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第一章第一章绪论绪论 研究研究人群人群中中疾病与健康疾病与健康状况的状况的分分布及其影响因素布及其影响因素，并研究，并研究防制疾病及防制疾病及促进健康的策略和措施促进健康的策略和措施的科学。的科学。流行病学定义流行病学定义研究内容：研究内容：三个层次三个层次研究内容研究内容疾病疾病（一切疾病（一切疾病）健康状况健康状况一切一切卫生卫生事件事件研究重点随着疾研究重点随着疾病谱的改变而改变病谱的改变而改变健康及异常生理、健康及异常生理、心理、精神状态、长寿等心理、精神状态、长寿等研究特点研究特点群体的观点；群体的观点；多因论观点；多因论观点；对比的观点；对比的观点；概率论和数理统计学的观点；概率论和数理统计学的观点；预防为主的观点。预防为主的观点。研研究究方方法法观观察察法法实实验验法法数数理理法法描述流行病学描述流行病学 分析流行病学分析流行病学 横断面调查横断面调查监测监测生态学研究生态学研究病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究实验流行病学实验流行病学 临床试验临床试验现场试验现场试验社区干预项目社区干预项目理论流行病学理论流行病学 产生假设产生假设 检验假设检验假设 验证假设验证假设 第二章第二章 疾病的分布疾病的分布在流行病学中简称在流行病学中简称“三间分布三间分布”常用测量指标常用测量指标p 发病频率测量指标发病频率测量指标p 患病频率测量指标患病频率测量指标p 死亡频率测量指标死亡频率测量指标p 预期寿命及相关指标预期寿命及相关指标发病率（发病率（incidence）罹患率（罹患率（attackrate）续发率（续发率（secondaryattackrate）一、一、发病指标发病指标患病率（患病率（prevalence）感染率（感染率（infectionrate）残疾率（残疾率（prevalenceofdisability）二、二、患病指标患病指标图图2 21 1 发病率和患病率的关系发病率和患病率的关系蓄水池蓄水池流入流入流入流入影响因素影响因素患病率升高的因素患病率升高的因素患病率降低的因素患病率降低的因素病程延长病程延长病程缩短病程缩短发病率升高发病率升高发病率下降发病率下降病例迁入病例迁入病例迁出病例迁出健康者迁出健康者迁出健康者迁入健康者迁入诊断水平提高诊断水平提高治愈率提高治愈率提高报告率提高报告率提高病死率提高病死率提高未治愈者寿命延长未治愈者寿命延长易感者迁入易感者迁入 死亡率（死亡率（mortality rate）病死率（病死率（case fatality rate）生存率（生存率（survival rate）累积率（累积率（cumulative rate）三、三、死亡指标死亡指标预期寿命（预期寿命（lifeexpectancy）潜在减寿年数（潜在减寿年数（PYLL）伤残调整寿命年伤残调整寿命年（DALY）四、四、预期寿命指标预期寿命指标五、标化死亡比五、标化死亡比(SMR)预期发病（死亡）数预期发病（死亡）数=全人口某病的发病（死亡）率全人口某病的发病（死亡）率某单位人口数某单位人口数 散发（散发（sporadicsporadic）暴暴发（发（outbreakoutbreak）流行（流行（epidemicepidemic）疾病流行的强度疾病流行的强度 人群分布人群分布 时间分布时间分布 地区分布地区分布 疾病的人群、地区、时间分布的综合描述疾病的人群、地区、时间分布的综合描述疾病分布的形式疾病分布的形式年年龄龄性性别别职职业业民族和种族民族和种族宗宗教教婚姻与家庭婚姻与家庭流动人口流动人口一、一、人群分布人群分布二、时间分布二、时间分布 短期波动（短期波动（rapidfluctuation）季节性季节性(seasonalvariation)周期性周期性（cyclicchange）长期趋势（长期趋势（seculartrend）疾病在不同国家疾病在不同国家疾病在同一国家不同地区的分布疾病在同一国家不同地区的分布疾病的城乡分布疾病的城乡分布疾病的地区聚集性疾病的地区聚集性地方性疾病（地方性疾病（endemicdisease）三、地区分布三、地区分布若环境因素是主要因素若环境因素是主要因素 移民移民原居住地人群原居住地人群发病率或死亡率发病率或死亡率 移民移民移居地当地居民移居地当地居民若遗传因素是主要因素若遗传因素是主要因素 移民移民原居住地人群原居住地人群发病率或死亡率发病率或死亡率 移民移民移居地当地居民移居地当地居民移民流行病学移民流行病学第三章第三章病因与病因推断病因与病因推断病因的定义病因的定义那些能使人们发病概率增加那些能使人们发病概率增加的因子，就可以认为有病因的因子，就可以认为有病因关系存在；当它们之中一个关系存在；当它们之中一个或多个不存在时，疾病频率或多个不存在时，疾病频率就下降。