2015年皮质醇.ppt

Adrenocortical disease肾 上 腺 皮 质 疾 病北京大学 人民医院 内分泌科 蔡晓凌 肾上腺生理Adrenal cortex physiologyAdrenal cortex physiology肾上腺解剖肾上腺位于腹膜后肾脏的内上方，成人重肾上腺位于腹膜后肾脏的内上方，成人重8-12g 皮质皮质90%，髓质，髓质10%。球状带球状带(盐皮质盐皮质激素激素)束状带束状带（糖皮（糖皮质激素）质激素）网状带网状带肾上腺髓质肾上腺髓质（占（占10%，儿茶酚胺）儿茶酚胺）（）（）（）（）（）（）ACTH Cortisol ACTH Cortisol ACTH Cortisol ACTH Cortisol 肾上腺皮质激素的反馈调节肾上腺皮质激素的反馈调节糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用糖代谢：糖代谢：抑制葡萄糖的利用促进肝糖异生，拮抗胰岛素，抑制糖抑制葡萄糖的利用促进肝糖异生，拮抗胰岛素，抑制糖的利用的利用蛋白质代谢：促进肝外组织特别是肌肉组织的蛋白质分解。蛋白质代谢：促进肝外组织特别是肌肉组织的蛋白质分解。脂肪代谢：促进脂肪分解与合成。脂肪代谢：促进脂肪分解与合成。弱贮钠排钾弱贮钠排钾降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球血流量，利于水的排出，降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球血流量，利于水的排出，水负荷快速排出。水负荷快速排出。促进红细胞、血小板、中性粒细胞数量增加，淋巴细胞减少。促进红细胞、血小板、中性粒细胞数量增加，淋巴细胞减少。醛固酮的生理作用醛固酮的生理作用促进肾远曲小管潴钠、排钾促进肾远曲小管潴钠、排钾促进肾远曲小管潴钠、排钾促进肾远曲小管潴钠、排钾调节机体的水、盐代谢、血容量及血压调节机体的水、盐代谢、血容量及血压调节机体的水、盐代谢、血容量及血压调节机体的水、盐代谢、血容量及血压需要回答的问题需要回答的问题诊断？诊断？皮质醇增多症？皮质醇增多症？鉴别诊断？鉴别诊断？检查计划？检查计划？治疗方案？治疗方案？皮质醇增多症Hypercortisolism Cushings Syndrome定义皮质醇增多症是肾上腺皮质分泌过量的糖皮质类固醇所致。皮质醇增多症是肾上腺皮质分泌过量的糖皮质类固醇所致。主要临床表现为满月脸，多血质外貌，向心性肥胖，皮肤紫纹，主要临床表现为满月脸，多血质外貌，向心性肥胖，皮肤紫纹，痤疮，高血压，骨质疏松，糖耐量减低等。痤疮，高血压，骨质疏松，糖耐量减低等。因垂体分泌因垂体分泌ACTHACTH过多所致者称为过多所致者称为 CushingCushings diseases disease.CushingCushings Syndrome as described by Harvey Cushing in1912.s Syndrome as described by Harvey Cushing in1912.皮质醇增多症病因皮质醇增多症病因ACTHACTH依赖（依赖（ACTH-dependentACTH-dependent）：80%80%库兴氏病（库兴氏病（CushingCushings diseases disease）80%80%异位异位ACTHACTH综合征（综合征（Ectopic ACTH syndromeEctopic ACTH syndrome）20%20%非非ACTHACTH依赖（依赖（ACTH-independentACTH-independent）：20%20%肾上腺瘤（肾上腺瘤（Adrenal adenomaAdrenal adenoma）60%60%肾上腺癌（肾上腺癌（Adrenal carcinomaAdrenal carcinoma）肾上腺皮质结节样增生（肾上腺皮质结节样增生（Adrenal cortical nodular Adrenal cortical nodular hyperplasiahyperplasia）1%1%医源性库兴氏综合征：医源性库兴氏综合征：长期大量糖皮质激素治疗所致。