛的分类n腹痛病理生理学机制腹痛病理生理学机制n腹痛的诊断思路腹痛的诊断思路n腹痛的诊断要点腹痛的诊断要点2021/3/29星期一10内容提要n急诊腹痛的流行病学特点急诊腹痛的流行病学特点n腹痛的分类腹痛的分类n腹痛病理生理学机制腹痛病理生理学机制n腹痛的诊断思路腹痛的诊断思路n腹痛的诊断要点腹痛的诊断要点2021/3/29星期一11腹痛的分类腹痛的分类按照腹痛的性质分为两大类，即吵闹型和安静型。吵闹型是指阵发性绞痛，疼痛剧烈，病人大吵大闹，翻身打滚，或屈身而卧。常见于：1.肠绞痛 2.胆绞痛 3.肾绞痛 安静型是指持续性疼痛，病人平身面卧，不敢随意翻身或大口呼吸，病人怕按压腹部，因为这种动作都可加重腹痛，仅是静静呻呤、呼痛。常见于：1.内脏炎症 2.内脏穿孔 3.内出血2021/3/29星期一12内容提要n急诊腹痛的流行病学特点急诊腹痛的流行病学特点n腹痛的分类腹痛的分类n腹痛病理生理学机制腹痛病理生理学机制n腹痛的诊断思路腹痛的诊断思路n腹痛的诊断要点腹痛的诊断要点2021/3/29星期一13 腹痛病理生理学机制腹痛病理生理学机制内脏痛内脏痛肌肌肉肉痉痉挛挛性性收收缩缩，腔腔内内压压力力升升高高，伸展扩张伸展扩张，包膜牵张包膜牵张 钝痛、定位不清钝痛、定位不清 躯体痛躯体痛躯体痛躯体痛皮皮肤肤、横横纹纹肌肌、系系膜膜根根部部、腹腹膜膜壁壁剧剧痛痛、定位清定位清牵扯痛牵扯痛严重机械性刺激严重机械性刺激、炎症炎症、血行障血行障非病变部位的疼痛非病变部位的疼痛（过敏性疼痛）（过敏性疼痛）固定在特定区域急性腹痛2021/3/29星期一14内容提要n急诊腹痛的流行病学特点急诊腹痛的流行病学特点n腹痛的分类腹痛的分类n腹痛病理生理学机制腹痛病理生理学机制n腹痛的诊断思路腹痛的诊断思路n腹痛的诊断要点腹痛的诊断要点2021/3/29星期一15诊断思路诊断思路-定性、定位、定因第一步是急性腹痛还是慢性腹痛急性腹痛起病急、变化快、病情重，有些属急腹症范围，如急性阑尾炎、胆管炎、肠梗阻等常需急诊手术治疗；慢性腹痛起病隐匿，变化缓慢，病情相对较轻。第二步是腹部疾病还是腹外疾病腹外疾病包括：胸部疾病，如心肌梗死、肺炎、胸膜炎、心包炎；中毒代谢疾病如：糖尿病酮症、铅中毒、尿毒症、卟啉病等；变态反应或结缔组织病，如过敏性紫癜、腹型风湿热、大动脉炎、系统性红斑狼疮等；神经、精神因素，如腹型癫痫、神经官能症等。第三步如为腹部疾病，是腹壁还是腹内脏器病变带状疱疹早期可表现为腹壁局部疼痛，常不超过腹中线。腹壁肌肉病变可通过收腹试验证实，如肌肉劳损、肌肉挫伤等。还应注意剑突及第11，12肋软骨有无压痛。软骨炎常误诊为腹腔内脏病变，久久不能确诊，应予警惕。2021/3/29星期一16诊断思路诊断思路-定性、定位、定因第四步 如为腹内脏器病变，是哪个器官 一般病变器官与腹痛部位相关。如上腹痛，考虑胃及十二指肠、胆囊及胰腺病变；右上腹痛，考虑肝胆及结肠肝曲病变；左上腹痛，考虑脾、胰尾及结肠脾曲病变；右下腹痛，考虑回盲部、阑尾及右侧卵巢病变；左下腹痛，考虑乙状结肠及左侧卵巢病变；下腹痛，考虑乙状结肠、膀胱及子宫病变；中腹痛，考虑小肠、肠系膜、大网膜病变。还要特别注意腹主动脉压痛、肿块及血管杂音。腹主动脉炎常被漏诊，应予注意。左右侧腹部痛，应考虑肾、输尿管病变等。阑尾炎早期为上腹痛，然后转移至右下腹，由于阑尾有九种位置，因此腹痛部位可以不同，但压痛固定在右下腹。第五步 腹痛的可能病因是什么 病因包括创伤、炎症、溃疡、结石、肿瘤、脏器破裂及血管病变等。第六步 如何处理包括病因治疗和对症处理。但诊断未明确之前禁用镇痛麻醉药，以免掩盖症状，延误诊断。2021/3/29星期一17定性诊断定性诊断临床表现临床表现内科急性腹痛内科急性腹痛外科急性腹痛外科急性腹痛起病情况起病情况不定不定急骤急骤前驱症状前驱症状有有一般无一般无腹痛腹痛由重到轻、间歇发作、由重到轻、间歇发作、含糊而不固定含糊而不固定由轻到重、由含糊到明确、由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由局限到弥漫全身中毒反应全身中毒反应先于腹痛出现先于腹痛出现后于腹痛出现后于腹痛出现腹膜腹膜刺激刺激征征压痛压痛反跳痛反跳痛肌紧张肌紧张腹膜刺激征演变腹膜刺激征演变片断、减轻或消失片断、减轻或消失持续、进展持续、进展其他部位体征其他部位体征常有常有无无2021/3/29星期一18部位腹内病变腹外病变右上腹肝脏：肝脓肿破裂、肝癌破裂等胆囊与胆管：胆道蛔虫、急性胆囊炎和胆管炎、胆石绞痛、胆囊扭转结肠肝曲：结肠癌梗阻 