爆发流行病学.ppt

爆发流行病学原理演讲者：Abhinav Sinha 医学学士作者简介目前在印度Jabalpur的NSCB医学院 社区医学系攻读医学博士学位。2000年在上述学院取得医学学士学位，并获得人体生理与生化学专业的金牌。Email-aspsm2000yahoo.co.in兴趣与动机 大学毕业后的最近两年半里，我有幸目睹并参与研究了三、四次不同种类的疾病爆发，诸如食物中毒、胃肠道疾病、不明原因的发热，以及霍乱等。使我对疾病爆发研究产生兴趣的正是这些爆发的 解决方法的科学性和艺术性。所以当我听说超级课程（SuperCourse）这个活动的时候，我决定为此贡献出或者说与大家分享一下自己在爆发流行病学方面的一些经验。希望大家能够喜欢这个“讲座”。学习目的这次讲座的主要目的是阐述在疾病爆发研究中的几个概念，意识到爆发学流行病学研究的重要性，使学生进一步了解这门学科的艺术性和科学性。演讲目标通过此次讲座，学生能够对那些自己周围多发而又不被重视的比较简单的疾病爆发进行初步研究。另外，能够认清流行病爆发与地方病发病率的波动之间的区别。定义爆发爆发：是指在一个局部地区或集体单位的人群中，短时间内突然发生许多相同症状的病人称为爆发。疾病的爆发通常局限于一个局部小区域，而疾病的流行则可以覆盖更大地区，且可以有多个焦点。爆发流行病学爆发流行病学：研究疾病集群体或者疾病流行，以控制和预防疾病在人群中传播的科学。现场流行病学 现场流行病学的概念是由Goodman 提出的，它的基本要素是：要解决的问题出乎预料；要解决的问题出乎预料；必须立即对该问题做出反应；必须立即对该问题做出反应；流行病学工作者必须亲赴现场解决问题；流行病学工作者必须亲赴现场解决问题；由于必须及时地采取控制措施，故调查深度由于必须及时地采取控制措施，故调查深度 可能受限。可能受限。爆发流行病学的目的初步控制疾病的传播确定疾病的原因、来源和传播方式确定哪些人员存在风险确定造成疾病爆发的因素了解问题的重要性爆发流行病学的目的（续）6.鉴定新的致病机制7.控制方法的有效性8.鉴别过去与未来的方法，预防和控制9.研究和培训的机会10.公众、政治以及法律相关内容爆发流行病学的特点压力和紧迫感迫使我们尽快结束调查，这样就可能导致仓促结论。数据通常是不完整、不确切的。小样本数使得统计效率下降调查要密切结合公众社区成员可能预先有自己的想法研究进度和义务在研究中有一种做法越趋常见，就是先在现场收集到了最“基本”的数据，然后回“家”进行分析。这种做法反映出对公众的漠视，也使得进一步的数据采集或与研究人群的直接接触变得困难。一旦回“家”，研究组就会失去紧迫感和动力，忘记了自己与疾病流行是紧密相关的。在得出最终结果和建议之前，不能离开现场！在得出最终结果和建议之前，不能离开现场！触发事件与警示信号短时间内大量病例或者死亡病例或死亡的异常增加高带菌者密度急性出血热/急性发热伴肾部疾患/感觉系统异常警觉5岁以上病人的严重脱水合并腹泻异常隔离亟待研究的疾病有流行趋向的地方病：疟疾，霍乱，麻疹，肝炎，球菌性脑膜炎。即使只有一例也要根除的疾病，如脊髓灰质炎，麦地那龙线虫病，雅司病。罕见但病死率高的重要疾病：黄热病病因尚不明的疾病爆发调查的基本思路流行病学调查的基本思路包括调查准备和介入（即调查研究）。能否成功处理疾病流行在很大程度上取决于在行动之前所作的准备。把疾病流行认为是一种目前尚未认识的地方病或把疾病流行认为是一种目前尚未认识的地方病或仅仅是某种疾病发病率的上升是错误的！仅仅是某种疾病发病率的上升是错误的！调查准备通知地方官员并得到确认加强常规监测系统建立快速反应团队培训医学或其它卫生工作领域的人员准备实验室名单列出高风险项目建立快速协作网络确保基本物资的供应建立部门间合作委员会调查研究对请求的重视和回应检查最初信息阐述行动计划准备现场调查确认流行的存在验证疾病的诊断确认发病例数以及暴露人群的数量将人物、时间、地点转换成数据调查研究（续）选择研究方案采集实验室分析所需要的标本对周围环境进行研究建立并验证假说实施控制措施写出书面报告传达研究结果步骤1重视和回应 如果当地卫生官员发出请求，地区流行病学专家应该尽快得到关于这种疾病和风险人口尽可能多的信息。同样重要的是弄清楚为什么发出请求是需要更多人手？不了解疾病的细节问题？还是想分担责任，或其它法律抑或伦理的原因？