长期大量糖皮质激素治疗所致。皮质醇增多症的病因分类及比例皮质醇增多症的病因分类及比例（%）北京协和医院北京协和医院*Mayo Clinic Bexler Robin 库兴氏病（垂体性）库兴氏病（垂体性）74.4 72.4 68 70异源性异源性ACTH综合征：综合征：4.8 10.9 15 10肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤 17.8 7.4 9 10肾上腺皮质腺癌肾上腺皮质腺癌 3.0 5.8 8 10肾上腺皮质大结节增生肾上腺皮质大结节增生 3.5 *北京协和医院北京协和医院 168例例临床表现本病女性多于男性，本病女性多于男性，70%病人年龄介于病人年龄介于2040岁岁脂代谢障碍：向心性肥胖脂代谢障碍：向心性肥胖，满月脸满月脸，痤疮痤疮，锁骨上及颈背部有脂肪堆积，锁骨上及颈背部有脂肪堆积，水牛背。（脂肪动员和合成均被促进，脂肪重新分布，）水牛背。（脂肪动员和合成均被促进，脂肪重新分布，）蛋白质代谢障碍：皮肤变薄蛋白质代谢障碍：皮肤变薄，瘀斑，皮肤紫纹，肌肉萎缩，乏力骨质疏松，瘀斑，皮肤紫纹，肌肉萎缩，乏力骨质疏松，病理骨折。（促进蛋白质分解）病理骨折。（促进蛋白质分解）糖代谢障碍：糖耐量减低，类固醇性糖尿病。（抑制葡萄糖的利用促进肝糖代谢障碍：糖耐量减低，类固醇性糖尿病。（抑制葡萄糖的利用促进肝糖异生，拮抗胰岛素，抑制糖的利用）糖异生，拮抗胰岛素，抑制糖的利用）临床表现临床表现电解质紊乱：潴钠排钾，低血钾性碱中毒。电解质紊乱：潴钠排钾，低血钾性碱中毒。高血压高血压：长期高血压可导致心、肾、视网膜病变。（长期高血压可导致心、肾、视网膜病变。（大量大量皮质醇、去氧皮质酮引起血压升高，肾素浓度增高，使血管皮质醇、去氧皮质酮引起血压升高，肾素浓度增高，使血管紧张素紧张素IIII增多）增多）免疫功能减弱：免疫功能减弱：感染不易控制。（吞噬细胞、单核细胞、感染不易控制。（吞噬细胞、单核细胞、白细胞功能减弱）白细胞功能减弱）性功能障碍：女性闭经、多毛及男性化。（皮质醇和雄激素性功能障碍：女性闭经、多毛及男性化。（皮质醇和雄激素过多）过多）精神症状：可出现情绪不稳定，易激动，幻觉，燥狂，抑郁。精神症状：可出现情绪不稳定，易激动，幻觉，燥狂，抑郁。（中枢神经系统影响）（中枢神经系统影响）皮质醇增多症临床表现皮质醇增多症临床表现向心性肥胖向心性肥胖皮质醇增多症临床表现皮质醇增多症临床表现皮质醇增多症临床表现皮质醇增多症临床表现A plethoric face with acne and hirsutism.皮质醇增多症临床表现（术前术后）皮质醇增多症临床表现（术前术后）皮质醇增多症临床表现（术前术后）皮质醇增多症临床表现（术前术后）Appearance of the face of a patient with an occult carcinoid tumor of Appearance of the face of a patient with an occult carcinoid tumor of the mediastinum the mediastinum（纵膈类癌）（纵膈类癌）producing the ectopic ACTH syndrome.producing the ectopic ACTH syndrome.