就下降。病因是引起疾病发生的诸因病因是引起疾病发生的诸因素的综合，在慢性非传染性素的综合，在慢性非传染性疾病中称为危险因素。疾病中称为危险因素。LilienfeldAM.（1920-19841920-1984）约翰约翰.霍普金斯大学霍普金斯大学 流行病学教授流行病学教授证明某因子是某病病因的必经过程证明某因子是某病病因的必经过程1、联系的强度；、联系的强度；2、联系的重复性；、联系的重复性；3、联系的时间顺序；、联系的时间顺序；4、联系的合理性；、联系的合理性；5、剂量反应关系；、剂量反应关系；6、分布的一致性；、分布的一致性；7、实验依据；、实验依据；8、研究设计。、研究设计。常用的因果推断标准常用的因果推断标准第四章第四章现况研究现况研究现况研究概述现况研究概述 横段面研究横段面研究（Cross-sectional study）现患研究或患病率调查现患研究或患病率调查(Prevalence Study)。研研究究特特定定时时点点或或期期间间和和特特定定范范围围内内人人群群中中的的有有关关变量变量(暴露因素暴露因素)与疾病或健康状况的关系。与疾病或健康状况的关系。按按照照事事先先设设计计的的要要求求在在某某一一人人群群中中应应用用普普查查或或抽抽样样调调查查的的方方法法收收集集特特定定时时间间内内疾疾病病的的描描述述性性资资料料，以以描描述述疾疾病病的的分分布布及及观观察察某某些些因因素素与与疾疾病病之之间间的的关联关联。开始时一般不设对照组开始时一般不设对照组现况研究的特定时间现况研究的特定时间在确定因果联系时受到限制在确定因果联系时受到限制对不会发生改变的暴露因素，可以提示因果联系对不会发生改变的暴露因素，可以提示因果联系一般不用于病程比较短的疾病一般不用于病程比较短的疾病研究特点研究特点研究类型研究类型普查（普查（Census）调查特定时点或时期、特定范围内的全部人群调查特定时点或时期、特定范围内的全部人群(总总体体)。抽样调查（抽样调查（Sampling survey）随机抽样，调查特定时点、特定范围人群的一个代随机抽样，调查特定时点、特定范围人群的一个代表性样本，以样本统计量估计总体参数所在范围。表性样本，以样本统计量估计总体参数所在范围。根据研究提出的问题，明确调查目的根据研究提出的问题，明确调查目的根据具体研究目的确定是普查还是抽样调查根据具体研究目的确定是普查还是抽样调查随机抽样随机抽样 遵循遵循随机化随机化原则，保证总体中每一个对象都有同原则，保证总体中每一个对象都有同等机会被选入作为研究对象等机会被选入作为研究对象 1 1、单纯随机抽样、单纯随机抽样 2 2、系统抽样、系统抽样 3 3、分层抽样、分层抽样 4 4、整群抽样、整群抽样 5 5、多级抽样、多级抽样问卷的一般格式问卷的一般格式1、封面信、封面信（主办单位，调查目的，主要内容，（主办单位，调查目的，主要内容，意义和价值等）意义和价值等）2、指导语、指导语（填答说明，解释概念，统一标准）（填答说明，解释概念，统一标准）3、问题及答案、问题及答案包括一般项目、流行病学项目、临床体检项目、包括一般项目、流行病学项目、临床体检项目、实验室检查项目等实验室检查项目等一个问卷中应该具备的内容由研究目的决定一个问卷中应该具备的内容由研究目的决定4、编码、编码5、其他辅助资料、其他辅助资料偏倚的种类：选择偏倚选择偏倚（入院率偏倚、患病率发病率偏倚、检出（入院率偏倚、患病率发病率偏倚、检出症候偏倚、无应答偏倚、志愿者偏倚）症候偏倚、无应答偏倚、志愿者偏倚）信息偏倚信息偏倚（回忆偏倚、报告偏倚、诊断怀疑偏倚、（回忆偏倚、报告偏倚、诊断怀疑偏倚、暴露怀疑偏倚。归类错误偏倚）暴露怀疑偏倚。归类错误偏倚）混杂偏倚混杂偏倚1、是所研究疾病的危险因素；、是所研究疾病的危险因素；2、与研究因素有统计学关联；、与研究因素有统计学关联；3、不是暴露因素和疾病因果链中的中间环节。、不是暴露因素和疾病因果链中的中间环节。偏倚的控制选择偏倚的控制：选择偏倚的控制：1、选择论证强度大的设计方案；、选择论证强度大的设计方案；2、严格掌握研究对象的纳入排除标准；、严格掌握研究对象的纳入排除标准；3、采用多重对照；、采用多重对照；4、随机化选择研究对象。