右膈胸膜炎、右肋间神经痛、急性心梗、急性右心衰左上腹脾：脾梗死、脾破裂、脾扭转结肠脾曲：结肠癌梗阻，结肠脾曲缺血左膈胸膜炎、左肋间神经痛右下腹阑尾：急性阑尾炎 回肠：末端回肠炎、回肠憩室炎、克罗恩病卵巢、输卵管：右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎肾脏、输尿管：右侧肾结石、输尿管结石、右侧肾盂肾炎脊柱病变（脊髓痨、椎间盘突出、胸腰椎压缩性骨折等）、右侧骶髂关节积脓、带状疱疹等左下腹结肠：急性乙状结肠憩室炎、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝、溃疡性结肠炎卵巢、输卵管：左侧卵巢囊肿扭转、左侧卵巢破裂、左侧输卵管炎肾脏、输尿管：左侧肾结石、左输尿管结石、右侧肾盂肾炎左侧骶髂关节积脓等上中腹胃十二指肠：急性胃肠炎、急性胃扩张、急性胃扭转、消化性溃疡急性穿孔、胃癌急性穿孔胰腺：急性胰腺炎、胰腺脓肿小肠：急性出血坏死性小肠炎、肠系膜：肠系膜动脉急性梗阻、肠系膜静脉血栓形成、急性肠系膜淋巴结炎腹主动脉和门静脉：腹主动脉瘤、夹层动脉瘤、急性门静脉或肝静脉血栓形成急性心梗、急性心包炎下腹部急性盆腔炎、异位妊娠破裂、妊娠子宫扭转、痛经弥漫性或部位不定腹膜：急性原发性或继发性腹膜炎肠：急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、肠缺血性病变 大网膜：大网膜扭转铅或铊中毒、尿毒症、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、神经性腹痛等定位诊断定位诊断2021/3/29星期一19腹部分区（九分法）腹部分区（九分法）2021/3/29星期一20腹痛部位所对应的疾病腹痛部位所对应的疾病腹痛部位腹内 病 变腹外 病 变上 腹部右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的腹痛下 腹部右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等右输尿管结石下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等左输尿管结石2021/3/29星期一21定因诊断炎症炎症梗阻梗阻缺血缺血腹腔脏器病变 穿孔穿孔损伤损伤2021/3/29星期一22腹腔脏器病变11.1.炎症性急性腹痛炎症性急性腹痛 腹痛+腹膜刺激征+发热 腹穿可抽出炎性渗出物。腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张。2.2.穿孔性急性腹痛穿孔性急性腹痛 突发性持续性腹痛+腹膜刺激征+气腹或板状腹 空腔脏器穿孔可见膈下游离气体，腹穿有阳性发现抽出肠内容物、血液、胆汁。2021/3/29星期一23腹腔脏器病变23.3.梗阻性急性腹痛梗阻性急性腹痛 阵发性腹痛+腹胀+呕吐+排泄功能障碍 梗阻病位可以是胃肠道、胆道、尿道，腹胀和（或）相应器官胀大明显。胃肠道梗阻特征改变：痛，呕，胀，闭4.4.出血性急性腹痛出血性急性腹痛 腹痛+休克+内（或外）出血 有肝癌，月经过期，腹主动脉瘤，消化性溃疡等 病史。急性失血表 现：面色苍白，出冷汗，尿少，脉 速，血压下降，休克。可见外出血（呕血、便），内出血（腹穿抽出不 凝血或胃管内有血液）2021/3/29星期一24腹腔脏器病变35.5.损伤性急性腹痛损伤性急性腹痛 外伤史+腹痛+内出血或腹膜炎体征 有胸腹部外伤史，伤后有持续性腹痛。空腔脏器损伤，出现腹膜炎体征，腹穿有消化道分泌物或炎性液体。实质性脏器损伤：腹穿有不凝血。6.6.缺血性急性腹痛缺血性急性腹痛 各种腹内疝、腹外疝、嵌顿，带蒂肿瘤及系膜较长的肠扭转，肠系膜动脉阻塞，静脉血栓。腹痛特点：突然发生，剧烈，持续性，可伴阵发性加剧。症状和体征不相符，出现体征时往往合并肠坏死 2021/3/29星期一25定因诊断胸部疾病胸部疾病 中毒及代谢性中毒及代谢性神经精神系统疾病腹腹外外脏脏器器及及全身性疾病全身性疾病 变态反应性疾病2021/3/29星期一26腹外脏器及全身性疾病胸部疾病：急性心肌梗塞、下肺肺炎、胸膜炎。