委托检测协议书(砂基密实度).doc

建设工程质量监督站委托检测协议书（砂基密实度）委托编号： 客户填写委托单位名称联系人地址联系电话邮编传真工程名称施工单位见证单位见证人签名年 月 日证书编号样品资料施工方法最大干堆积密度（g/cm3）最大干密度检验编号使用部位层 高组 数序号123456层 次样品编号检测项目（ ）砂含水率（ ）砂干(湿)密度 （ ）其它：（ ）砂回填压实度(环刀法)（ ）砂砾土回填压实度(灌砂法)检测依据（ ）GB/T50123-1999（ ）其它：样品处置（ ）试毕取回 （ ）委托本站处理 （ ）其它：报告发放（ ）自取 （ ）邮寄 （ ）其它：其它要求本站填写核查样品是否符合检测要求？（ ）符合 （ ）不符合检测类别（ ）见证检测 （ ）委托检测 （ ）抽样检测 （ ）其它：检测收费人民币（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分（￥： ）预计完成日期年 月 日出具报告份数 份其它声明第一联 存 根x g 双方确认客户签名确认本协议内容。委托人签名：年 月 日本站评审意见：能否能够满足客户要求？（ ）满足 （ ）不满足：受理人签名： 年 月 日部门负责人签名： 年 月 日本站地址： 电话： 邮编：