(a)before removal(b)after removal 皮肤紫纹皮肤紫纹purple striaeThe abdomen of a male patient with Cushings syndrome.The skin striae an extent streaks of capillaries,皮肤菲薄皮肤菲薄皮肤菲薄皮肤菲薄 Skin-thinningSkin-thinning 皮肤瘀斑皮肤瘀斑皮肤瘀斑皮肤瘀斑petechiaClinical features in Cushings syndrome临床表现临床表现 发生频率发生频率（%）临床表现临床表现 发生频率发生频率（%）向心性肥胖向心性肥胖 89.2 89.2 水肿水肿 64.2 64.2多血质多血质 85.6 85.6 骨质疏松骨质疏松 69.0 69.0高血压高血压 73.5 73.5 病理性骨折病理性骨折 9.9 9.9紫纹紫纹 81.6 81.6 儿童生长发育迟缓儿童生长发育迟缓 72.7 72.7痤疮痤疮 72.9 72.9 月经紊乱或闭经月经紊乱或闭经 67.9 67.9皮肤薄皮肤薄 87.5 87.5 低血钾低血钾 28.4 28.4女性多毛女性多毛 83.8 83.8 糖耐量低减或糖尿病糖耐量低减或糖尿病 38.8 38.8根据北京协和医院资料根据北京协和医院资料Clinical features in Cushings syndrome特殊表现：特殊表现：肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌：在儿童及成年女性常伴快速进行在儿童及成年女性常伴快速进行性多毛，男性化，有时出现腹部包块，易于转移。性多毛，男性化，有时出现腹部包块，易于转移。异位异位ACTHACTH综合征综合征：原发恶性肿瘤的表现原发恶性肿瘤的表现,色素色素沉着，低血钾，碱中毒，肌无力沉着，低血钾，碱中毒，肌无力 ，消瘦较突出，消瘦较突出，一般多无向心性肥胖及多血质外貌。一般多无向心性肥胖及多血质外貌。实验室检查Laboratory examination血生化、常规检查血生化、常规检查血红细胞血红细胞，中性粒细胞，中性粒细胞，淋巴细胞，淋巴细胞，嗜酸粒，嗜酸粒细胞细胞，血钠血钠，血钾，血钾，血碳酸氢钠，血碳酸氢钠，PH，血糖血糖，糖耐量糖耐量，尿钙尿钙 激素测定(1)血浆皮质醇（血浆皮质醇（plasma cortisol）定量及昼夜节律：定量及昼夜节律：8:00为为3-20ug/dl，16:00是是8:00的一半，的一半，0:00多在多在3ug/dl以下以下激素测定激素测定 (2)Urinary free cortisol(UFC)尿游离皮质醇尿游离皮质醇 正常值正常值 20-110ug/24h，库兴氏综合征库兴氏综合征UFC，200ug/24h有诊断价值。有诊断价值。(3)17-hydroxycorticoids 尿尿17-OHCS （1717羟皮质类固醇）羟皮质类固醇）羟皮质类固醇）羟皮质类固醇）：20-25mg/24h有意义。有意义。激素测定激素测定(4)ACTH测定：测定：正常值正常值(放免法放免法)8 8AM 10.5-82pg/mlAM 10.5-82pg/ml，4PM 7.6-76pg/ml4PM 7.6-76pg/ml，0AM 0-39.7pg/ml0AM 0-39.7pg/ml。血浆血浆ACTH在库兴氏病正常至中度在库兴氏病正常至中度，肾上腺皮质肿瘤肾上腺皮质肿瘤，异源性异源性ACTH综合征综合征。ACTH 测定测定定性试验定性试验小剂量地塞米松抑制试验小剂量地塞米松抑制试验 (5)小剂量地塞米松抑制试验或隔夜地塞米松抑制试验小剂量地塞米松抑制试验或隔夜地塞米松抑制试验小剂量小剂量小剂量小剂量(地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松0.50.5毫克，每日毫克，每日毫克，每日毫克，每日4 4次共次共次共次共2 2日）日）日）日）阴性阴性(正常正常)反应反应:血皮质醇血皮质醇8 8AMAM、尿尿UFCUFC或或17-17-OHCSOHCS抑制率抑制率50%50%，见于正常，见于正常人或单纯肥胖。人或单纯肥胖。