、随机化选择研究对象。信息偏倚的控制：信息偏倚的控制：1、尽可能采用盲法；、尽可能采用盲法；2、采用客观指标的资料；、采用客观指标的资料；3、注意调查技巧，避免回忆偏倚；、注意调查技巧，避免回忆偏倚；4、严格质量控制。、严格质量控制。混杂偏倚的控制：混杂偏倚的控制：1、限制；、限制；2、匹配；、匹配；3、随机化；、随机化；4、分层；、分层；5、多因素分析；、多因素分析；6、标准化分析。、标准化分析。第五章第五章队列研究队列研究时间顺序时间顺序 原理原理二、主要特点观察法观察法设立对照设立对照 由因到果，符合时间顺序由因到果，符合时间顺序确证暴露和结局因果关系确证暴露和结局因果关系确定研究人群（必须是未患某研究结局疾病的人群）暴露人群的选择暴露人群的选择职业人群职业人群 研究某种可疑的职业暴露因素与疾病或健康的关系；研究某种可疑的职业暴露因素与疾病或健康的关系；做历史性队列研究常选择。做历史性队列研究常选择。特殊暴露人群特殊暴露人群 是研究某些罕见的特殊暴露的唯一选择是研究某些罕见的特殊暴露的唯一选择一般人群一般人群 所研究的因素和疾病都是一般人群中常见的所研究的因素和疾病都是一般人群中常见的有组织的人群有组织的人群 利用他们的组织系统，便于有效地收集随访资料利用他们的组织系统，便于有效地收集随访资料对照人群的选择对照人群的选择基本要求：保证与暴露组的可比性基本要求：保证与暴露组的可比性内对照内对照 选定的一群研究对象内部既包含了暴露组，又包含选定的一群研究对象内部既包含了暴露组，又包含 了对照组，不需到另外的人群去找了对照组，不需到另外的人群去找外对照外对照 当选择职业人群或特殊暴露人群做暴露人群时当选择职业人群或特殊暴露人群做暴露人群时,不不 能从这些人群中选对照，到该人群之外去寻找对照能从这些人群中选对照，到该人群之外去寻找对照总人口对照总人口对照 利用整个地区的现成的发病或死亡统计资料，以利用整个地区的现成的发病或死亡统计资料，以 全人口率为对照全人口率为对照资料的基本整理模式病例非病例合计暴露组aba+b=n1非暴露组cdc+d=n0合计a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t暴露组发病率暴露组发病率=a/n=a/n1 1非暴露组发病率非暴露组发病率=c/n=c/n0 0表表4-3 4-3 队列研究资料归纳整理表队列研究资料归纳整理表效应的估计效应的估计 相对危险度相对危险度(RR)归因危险度归因危险度(AR)归因危险度百分比归因危险度百分比(ARP)人群归因危险度人群归因危险度(PAR)人群归因危险度百分比人群归因危险度百分比(PARP)相对危险度（Relative Risk,RR）意义E发病或死亡的危险是发病或死亡的危险是的多少倍的多少倍RR值值 暴露的效应暴露的效应 暴露与结局关联强度暴露与结局关联强度暴露暴露组率组率非暴露非暴露组率组率表表4-5 RR与关联强度与关联强度很强100.1强3.09.90.10.3中1.52.90.40.6弱1.21.40.70.8无1.01.10.91.0关联强度RR 归因危险度(Attributable Risk,AR)意义E与与 人群比较，所增加的疾病发生数量人群比较，所增加的疾病发生数量AR值值 暴露因素消除后所减少的疾病数量暴露因素消除后所减少的疾病数量ca或()1000-=-=RRIIIRRAR010nnIIARe-=-=意义RR 吸烟对肺癌的病因学意义较大吸烟对肺癌的病因学意义较大AR 戒烟对心血管疾病的预防作用较大戒烟对心血管疾病的预防作用较大 即公共卫生意义较大即公共卫生意义较大 表表4-6 RR与与AR的区别的区别心血管疾病心血管疾病肺癌肺癌疾病疾病1.710.7RR126.43170.32296.7545.434.6950.12AR非吸烟者非吸烟者吸烟者吸烟者（1/101/10万人年）万人年）RR与AR的比较RR说明暴露者与非暴露者比较增加相应疾说明暴露者与非暴露者比较增加相应疾病危险的倍数，具有病因学的意义。病危险的倍数，具有病因学的意义。AR对人群而言，暴露人群与非暴露人群比对人群而言，暴露人群与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量，如果暴露因素较，所增加的疾病发生数量，如果暴露因素消除，就可减少这个数量的疾病发生。具有消除，就可减少这个数量的疾病发生。