变态反应性疾病：SLE、腹型紫癜。中毒及代谢性疾病：铅、汞等重金属中毒，糖尿病酮症。神经精神系统疾病：神经官能症、肠激惹综合征。2021/3/29星期一27腹腔外脏器病变11.1.急性心肌梗死急性心肌梗死 少数急性心肌梗塞者可仅表现为上腹部的急性疼痛，伴恶心、呕吐甚至可有腹肌紧张、上腹压痛，类似外科急腹症，这种情况可被误诊为胃十二指肠穿孔、急性胆囊炎、急性肠梗阻。有关心肌梗塞的检查可鉴别。2021/3/29星期一28腹腔外脏器病变22.2.慢性铅中毒慢性铅中毒 铅绞痛是慢性铅中毒最常见的症状，发生率比瘫痪多10倍。发作常在便秘数天突然出现。疼痛部位多位于脐周或脐下方，呈阵发性，每隔几分钟以致数小时发作一次，可断续存在数天至几周。腹痛可甚剧烈，以手紧压痛处时症状可减轻，常伴有呕吐、出汗。体检可见牙龈有铅线，皮肤粘膜苍白超过贫血的程度，腹平软，无固定压痛点。有长期与铅接触史，每百万个红细胞中有点彩红细胞超过300个，有诊断价值。2021/3/29星期一29腹腔外脏器病变33.3.糖尿病酮症酸中毒 可引起腹痛，多见于青少年病者，特点为阵发性，相当剧烈，伴有腹胀、恶心、呕吐等，发生原因主要是酮症酸中毒时失钠、失氯、失水严重所致水电解质紊乱和肌肉痉挛。有关糖尿病检查有助诊断。2021/3/29星期一30腹腔外脏器病变44.4.血紫质病（卟啉病）主要临床表现有皮肤、腹部及神经系统等3大症状群。国内报告多数是急性腹型紫质病。腹部症状群的特征是急性腹痛，可因服巴比妥类药、酒精等诱发，常伴有恶心、呕吐与便秘。腹痛多突然发作、剧烈、为绞痛，或呈紧缩性或重压样疼痛，部位不固定，腹痛持续时间不定，症状与体征不相符，腹痛发作时小便可呈红色，或暴露于阳光下变为红色。确诊依赖于发作期尿中紫胆原与尿紫质检查.2021/3/29星期一31腹腔外脏器病变55.5.腹型过敏性紫瘢 多为儿童与青少年。腹痛常为发作性绞痛或钝痛、剧烈、部位不固定，常伴恶心、呕吐、腹泻。常可误诊为急性阑尾炎、肠梗阻、内脏穿孔、腹膜炎、急性限性肠炎等。下列几点有助诊断：腹痛部位不固定；每次发作腹部症状与体征表现不一致；多数病例伴有相当明显的腹泻；多数患者血中嗜酸粒细胞增多，提示为过敏性疾病，如出现紫癜与关节肿痛，鉴别更为容易。2021/3/29星期一32腹腔外脏器病变66.6.腹型癫痫 腹痛呈周期性反复发作，持续几分钟至几小时，发作与终止均突然，部位脐周，常伴恶心、呕吐与腹泻；发作过程中或中止后,常可见出现意识障碍、嗜睡、腹部或肢体肌肉跳动或抽动；发作期脑电图检查可见癫痫波形;抗癫痫治疗有效.2021/3/29星期一33腹腔外脏器病变77.7.其他全身疾病 肋间神经痛 膈胸膜炎 尿毒素 低血糖症、低钙血症、低钠血症、急性溶血症 神经官能性腹痛 各有其临床特点，在诊断与鉴别急腹症时须考虑到。2021/3/29星期一34腹外脏器及全身性疾病l腹痛无固定部位，呈间歇性，一过性或不规则；l症状可轻，可重，体征轻l无固定的腹痛压痛，肌紧张及反跳痛2021/3/29星期一35内容提要n急诊腹痛的流行病学特点急诊腹痛的流行病学特点n腹痛的分类腹痛的分类n腹痛病理生理学机制腹痛病理生理学机制n腹痛的诊断思路腹痛的诊断思路n腹痛的诊断要点腹痛的诊断要点2021/3/29星期一36诊断要点诊断要点n完备的病史采集n仔细的全身体检n良好的诊断思路n合理的辅助检查n必要的动态观察2021/3/29星期一37病史采集病史采集年龄、性别、婚否、职业、月经史（女）既往史和起病诱因症状发生的时间顺序腹痛的部位腹痛的性质与强度加重或减轻的因素伴随症状2021/3/29星期一38病史采集要点病史采集要点1年龄与性别小儿以肠套叠、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎多见；青壮年以消化性溃疡、胰腺炎、胆道蛔虫病多见；中老年以胆石症、胆囊炎较多；泌尿系结石、肾绞痛多见于男性；卵巢囊肿扭转、黄体破裂是女性急腹症的常见病因；育龄期妇女应考虑宫外孕。2职业特别注意铅接触史。铅中毒者可因平滑肌痉挛导致腹绞痛。3既往史有无与本次发病情况类似的腹痛史，有无结核病史，糖尿病电及腹部外伤、手术史。4起病方式与诱因急性起病者均能说出起病的确切时间(如日、时)，慢性起病者则只能说出起病的大概时间(如年、月)。暴饮、暴食或酗酒常为胰腺炎之诱因，脂餐常与胆囊炎、胰腺炎有关。