抑制率抑制率50%50%为阳性反应，为阳性反应，95%库兴氏综合征患者阳性反应。库兴氏综合征患者阳性反应。正常人服药后血浆皮质醇正常人服药后血浆皮质醇5ug/dl(次日次日8:00值值)，UFC20ug/24h,尿尿17-OHCS 50ug。定位试验定位试验大剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验 (6)6)大剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验 大剂量地塞米松（地塞米松大剂量地塞米松（地塞米松大剂量地塞米松（地塞米松大剂量地塞米松（地塞米松2.02.0毫克，每日毫克，每日毫克，每日毫克，每日4 4次共次共次共次共2 2日）日）日）日）尿尿UFCUFC或或17-17-OHCSOHCS抑制率抑制率50%50%为阴性反应，提示库兴病为阴性反应，提示库兴病50%55pmol/24h 正常或增高正常或增高55pmol/24h 小剂量小剂量Dex 常不被抑制常不被抑制 常被抑制常被抑制CT检查检查 垂体瘤或肾上腺瘤或增大垂体瘤或肾上腺瘤或增大 正常正常X线检查线检查 可有骨质疏松或蝶鞍扩大可有骨质疏松或蝶鞍扩大 常无异常常无异常库兴氏综合征的鉴别诊断库兴氏综合征的鉴别诊断 库库 兴兴 氏氏 病病患者的皮质醇节律、患者的皮质醇节律、ACTH节律节律以及隔夜地塞米松抑制试验以及隔夜地塞米松抑制试验服药前血皮质醇：服药前血皮质醇：服药前血皮质醇：服药前血皮质醇：0Am 19.86ug/dl0Am 19.86ug/dl，8Am 17.86ug/dl 8Am 17.86ug/dl，4Pm 20.72ug/dl 4Pm 20.72ug/dl服药后血皮质醇：服药后血皮质醇：服药后血皮质醇：服药后血皮质醇：8Am 22.41ug/dl8Am 22.41ug/dlACTHACTH节律：节律：节律：节律：0Am 1.11pmol/L0Am 1.11pmol/L，8Am 1.11pmol/L 8Am 1.11pmol/L，4Pm 1.11pmol/L 4Pm 1.11pmol/L 诊断诊断功能诊断：皮质醇增多症功能诊断：皮质醇增多症定位诊断：肾上腺定位诊断：肾上腺病因诊断：右侧肾上腺腺瘤？病因诊断：右侧肾上腺腺瘤？病理诊断：？病理诊断：？皮质醇增多症的治疗皮质醇增多症的治疗手手 术术 治治 疗疗库兴氏病经蝶垂体瘤切除首选，大腺瘤需开颅手术，术后加垂体库兴氏病经蝶垂体瘤切除首选，大腺瘤需开颅手术，术后加垂体放疗。不能做垂体瘤切除者行一侧肾上腺全切，对侧次全切除术，放疗。不能做垂体瘤切除者行一侧肾上腺全切，对侧次全切除术，术后加用垂体放疗。术后加用垂体放疗。肾上腺肿瘤腺瘤作摘除效果好，肾上腺肿瘤腺瘤作摘除效果好，腺癌作肾上腺全切。腺癌作肾上腺全切。原发性肾上腺双侧增生行双侧肾上腺全切，术后激素替代治疗。原发性肾上腺双侧增生行双侧肾上腺全切，术后激素替代治疗。异位异位ACTHACTH综合征治疗原发肿瘤。综合征治疗原发肿瘤。术后需用糖皮质激素替代治疗术后需用糖皮质激素替代治疗3 36 6个月。个月。药物治疗：药物治疗：（效果不肯定）（效果不肯定）氨基导眠能：通过抑制胆固醇转变为孕烯醇酮，从而阻止皮质氨基导眠能：通过抑制胆固醇转变为孕烯醇酮，从而阻止皮质类固醇的合成。类固醇的合成。甲吡酮甲吡酮(Su4885Su4885，metyraponemetyrapone）：）：为为1111-羟化酶抑制剂，减少羟化酶抑制剂，减少皮质醇的合成。皮质醇的合成。酮康唑：同上酮康唑：同上o.po.p-DDD(-DDD(双氯苯三氯乙烷双氯苯三氯乙烷)直接引起肾上腺束状带及网状带直接引起肾上腺束状带及网状带出血坏死。出血坏死。赛庚定：拮抗血清素而使赛庚定：拮抗血清素而使CRFCRF减少。减少。溴隐亭溴隐亭 （bromocreptinebromocreptine）：）：多巴胺受体激动剂。多巴胺受体激动剂。谢谢谢谢