具有疾病预防和公共卫生学上的意义。疾病预防和公共卫生学上的意义。归因危险度百分比AR%（病因分值EF）意义 暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比RR或或-%100%0=eIIIeAR%1001%-=RRAR 人群归因危险度 (populationattributablerisk,PAR)意义暴露人群与一般人群比较，所增加的疾病发暴露人群与一般人群比较，所增加的疾病发生率的大小生率的大小PARPAR值值 暴露因素消除后所减少的疾病数量暴露因素消除后所减少的疾病数量PAR=ItI0 It：总人群率总人群率Io：非暴露组率非暴露组率 人群归因危险度百分比 PAR%意义 PAR占总人群全部发病（或死亡）的百分比或或P Pe e：总人群的暴露比总人群的暴露比例例第六章第六章病例对照研究病例对照研究基本原理基本原理病例对照未暴露暴露未暴露acbd（1）a/a+c=b/b+d 暴露因素与疾病无关暴露因素与疾病无关（2）a/a+cb/b+d 暴露因素为疾病危险因素暴露因素为疾病危险因素（3）a/a+cb/b+d 暴露因素为疾病保护因素暴露因素为疾病保护因素回顾性暴露特点特点1.属于观察法属于观察法2.设立对照组设立对照组3.观察方向由观察方向由“果果”及及“因因”4.不能确实证明暴露与疾病的因果关系。不能确实证明暴露与疾病的因果关系。（一）病例与对照不匹配的病例对照研究（一）病例与对照不匹配的病例对照研究病例人群病例人群随机抽样随机抽样病例组病例组对照人群对照人群随机抽样随机抽样对照组对照组要求对照人数应多于或等于病例人数。要求对照人数应多于或等于病例人数。要求对照人数应多于或等于病例人数。要求对照人数应多于或等于病例人数。（二）病例与对照匹配的病例对照研究（二）病例与对照匹配的病例对照研究匹配匹配：即要求对照组在某些因素或特性上与病例即要求对照组在某些因素或特性上与病例组保持相同。组保持相同。匹配的目的匹配的目的：排除匹配因素对研究结果的干扰。排除匹配因素对研究结果的干扰。一般与疾病及所怀疑的病因因素都有联系一般与疾病及所怀疑的病因因素都有联系的因素，可能是混杂因素，可选为匹配因素。的因素，可能是混杂因素，可选为匹配因素。所选的匹配变量的作用不能评价，因此欲所选的匹配变量的作用不能评价，因此欲分析其作用的变量不能匹配，否则会导致匹配过分析其作用的变量不能匹配，否则会导致匹配过头。头。匹配的种类匹配的种类1.1.成组匹配成组匹配：就是要求对照组匹配因素所就是要求对照组匹配因素所占比例与病例组一致。占比例与病例组一致。2.2.个体匹配个体匹配：以每一病例为单位，选择在以每一病例为单位，选择在某些特征或变量方面与病例一致的一个某些特征或变量方面与病例一致的一个或几个对照，组成计数和分析的单位。或几个对照，组成计数和分析的单位。根据不同情况选择适宜的对照形式根据不同情况选择适宜的对照形式1.广泛地探索疾病的危险因子广泛地探索疾病的危险因子不匹配，不匹配，成组匹配。成组匹配。2.罕见病罕见病个体匹配。个体匹配。3.对照的性质对照的性质兄弟，姐妹，邻居等为对兄弟，姐妹，邻居等为对照照个体匹配。个体匹配。研究对象的选择研究对象的选择：基本原则基本原则 代表性代表性 病例能代表总体的病例病例能代表总体的病例 对照能代表产生病例的总体人群或源人群对照能代表产生病例的总体人群或源人群 可比性可比性 两组主要特征方面无明显差异两组主要特征方面无明显差异1.病例的选择：病例的选择：病例是指患所研究疾病者。病例是指患所研究疾病者。（1）诊断标准：应尽量采用国际和国内统一的标准。）诊断标准：应尽量采用国际和国内统一的标准。（2）病例来源：）病例来源：1）来源于医院：）来源于医院：2）来源于社区）来源于社区（3）对病例其他特征的规定：）对病例其他特征的规定：如性别、年龄、民族等。其目的是控制外如性别、年龄、民族等。其目的是控制外 部因素，增加可比性。部因素，增加可比性。（4）病例有三种：新发病例、现患病例和死亡病例。）病例有三种：新发病例、现患病例和死亡病例。2.对照的选择：对照的选择：对照是指未患所研究疾病者，对照是指未患所研究疾病者，可以是健康人，也可以是患与可以是健康人，也可以是患与 所研究疾病病因无关的其他疾所研究疾病病因无关的其他疾 病的病人。病的病人。（1）对照应代表病例的源人群。）对照应代表病例的源人群。