2021/3/29星期一39病史采集要点病史采集要点5腹痛的部位与规律腹痛部位多数与内脏解剖部位一致。持续性痛表示炎症、出血或出血性病变；持续剧痛多为腹内脏器包膜膨胀、牵拉或腹膜受刺激所致 阵发性绞痛，提示空腔脏器痉挛或阻塞性病变；持续疼痛阵发加剧，多表示梗阻与炎症同时存在。节律性中上腹痛，可能为消化性溃疡；反复出现不定位的腹痛应想到肠蛔虫症及腹型过敏性紫癜。6腹痛的性质与程度隐痛、绞痛、刀割样痛、钻顶样痛等。疼痛有无放射，肝胆疾病向右肩放射，输尿管疾病向会阴部放射等。疼痛程度则与痛阈的高低及耐受性有关：胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛剧烈难忍；老年人则因对疼痛耐受性大，病情虽重，疼痛可能轻微，应予重视。2021/3/29星期一40病史采集要点病史采集要点 7腹痛与体位的关系 胃粘膜脱垂者，左侧卧位疼痛减轻；膝胸或俯卧位，可使十二指肠淤滞症腹痛缓解；胰体癌仰卧位时腹痛重，前倾位或俯卧位时则轻；反流性食管炎病人在躯体前屈时，剑突下灼烧痛加重，直立位时减轻。8腹痛的伴随症状伴发热、寒战，提示炎症。伴黄疸，可能有肝胆病或胰腺疾病；急性溶血时亦可有腹痛与黄疸。伴血尿，可能为泌尿系统疾病(如泌尿系结石)。伴呕吐，提示食管、胃或胆道疾病。阑尾炎、胰腺炎大多伴呕吐。呕吐量多提示胃肠梗阻。伴腹泻，提示肠道炎症或慢性肝胰疾病。伴消化道出血，可能有消化道溃疡、炎症及肿瘤。伴休克，应考虑坏死性胰腺炎、麻痹性肠梗阻、肠扭转、腹腔内脏破裂，也可见于中毒性肺炎、心肌梗死。2021/3/29星期一41体格检查体格检查n最为重要的是，检查体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，注意有无休克、脱水的征象n注意病人姿势、表情n注意观察腹部有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称；有无隆起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块n触诊应着重检查腹膜刺激征，即压痛、反跳痛和肌紧张的部位、范围和程度n叩诊注意鼓音区的范围、移动性浊音、肝浊音界的改变n听诊肠鸣音的活跃/亢进、减弱/消失，有无振水音等n必要时，行直肠指检2021/3/29星期一42体格检查要点体格检查要点 1腹部情况 腹壁有无疱疹；有无腹壁静脉曲张，其血流方向如何；有无肠型及蠕动波。压痛及包块的部位。最好用指点法明确疼痛的确切位置。注意腹部包块的大小、硬度、表面是否光滑及活动度。有无腹膜炎三联征(腹肌紧张、压痛、反跳痛)。注意肝脾大小及有无触痛。胆囊能否触及。Murphy征、麦氏征是否阳性。有无疝囊。应特别注意腹主动脉有无压痛。肝脾有无叩痛。肝区叩痛有助于肝胆疾病的诊断，如肝炎、肝脓肿、胆道感染、胆道蛔虫症等；脾区叩痛可能为炎症或梗死所致；肝浊音界缩小或消失，有利于空腔脏器穿孔的诊断；注意有无移动浊音。肠鸣音(消失、活跃、亢进、伴气过水声)及血管杂音。2腹部以外情况 体温、脉搏、血压、心肺听诊有无异常。千万不能忘记直肠指检!因为直肠指检对腹腔及盆腔病变有特别重要的价值。2021/3/29星期一43高危征象高危征象1体温体温 体温升高常常提示患者存在感染有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于机体反应能力的降低，体温不但不升高反而降低，常提示病情危重休克休克 休克的出现提示病情危重由于腹部严重损伤、剧烈腹痛、腹内出血或急性胃肠道出血、体液丧失或酸碱平衡失调、腹内感染和毒素吸收中毒等原因都可导致休克的发生需注意的是，休克的早期血压可正常，甚至升高，所以应仔细、动态观察患者的生命体征发现愈早，预后愈好2021/3/29星期一44高危征象高危征象2腹膜炎的征象腹膜炎的征象 外科急腹症的核心环节，也是急性腹痛患者病情危重的一个重要标志体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失，出现压痛、反跳痛和腹肌紧张压痛和反跳痛始终存在，常遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。而腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一对于腹膜炎病人反跳痛的敏感率为81，特异性为50;对于阑尾炎病人，反跳痛的敏感率为6376，特异性为56692021/3/29星期一45高危征象高危征象3腹胀不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一个征象腹胀可以由肠道气体增多引起，也可以由腹腔积液引起2021/3/29星期一46辅助检查辅助检查n三大常规，尤其是血常规n肝功能n血尿淀粉酶n尿HCG（育龄女性）nX线检查，尤其是腹部立位平片nEKG(高危人群)nB超nCT、CTAn诊断性腹腔穿刺n内镜、腹腔镜等2021/3/29星期一47辅助检查辅助检查-必须要做的检查1.血常规：白细胞计数增高及中性白细胞增多，提示炎症；嗜酸细胞增高，可能与寄生虫感染有关，也可见于腹型过敏性紫癜。2.尿常规及尿卟啉测定：尿中红细胞增多时可能为泌尿系结石、结核或肿瘤。卟啉病及铅中毒时尿卟啉阳性。3.粪常规及隐血：应重视寄生虫卵的检查及粪便隐血试验。4.血淀粉酶，凡是原因不明的中上腹痛，均应疑有胰腺炎，应测血淀粉酶，但应注意采血时间。腹痛后812h血淀粉酶达最高峰；过早或过晚抽血，既便是胰腺炎也可能正常。5.X线腹部平片：有无膈下游离气体及阶梯状液平；前者提示空腔脏器穿孔，后者提示肠梗阻。X线胸片：有无肺炎及胸腔积液。肺大叶炎症可表现为上腹痛；胃肠钡餐造影及钡灌肠检查可了解胃肠道有无器质性病变(疑有空腔脏器穿孔者，不宜做该项检查)。6.腹部B超、CT、MRI：肝、胆、脾、胰、肾大小，有无占位性病变。胆总管、肝内胆管有无扩张，有无结石等。7.内镜(胃镜及结肠镜)对胃及结肠器质病变有确诊价值(疑有空腔脏器穿孔者，不宜做该项检查)。8.心电图：有无心肌梗死。2021/3/29星期一48辅助检查辅助检查-应选择做的检查1.疑有糖尿病者，做空腹血糖及血酮测定。糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛，低血糖有时也可引起剧烈腹痛。2.疑有电解质紊乱者，测血钠、钾、钙、氯及pH。低钙、低钠血症可有腹痛。3.疑有肝肾疾病者，测肝肾功能。4.疑有铅中毒者，测血点彩红细胞计数及尿铅或发铅定量。铅中毒者，血点彩红细胞明显增多，铅定量增高。5.疑有腹腔积液者，腹腔穿刺送常规、生化、细菌培养及鲎试验和肿瘤细胞检查。如抽得血液或混浊液体，对腹腔内脏破裂及空腔脏器穿孔有确诊价值。腺苷脱氨酶(ADA)增高有助于结核的诊断。6.疑有肿瘤者，可测肿瘤标记物如甲胎蛋白(AFP)、糖抗原(CAl9-O、癌胚抗原(CEA)等，有助于肝癌、胰癌、肠癌的诊断。7.疑有泌尿系结石者，可做腹部平片或静脉肾盂造影，有助于肾脏结石、结核及肿瘤诊断。8.疑有腹型癫痫者，可做脑电图，癫痫者有放电波。2021/3/29星期一49辅助检查辅助检查-应选择做的检查9.疑有胆管病变者或有阻塞性黄疸者，可行经皮穿刺胆管造影(PTC)或经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)。10.疑有腹腔血管病变者，可做血管多普勒超声、磁共振血管成像(MRA)或选择性血管造影。11.疑有腹腔结核或原因不明的腹水，可行腹腔镜检查，必要时腹膜活检。12.疑有结缔组织病变者，可做抗核抗体、抗链球菌溶血素“O”滴度测定、抗ENA抗体(抗RNP抗体、抗Sm抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体等)及类风湿因子测定，必要时还应测总补体活性(CHso)、补体(C3)及血狼疮细胞检查。13.疑为血卟啉病者，发作期尿中尿卟原与尿卟啉检查阳性。14.疑为妇科病变者，请妇科会诊，必要时行后穹窿穿刺。如抽得血液，有助于宫外孕破裂或黄体破裂出血的诊断。15.疑为急腹症者，请外科会诊，以免贻误手术时机。