步骤2检查最初信息：当关于某疾病爆发的最初信息到达时，地方卫生协调员必须确定信息是否准确。步骤3阐明行动计划：计划应该建立于状态分析的基础上并结合考虑政治因素等。步骤4准备现场调查：明确团队成员并签署责任书。现场调查团队的一般组成专家辅助人员1.流行病学家1.护士2.临床医生（病理学家）2.专家助理3.微生物学家3.秘书、翻译4.兽医4.司机5.昆虫学家6.动物学家7.环境卫生工程师8.毒理学家9.信息学家步骤5确定流行是否存在是否有病例超出了该疾病特征的基线率？超出的频率应在流行阈值曲线中计算出来。将近三年的阶段性发病率绘制成散点图，另一幅图中附加上平均最高值水平。任何在这两幅图之外的波动都应视为流行波动（平均值移动法）。步骤6确定疾病的诊断初步报告可能是虚假的，而且可能来源于对临床特征的表述不清。疾病诊断的确认包括考察得到的临床发现与实验室的化验结果是否互相支持。在调查中不要用新提出的、试验性的或者任何未经广泛认识确证的实验。1520的可疑病历可能是经实验室确认的。步骤7确认和清点病历确认那些起初不了解或未被报道的病例。病例的定义必须准确但不能过分排外。符合定义的应该列入病例名单中。同时确认存在风险的人群和暴露人群、患者的居住地、工作单位、曾否旅游，以及可能引起该疾病的暴露因素。找出传染源主要目的是消除和隔离传染源。步骤包括：确认疾病最初发生的时间，查明潜伏期，找出落在最大感染和最小感染时间段内的感染源。在发生人传人感染情况下，与先证者的所有接触都要进行调查（接触追踪）。步骤8数据编辑与转换确定患者是什么时候开始发病的（时间）在哪里发病（地点）以及患者有什么特征（人物）。如果越早产生这些想法，准确恰当的数据就会掌握的越多。(a)时间时间：流行曲线给出了疾病爆发的强度、传播类型以及流行可能持续的时间。X轴的时间单位小于期望的疾病潜伏期。(b)地点地点：提供了关于传染源、致病机制以及爆发性质的主要线索。点图可以描述病例分布的类型。(c)人物人物：检查人物特征，诸如年龄、性别、种族、职业或者对描述病例人群的唯一性有帮助的任何其它特征。步骤9选择研究方案研究方案（病例对照，队列研究，病例队列研究）的选择取决于疾病爆发人群的大小、可及性、要求得出结果的速度以及可用的资源。被选定的研究方案将决定与之相适应的数据分析和假说的验证。步骤10进行实验室分析实验室分析包括采集并检验适当的样本。为了尽快确定病因，样本采集需要适当限时。实验样本包括食物与水，其它环境试样（空气沉降板），以及病例组和控制组的临床试样（血、便、脓或者伤口等）。步骤11环境研究环境状况的研究和环境与人群、致病机制的相互作用动力学关系将帮助建立有关流行源头的理论。这些行为有助于回答两个问题：如何传播和为什么这样传播。步骤12假说的建立与验证一旦前驱数据可以表现疾病爆发的强度和严重性，关于流行的时间、地点、人物的假说就应当建立，并且推出可能的致病机制和传播类型；计算几种特异性风险的罹患率并相互比较；计算出相对危险系数（RR值）和优势比（OR值）。重要事项1.罕见病假说罕见病假说：如果发病率小于5%，但在爆发中的罹患率远远高出5%，那么优势比（OR值）和相对危险系数（RR值）接近。2.校正多重比较最有效的方法是根据比较的次数而降低P值。步骤13控制措施在采集数据建立假说的同时，应采取一定措施来控制流行。这些措施决定于我们对致病机制、传播类型及其它相关因素的了解程度。对于病人要有一定的防护措施（隔离和消毒），对病人接触过的东西进行检疫，对其所在的社区进行免疫等等。步骤14额外的研究由于可能需要发现更多的病人，更好地确定流行的程度，或者新的实验理论或寻找病例的方法需要评估，流行病学家可能需要进行更加详细、执行更细致的研究。步骤15书面报告研究小组的最后一个职责是写出一份书面报告以描述此次研究经过、得到的结果以及研究组的建议。书面报告必须经一个标准化的形式提交给包括卫生部在内的公共卫生机构，而且在得到官方允许之前必须是保持机密。步骤16传达研究结果清楚准确地传达研究结果是必须的。如果研究小组关于此次爆发的工作经历被公布而共享的话，所有的公共卫生官员都将获益匪浅。一般来说，流行病学家会首先通知那些最早报告病例的人。步骤17流行后措施在爆发期间，控制措施的效能应该天天进行评估，在爆发结束之后还要有个总的评价。这将对流行后的监控和预防类似疾病的再爆发提供逻辑基础。文献目录