（2）对照的来源：）对照的来源：1）同一或多个医疗机构中诊断的其他病例；）同一或多个医疗机构中诊断的其他病例；2）病例的邻居或所在同一居委会、住宅区内的健康）病例的邻居或所在同一居委会、住宅区内的健康人或非该病病例；人或非该病病例；3）社区团体人群中的非该病病例或健康人；）社区团体人群中的非该病病例或健康人；4）病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事。）病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事。（3）选择对照应注意：）选择对照应注意：1 1）对照必须不患所调查的疾病，不是隐性病例，也）对照必须不患所调查的疾病，不是隐性病例，也不是处于潜伏期的病例。不是处于潜伏期的病例。2 2）与病例的病因因素无关或无联系；如肺癌，慢性）与病例的病因因素无关或无联系；如肺癌，慢性支气管炎，肺结核均可能与吸烟有关，不能互为对支气管炎，肺结核均可能与吸烟有关，不能互为对照。照。3 3）必须与病例选自同一人群，即在研究时他如患病，）必须与病例选自同一人群，即在研究时他如患病，他将是被研究的病例。他将是被研究的病例。4 4）选择的方法应事先规定，规定后要严格遵守，不）选择的方法应事先规定，规定后要严格遵守，不可随意更改。可随意更改。5 5）对照与病例组除要比较的因素外，其他各方面的）对照与病例组除要比较的因素外，其他各方面的特性应尽量一致，即所谓均衡。特性应尽量一致，即所谓均衡。统计性推断统计性推断(1)不匹配（或成组）不分层资料的分析不匹配（或成组）不分层资料的分析1）按每个因素将资料整理成四格表）按每个因素将资料整理成四格表2)暴露率的假设检验：暴露率的假设检验：3）计算暴露与疾病的关联强度）计算暴露与疾病的关联强度病例对照研究无法计算病例对照研究无法计算RR比值比（比值比（OR）：）：ORad/bc又称又称优势比，交叉乘积比，优势比，交叉乘积比，指病例组中暴露指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值与非暴露人数的比值OR95%可信区间：可信区间：如果如果所研究疾病的发病率（死亡率）很低所研究疾病的发病率（死亡率）很低ORRR4)得出结论：有无联系，联系强度。得出结论：有无联系，联系强度。OR95%C.I.=例：口服避孕药（例：口服避孕药（OC）与心肌梗死关系的病例对照研究与心肌梗死关系的病例对照研究X2=7.70 p0.01OR=2.20OR 95%C.I.:1.26-3.84（4）个体匹配资料的分析）个体匹配资料的分析1)将资料整理成四格表将资料整理成四格表 病例 对照暴露史 a c b d3)计算计算OR及及OR95%可信区间：可信区间：4)得出结论：得出结论：2)x2检验：检验：外源性雌激素与子宫内膜癌的关系X219.53P0.005OR=9.67(2.31-40.41)病例对照研究的偏倚及其控制 1 选择偏倚（选择偏倚（selection bias）由由于于选选入入的的研研究究对对象象与与未未选选入入的的研研究究对对象象在在某某些些特特征征上上存存在在差差异异而而引引起起的的误误差差。这种偏倚常发生于研究的设计阶段。这种偏倚常发生于研究的设计阶段。（1）入入院院率率偏偏倚倚（admission rate bias）也也叫叫 Berkson偏偏倚倚利利用用医医院院病病人人做做病病例例对对照照研研究究时时，由由于于对对照照是是医医院院的的某某一一部部分分病病人人，而而不不是是全全体体目目标标人人群群的的一一个个随随机机样样本本；病病例例只只是是该该医医院院的的特特定定病病例例，病病人人对对医医院院和和医医院院对对病病人人都都有有双双向向选选择择性性，所所以以作作为为病病例例组组的的病病人人也也不不是是全全体体病病人人的的随随机机样样本本，因因而而产生偏倚。产生偏倚。控制方法控制方法:设设计计阶阶段段尽尽量量采采用用随随机机选选择择研研究究对对象象，在在多多个医院选择对象等方法以减少偏倚程度。个医院选择对象等方法以减少偏倚程度。（2）现现患患病病例例新新发发病病例例偏偏倚倚（prevalence-incidence bias）也也叫叫奈奈曼曼偏偏倚倚现现患患病病例例更更多多地地提提供供了了与与存存活活有有关关的的因因素素，或或者者由由于于疾疾病病改改变变了了一一些些暴暴露露特特征征，与与新新发发病病例例提提供供的的暴暴露露信信息息有有所所不不同同，其其结结果果可可能能将将存存活活因因素素作作为为疾疾病病发发生生的的影影响响因因素，歪曲了研究因素与疾病的关系。素，歪曲了研究因素与疾病的关系。