2021/3/29星期一50诊断时应注意的原则诊断时应注意的原则n关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 2021/3/29星期一51高危人群高危人群1老年患者对疼痛敏感性低，反应差容易发生心脏、血管相关的疾病基础疾病较多，与腹痛相影响、相互混淆妊娠期患者与妊娠有关：胎盘早剥、子宫破裂、先兆子痫毒血症，HELLP综合征等与妊娠无关：症状及体征可能会因为妊娠期的原因而发生变化2021/3/29星期一52高危人群高危人群2免疫力低下的患者（包括艾滋病患者）小肠结肠炎，伴有大量腹泻及明显脱水可因巨细胞病毒引起的大肠穿孔可因Kaposis肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝杆菌病引起的肠梗阻可因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患某些抗病毒药可产生致命性胰腺炎2021/3/29星期一53病例1n男性，72岁，突发上腹痛1天n入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适，闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，无腹泻，无肛门停止排便排气，无发热。次晨来我院急诊，门诊查血象，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性浅表性胃炎。但胃镜后腹痛加重难忍，向左肩背部放射，行走加重，头晕、大汗n既往有胆囊炎，高血压病史 n体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征2021/3/29星期一54辅助检查n肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶正常n尿常规、尿淀粉酶：正常 n全胸片及腹部立位平片 未见异常2021/3/29星期一55诊断思路n定性：腹痛轻重反复，腹部轻压痛，血象正常-内科疾病n定位：中上腹，常规胃镜、腹部B超正常腹外疾病？n结合老年患者，有高血压基础病，在排除常见消化系统急腹症的基础上，需排除心血管系统疾病n心肌酶谱 CK800 U/L，AST210U/L，CKMB96U/L n心电图、avF导联ST段升高，呈单向曲线，房早诊断：急性下壁心肌梗死2021/3/29星期一56诊断时应注意的原则诊断时应注意的原则n关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 n关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症2021/3/29星期一57高危疾病高危疾病n急性心肌梗死 n急性重症胰腺炎n急性梗阻性化脓性胆管炎 n脏器破裂/穿孔/出血n腹部血管病变所致腹痛（包括腹主动脉瘤、主动脉夹层和肠系膜缺血）2021/3/29星期一58病例2n男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时n患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛，疼痛持续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊样大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化内科。病程中无明显胸闷、心悸，无发热n既往：高血压病史5年n体检：痛苦貌，BP 140/106mmHg，P 90次/分，腹软，中上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在，肠鸣音稍弱2021/3/29星期一59辅助检查n血常规：WBC 10.5109/L,N%78.1%n血清淀粉酶、心肌酶谱、电解质、血糖正常 n血BUN 15umol/L,Cr189umol/L n腹部立位平片 肠管明显扩张，未见气液平 n心电图 左室高电压，T波变化 2021/3/29星期一60诊断思路n定性：腹痛剧烈，但腹部轻压痛，腹膜炎征象不明显，血象轻度增高-内科？外科？n定位：中上腹胃肠道？胰腺？肠系膜？腹部血管？n定因：起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹部体征不严重，“症征不符”腹部血管性疾病？