委托检测协议书(砂基密实度).doc

建设工程质量监督站
委托检测协议书（砂基密实度）
委托编号：
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委托单位
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工程名称

施工单位

见证单位

见证人签名
年 月 日
证书编号

样品资料
施工方法
最大干堆积密度（g/cm3）
最大干密度检验编号
使用部位

层 高
组 数

序号
1
2
3
4
5
6
层 次

样品编号

检测项目
（ ）砂含水率（ ）砂干(湿)密度 （ ）其它：
（ ）砂回填压实度(环刀法)（ ）砂砾土回填压实度(灌砂法)
检测依据
（ ）GB/T50123-1999
（ ）其它：
样品处置
（ ）试毕取回 （ ）委托本站处理 （ ）其它：
报告发放
（ ）自取 （ ）邮寄 （ ）其它：
其它要求

本站填写
核查样品
是否符合检测要求？（ ）符合 （ ）不符合
检测类别
（ ）见证检测 （ ）委托检测 （ ）抽样检测 （ ）其它：
检测收费
人民币（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分（￥： ）
预计完成日期
年 月 日
出具报告份数
份
其它声明
第一联 存 根
x g

双方确认
客户签名确认本协议内容。

委托人签名：
年 月 日
本站评审意见：能否能够满足客户要求？
（ ）满足 （ ）不满足：

受理人签名： 年 月 日
部门负责人签名： 年 月 日
本站地址： 电话： 邮编：