控制方法控制方法:调查时明确规定纳入标准为新发病例。调查时明确规定纳入标准为新发病例。（3）检检出出症症候候偏偏倚倚（detection signal bias）也也叫叫暴暴露露偏偏倚倚病病人人常常因因某某些些与与致致病病无无关关的的症症状状而而就就医医，从从而而提提高高了了早早期期病病例例的的检检出出率率，导导致致过过高高地地估估计了暴露程度而产生的系统误差。计了暴露程度而产生的系统误差。控制方法控制方法:收集病例时要同时收集早、中、晚期病人。收集病例时要同时收集早、中、晚期病人。2 信息偏倚（信息偏倚（information bias）信信息息偏偏倚倚又又称称观观察察偏偏倚倚（observation bias）或或测测量量偏偏倚倚（measurement bias），是是在在收收集集整整理理信信息息过过程程中中由由于于测测量量暴暴露露与与结结局局的的方方法法有有缺陷造成的系统误差。缺陷造成的系统误差。（1）回忆偏倚（回忆偏倚（recall bias）由由于于个个人人对对暴暴露露史史或或既既往往事事的的会会议议的的准准确确性性和和完整性存在系统误差而引起的偏倚。完整性存在系统误差而引起的偏倚。控制方法控制方法:选选择择不不易易为为人人们们所所忘忘记记的的重重要要指指标标做做调调查查，并并重重视视问问卷卷的的提提问问方方式式和和调调查查技技术术，将将有助于减少回忆偏倚。有助于减少回忆偏倚。（2）调查偏倚）调查偏倚 A、诱导偏倚（、诱导偏倚（inducement bias）对对病病例例组组和和对对照照组组做做调调查查时时，自自觉觉不不自自觉觉地地采采取取不不同同的询问方法，而产生的系统误差。的询问方法，而产生的系统误差。B、报告偏倚（报告偏倚（report bias）研研究究对对象象由由于于某某些些原原因因有有意意报报告告非非真真实实的的信信息息而而导导致致的偏倚。的偏倚。C、错误分类偏倚（错误分类偏倚（misclassification bias）暴露情况和诊断结果划分发生错误而产生的系统误差。暴露情况和诊断结果划分发生错误而产生的系统误差。控制方法控制方法:尽尽量量采采用用客客观观指指征征，选选择择合合适适的的人人选选参参加加调调查查，认认真真做做好好调调查查技技术术培培训训，采采取取复复查查方方法法质质量量控控制制，检检查查条条件件尽尽量一致等量一致等 3 混杂偏倚（confounding bias）在在设设计计时时利利用用限限制制、随随机机化化和和匹匹配配的的方方法法；资资料料分分析析阶阶段段采采用用分分层层分分析析或或多多因因素素分分析析模模型型处处理和理和标准化标准化分析，可适当控制混杂偏倚。分析，可适当控制混杂偏倚。第七章第七章流行病学实验流行病学实验（epidemiologicalexperiment）概念实验流行病学是指将来自同一总体的研实验流行病学是指将来自同一总体的研究人群究人群随机随机分为分为实验组和对照组实验组和对照组，对实验组，对实验组人群施加某种人群施加某种干预干预措施后随访并比较两组人措施后随访并比较两组人群的发病死亡情况或健康状态有无差别及群的发病死亡情况或健康状态有无差别及差别的大小，从而判断干预措施效果的一种差别的大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性前瞻性、实验性研究方法。、实验性研究方法。基本原理现在 将来人人数数比较比较aa/(a+b)bcc/(c+d)d随机分组随机分组干预措施干预措施目标目标人群人群+-+-+-对照对照前瞻前瞻基本原则n对照的原则对照的原则n随机的原则随机的原则n盲法原则盲法原则分类（一）按研究场所分（一）按研究场所分1、现场试验（现场试验（fieldtrial）：在）：在现场环境现场环境下进行，下进行，基本单位是基本单位是未患病的个体未患病的个体，如高危人群（，如高危人群（乙肝疫乙肝疫苗苗HBsAg阳性母亲所生婴儿阳性母亲所生婴儿）2、社区试验（、社区试验（communitytrial）（社区干预项目）（社区干预项目communityinterventionprogramCIP)：人群整体人群整体为研究对象（为研究对象（碘盐碘盐地甲病地甲病）3、临床试验（、临床试验（clinicaltrial）：在）：在医院或其他医疗医院或其他医疗照顾照顾环境下进行，研究对象以环境下进行，研究对象以病人个体病人个体为单位为单位。流行病学实验的分类流行病学实验的分类社区干预试验的对照不是随机设立的或者没有设立对社区干预试验的对照不是随机设立的或者没有设立对照组，属于类实验照组，属于类实验。