n结合老年患者，有高血压基础病，在排除急性胰腺炎、急性心肌梗塞等的基础上，需排除腹部血管疾病2021/3/29星期一61CTA诊断：降主动脉夹层动脉瘤2021/3/29星期一62诊断时应注意的原则诊断时应注意的原则n关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现n关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症n采用“排除法”，多考虑常见病，再分析其他少见急腹症n尽可能“一元论”,用一种疾病解释所有出现的症状和体征2021/3/29星期一63n女性，51岁 n阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天n糖尿病史 5年n查体：中上腹压痛,肠鸣音略活跃n血 WBC 16.97109/L,N 81%。尿 Glu3+，Ket+。大便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个病例病例3初步诊断：糖尿病、糖尿病酮症急性肠炎(细菌性痢疾可能）2021/3/29星期一64n予以补液、胰岛素降糖消酮治疗，予左氧抗感染治疗，腹痛无缓解nCT示小肠扩张，积液、肠系膜动脉栓塞n转入外科，急症剖腹探查术n术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000 mL 墨绿色臭味脓液，Treitz 韧带下1.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉闭塞。切除3.8米小肠及右半结肠肠系膜动脉闭塞为主症，糖尿病血管病变是动脉闭肠系膜动脉闭塞为主症，糖尿病血管病变是动脉闭塞之原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果！塞之原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果！2021/3/29星期一65n诊断困难原因：糖尿病史；尿糖、酮体+腹绞痛、呕吐n诊断思维缺陷：经RI、消酮治疗后症状无缓解，有否真性急腹症？-内科惯性思维（）糖尿病酮症能否解释腹泻、血便？-不能一元论解释（）2021/3/29星期一66动态观察动态观察n对诊断一时尚难明确或有待鉴别的病例，情况允许者，可行动态观察，进一步搜集诊断资料n观察期间给予适当治疗，如禁食、输液、胃肠减压、抗炎等处理n通过观察和治疗，有些病例可能得到缓解；有些病例往往随着时间推移，病变进展，症状和体征变得明显或典型n可反复多次实验室、X线、超声等检查的发现和必要时再行其他特殊检查，诊断最终将得以明确或修正 2021/3/29星期一67病例病例4n男性，19岁，阵发性腹痛1周n1周前饮酒后出现剑下疼痛，2-3h后转移至脐周，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便停止，伴低热，体温最高37.4。n体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未触及包块，移动性浊音（-）初步诊断：急性阑尾炎2021/3/29星期一68n抗感染治疗后，体温正常，但腹痛无缓解，以“急性阑尾炎”行“阑尾切除术”，术中阑尾炎症不明显n术后第3天，患者再次出现腹痛，同时出现腹泻，大便检查有红细胞、白细胞，OB+，予抗生素抗感染、肠道益生菌调整肠道菌群治疗，腹泻好转，但大便仍有红细胞、白细胞nCT示小肠扩张，增厚，予激素治疗，腹痛及腹泻有所好转n腹痛3周后2021/3/29星期一69诊断：过敏性紫癜2021/3/29星期一70急性腹痛的处理急性腹痛的处理1n对于病情危重的患者-“先救命后治病”保持呼吸通畅，吸氧同时建立静脉通道，快速补充血容量，在快速纠正休克的同时，尽快排除致命性急性腹痛，如急性重症胰腺炎、急性化脓性胆管炎、异位妊娠破裂出血等如需手术治疗，应急诊手术，控制出血，解除梗阻，引流脓液等2021/3/29星期一71急性腹痛的处理急性腹痛的处理2n对于病情较重，但暂难明确诊断的患者-“边诊断边治疗”在密切观察腹痛性质、部位及腹部体征动态变化的同时，可先行全身支持和对症止痛等初步治疗暂禁食水，予以输液，以提供能量及维持病人的水电酸碱平衡伴感染者积极进行抗感染治疗，可经验性地选用针对革兰氏阴性菌和厌氧菌的抗生素疑有胃肠穿孔或肠坏死者，禁止灌肠或应用泻剂对弥慢性腹膜炎者、肠麻痹或肠梗阻者可行胃肠减压一般腹痛者进行止痛时可选用解痉镇痛类药，但近年来的研究认为可注射吗啡或哌替啶