临床试验临床试验现场试验现场试验社区干预试验社区干预试验受试对象受试对象临床患者临床患者一般人群一般人群社区群体社区群体干预基本单位干预基本单位个体个体个体个体群体群体随访评判随访评判药物或治疗措药物或治疗措施效果施效果预防效果预防效果预防效果预防效果（二）按设计基本特征分1、真实验（、真实验（trueexperiment)：具备：具备4个基本特征个基本特征 （1 1）前瞻性）前瞻性 （2 2）干预措施）干预措施 （3 3）随机分组）随机分组 （4 4）对照）对照2、类实验（、类实验（quasi-experiment）半实验半实验（semi-experiment）:缺少以上一个或几个基本特征缺少以上一个或几个基本特征 （1 1）不设对照组：自身前后对照；已知结果对照）不设对照组：自身前后对照；已知结果对照 （2 2）设对照但不随机分组：另一社区为对照）设对照但不随机分组：另一社区为对照临床试验临床试验一、临床试验的三个基本条件一、临床试验的三个基本条件研究因素：研究因素：即干预措施如：药物、疗法、手段等即干预措施如：药物、疗法、手段等研究对象：研究对象：1.统一、明确的入选条件和排除标准统一、明确的入选条件和排除标准2.干预试验必须证实确属对人体无害干预试验必须证实确属对人体无害3.研究对象需症状、体征明显，配合，依从性好研究对象需症状、体征明显，配合，依从性好4.特殊人群（老弱幼孕）应排除特殊人群（老弱幼孕）应排除效果判断：效果判断：即判断指标即判断指标1、对照、对照标准对照标准对照空白对照（含安慰剂对照）空白对照（含安慰剂对照）实验对照实验对照自身对照（含交叉对照）自身对照（含交叉对照）历史对照历史对照潜在对照潜在对照二、基本原则二、基本原则2、盲法、盲法单盲单盲（singleblind）研究对象不知分组情况研究对象不知分组情况双盲双盲（doubleblind）研究对象、研究者不知分组情况研究对象、研究者不知分组情况三盲三盲（tripleblind）研究对、研究者、负责资料收集者不知分组情况研究对、研究者、负责资料收集者不知分组情况非盲试验又称为开放性试验。非盲试验又称为开放性试验。随随机机不不是是随随便便，是是使使每每一一个个受受试试对对象象都都有有同同等等的的机机会会分分到到干干预预组组或或对对照照组组，目目的的是是减减少少和和控控制混杂因素。制混杂因素。简单随机分组简单随机分组区组随机分组区组随机分组分层随机分组分层随机分组3 3、随机化分组、随机化分组三、常用设计方案三、常用设计方案随机对照试验随机对照试验(RCT randomized controlled trial)交叉设计交叉设计(COD cross over design)序贯试验序贯试验历史性对照试验历史性对照试验非随机同期对照试验非随机同期对照试验无对照试验无对照试验随机化分配随机化分配研究对象研究对象有效有效有效有效无效无效无效无效干预干预不干预不干预试验组试验组对照组对照组符合标准的研究对象符合标准的研究对象（合格对象）（合格对象）（一）偏倚的防止（一）偏倚的防止1排除排除（exclusions）经过排除后，其结果可减少偏倚，但可能影响研究经过排除后，其结果可减少偏倚，但可能影响研究结果的外推结果的外推（extrapolation of the resultextrapolation of the result），被排除的被排除的研究对象愈多，结果推广的面愈小。研究对象愈多，结果推广的面愈小。四、资料的收集四、资料的收集（1）不合格）不合格（ineligibility）（2）不依从）不依从（noncompliance）（3）失）失访访（losstofollow-up）2退出退出（withdrawal）受试对象随机分组后不遵守试验规定，为不依从。受试对象随机分组后不遵守试验规定，为不依从。研究对象不遵守实验规程的原因一般有以下几种：研究对象不遵守实验规程的原因一般有以下几种：实验或对照措施有副作用。实验或对照措施有副作用。研究对象对实验不感兴趣。研究对象对实验不感兴趣。研究对象的情况发生改变，如病情加重等。研究对象的情况发生改变，如病情加重等。受试对象因迁走、与研究疾病无关的死亡、受试受试对象因迁走、与研究疾病无关的死亡、受试对象本人退出试验等情况，致使无法随访。对象本人退出试验等情况，致使无法随访。