等麻醉剂若病情不见好转，反而有加重趋势者，需考虑有否外科手术探查或治疗问题2021/3/29星期一72急性腹痛的处理急性腹痛的处理3n对于病情较轻，生命体征平稳的患者-“观察加等待”按部就班完成诊断、鉴别诊断及相关辅助检查，待诊断明确，根据相应的疾病采取特定的处理措施2021/3/29星期一73急性腹痛急性腹痛检查生命体征（检查生命体征（T、HR、BP、R）,尤其注意血流动力学是否稳定尤其注意血流动力学是否稳定是是否否体格检查，体格检查，注意腹部体征，腹肌是否紧张注意腹部体征，腹肌是否紧张建立静脉通道，快速补充血容量，保持呼建立静脉通道，快速补充血容量，保持呼吸道通畅、吸氧吸道通畅、吸氧是是腹部立位平片腹部立位平片腹部腹部B超超普外科会诊普外科会诊否否腹痛位置是否局限腹痛位置是否局限是是否否按腹痛部位进行按腹痛部位进行检查检查注意排除注意排除主动脉夹层，必要时主动脉夹层，必要时腹部腹部CT检查检查穿孔穿孔梗阻梗阻非特异性非特异性转外科手术或观转外科手术或观察察寻找少见致腹肌紧寻找少见致腹肌紧张的原因张的原因进一步检查、治疗进一步检查、治疗无法解释无法解释上腹部上腹部左上腹部左上腹部右上腹部右上腹部左下腹部左下腹部右下腹部右下腹部转外科手术或观察转外科手术或观察考虑下列疾病可考虑下列疾病可能：能：早期肠梗阻早期肠梗阻早期阑尾炎早期阑尾炎肠系膜血栓肠系膜血栓急性肠炎急性肠炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性心梗急性心梗代谢性疾病代谢性疾病戒断症状戒断症状血管炎血管炎毒物等毒物等相关检查：相关检查：三大常规三大常规血尿淀粉酶血尿淀粉酶EKG、心肌酶谱（针对老年、心肌酶谱（针对老年患者等高危人群）患者等高危人群）胸腹部平片胸腹部平片B超超腹部腹部CT等等结合病史，初步判断病因结合病史，初步判断病因（必要时行腹穿）（必要时行腹穿）生生命命体体征征稳稳定定时时，酌酌情情行行腹腹部部B超超，腹部急诊腹部急诊CT普外科会诊：普外科会诊：急诊手术控制出血，接急诊手术控制出血，接触梗阻，引流脓液等触梗阻，引流脓液等诊治流程诊治流程2021/3/29星期一74急性腹痛急性腹痛检查生命体征（检查生命体征（T、HR、BP、R）,尤其注意血流动力学是否稳定尤其注意血流动力学是否稳定是是否否体格检查，体格检查，注意腹部体征，腹肌是否紧张注意腹部体征，腹肌是否紧张建立静脉通道，快速补充血容量，保持呼建立静脉通道，快速补充血容量，保持呼吸道通畅、吸氧吸道通畅、吸氧是是腹部立位平片腹部立位平片腹部腹部B超超普外科会诊普外科会诊否否腹痛位置是否局限腹痛位置是否局限是是否否按腹痛部位进行按腹痛部位进行检查检查注意排除注意排除主动脉夹层，必要时主动脉夹层，必要时腹部腹部CT检查检查穿孔穿孔梗阻梗阻非特异性非特异性转外科手术或观转外科手术或观察察寻找少见致腹肌紧寻找少见致腹肌紧张的原因张的原因进一步检查、治疗进一步检查、治疗无法解释无法解释上腹部上腹部左上腹部左上腹部右上腹部右上腹部左下腹部左下腹部右下腹部右下腹部转外科手术或观察转外科手术或观察考虑下列疾病可考虑下列疾病可能：能：早期肠梗阻早期肠梗阻早期阑尾炎早期阑尾炎肠系膜血栓肠系膜血栓急性肠炎急性肠炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性心梗急性心梗代谢性疾病代谢性疾病戒断症状戒断症状血管炎血管炎毒物等毒物等相关检查：相关检查：三大常规三大常规血尿淀粉酶血尿淀粉酶EKG、心肌酶谱（针对老年、心肌酶谱（针对老年患者等高危人群）患者等高危人群）胸腹部平片胸腹部平片B超超腹部腹部CT等等结合病史，初步判断病因结合病史，初步判断病因（必要时行腹穿）（必要时行腹穿）生生命命体体征征稳稳定定时时，酌酌情情行行腹腹部部B超超，腹部急诊腹部急诊CT普外科会诊：普外科会诊：急诊手术控制出血，接急诊手术控制出血，接触梗阻，引流脓液等触梗阻，引流脓液等诊治流程诊治流程2021/3/29星期一75小结n急性腹痛病因复杂，包括腹部及腹部外多种疾病均可导致n诊断过程中采集病史应完备，全身体检应仔细，选择合理的辅助检查n诊断思路因尽量遵循定性、定位、定因n关注高危人群，高危疾病n诊断采用“排除法”，尽量“一元论”n必要的动态观察n按病情的轻重缓急分级处理2021/3/29星期一76 谢谢谢谢！2021/3/29星期一77