有效率有效率（effectiverate）五、五、评价治疗措施效果主要指标评价治疗措施效果主要指标治愈率治愈率（curerate）病死率病死率（casefatalityrate）生存率生存率（survivalrate）涉及人体研究的伦理学基本原则知情同意知情同意（尊重）（尊重）研研究究对对象象有有权权选选择择，并并有有权权了了解解该该研研究究对对健健康康的的危危害害性性及可获得的结果及可获得的结果。有益无害有益无害（行善）（行善）临床试验不应给实验对象造成机体或心理上的伤害。临床试验不应给实验对象造成机体或心理上的伤害。公公 正正 （公平）（公平）临临床床试试验验应应该该公公平平和和公公正正，不不损损害害研研究究对对象象、研研究究成成员员、合合作作者者、资资助助者者的的尊尊严严，不不应应在在研研究究成成果果等等利利益益方方面面发发生冲突。生冲突。优缺点优缺点优优 点点 随机分组，能够较好地控制偏倚和混杂随机分组，能够较好地控制偏倚和混杂 为前瞻性研究，因果论证强度高为前瞻性研究，因果论证强度高 有助于了解疾病的自然史有助于了解疾病的自然史 获得一种干预与多种结局的关系获得一种干预与多种结局的关系 难以保证有好的依从性难以保证有好的依从性 难获得一个随机的无偏样本难获得一个随机的无偏样本 容易失访容易失访 费用常较观察性研究高费用常较观察性研究高 容易涉及伦理道德问题容易涉及伦理道德问题缺缺 点点社区干预试验社区干预试验一、定义一、定义社区干预实验社区干预实验（community intervention trailcommunity intervention trail）又叫社区干预项目又叫社区干预项目(CIP)(CIP)，指针对不利于健康的环，指针对不利于健康的环境、不良的行为、生活方式及疾病的各种危险因子境、不良的行为、生活方式及疾病的各种危险因子等，以社区或亚社区为单位采取某种干预措施，有等，以社区或亚社区为单位采取某种干预措施，有组织有计划地实施干预，然后比较该人群实施该干组织有计划地实施干预，然后比较该人群实施该干预措施前后或比较干预措施和对照社区人群有关疾预措施前后或比较干预措施和对照社区人群有关疾病或健康状况的变化，从而评价干预措施的效果。病或健康状况的变化，从而评价干预措施的效果。二、社区干预实验的特点二、社区干预实验的特点基本特点：基本特点：1、有干预措施；、有干预措施；2、前瞻性研究、前瞻性研究独有特征：独有特征：1、接受干预的基本单位是、接受干预的基本单位是整个社区或某整个社区或某一人群一人群；2、未必有、未必有平行的实验组和对照组平行的实验组和对照组。（1）自身前后对照）自身前后对照（2）设立对照社区）设立对照社区社区试验研究结构示意图选择社区选择社区测定基线值建立监测系统测定基线值建立监测系统随机选择实验组和对照组随机选择实验组和对照组对照组对照组（无干预）（无干预）实验组实验组（有干预）（有干预）继续监测继续监测迁移迁移迁移迁移 失访（结局不知）失访（结局不知）结局可知结局可知失访（结局不知）失访（结局不知）社区干预实验的策略和措施实验措施选择原则：实验措施选择原则：1.尽量采用明确有效、无害的措施；尽量采用明确有效、无害的措施；2.优先采用能干预多种疾病的措施；优先采用能干预多种疾病的措施；3.措施可行性强，易于推广；措施可行性强，易于推广；4.费用低，效益高费用低，效益高干预措施分类：干预措施分类：1.传染病（计划免疫）传染病（计划免疫）2.地方病地方病3.慢性非传染性疾病（健康教育、行为干预、心慢性非传染性疾病（健康教育、行为干预、心理干预等）理干预等）资料收集（1）跟踪监测（随访）跟踪监测（随访）（2）横断面调查）横断面调查监测的目的了解行为危险因素、人文环境与死亡变化趋势，评价干预效果。资料的收集与分析结局资料副作用协变量评价指标构成比、发病率、死亡率、保护率、构成比、发病率、死亡率、保护率、效果指效果指数数、净效应值等、净效应值等其中：其中：干预措施效果的考核可用病情轻重、病程长短及病后干预措施效果的考核可用病情轻重、病程长短及病后携带病原状态、后遗症发生率、复发率等指标评价携带病原状态、后遗症发生率、复发率等指标评价考核病因预防可用疾病发病率、感染率等指标评价考核病因预防可用疾病发病率、感染率等指标评价慢性非传染性疾病评价指标常用慢性非传染性疾病评价指标常用中间结局变量中间结局变量：人群认知、态度、行为改变人群认知、态度、行为改变行为危险因素变化，如控烟、合理膳食、体育运动、行为危险因素变化，如控烟、合理膳食、体育运动、高危人群的生活指标等高危人群的生活指标等生存质量变化，包括生理机能、心理机能、社会机能、生存质量变化，包