2型糖尿病的胰岛素治疗中山大学附属第二医院内分泌科严励.ppt

2型糖尿病的胰岛素治疗型糖尿病的胰岛素治疗中山大学附属第二医院内分泌科中山大学附属第二医院内分泌科严严励励 暂无病因治疗暂无病因治疗 早期、长期、综合、个体化早期、长期、综合、个体化 目标目标:血糖达标血糖达标纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱消除症状消除症状防止并发症防止并发症维持劳动能力维持劳动能力保障儿童生长发育保障儿童生长发育延长寿命、降低病死率延长寿命、降低病死率 五方面五方面:教育、饮食、运动、教育、饮食、运动、降糖药、自我监测降糖药、自我监测肥胖或超重的肥胖或超重的2型型DM的治疗程序的治疗程序 饮食饮食失败失败 加用双胍类加用双胍类,TZD,TZD,或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂运动运动失败失败体重控制体重控制 上述两种药物之间的联合或上述一种上述两种药物之间的联合或上述一种药物加磺脲类或格列耐类药物加磺脲类或格列耐类 失败失败 加用胰岛素或改为胰岛素治疗加用胰岛素或改为胰岛素治疗 非肥胖的非肥胖的2型型DM的治疗程序的治疗程序饮食饮食失败失败 加用磺脲类或格列耐类加用磺脲类或格列耐类,双胍类双胍类,或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂运动运动失败失败体重控制体重控制 联合磺脲类和双胍类和联合磺脲类和双胍类和/或或类类-糖苷酶抑制剂和或加用糖苷酶抑制剂和或加用TZDTZD失败失败 加用胰岛素或改为胰岛素治疗加用胰岛素或改为胰岛素治疗 (一)饮食饮食:基础，个体化、随防定时定量理想体重:身高-105总热量:理想体重热量/d/kg碳水化合物:占5060%蛋白:15%脂肪:30%合理分配(二)运动运动:有规律、合适(三)口服降糖药口服降糖药:4类1、磺脲类磺脲类机理:促胰岛素释放胰外作用适应症:2型DM经饮食和运动未能控制对胰岛素不敏感或抗药性不适用:1型DM2型有急性并发症大手术肝肾功能不良常用磺脲类降糖药常用磺脲类降糖药格列本脲(优降糖)格列齐特(达美康)格列吡嗪(美吡达)格列喹酮(糖适平)格列美脲格列耐类使用方法使用方法:小剂量开始小剂量开始餐前服用餐前服用个体化选药或调整剂量个体化选药或调整剂量最大剂量最大剂量同一类型不要合用同一类型不要合用原发失效或继发失效原发失效或继发失效 副作用副作用:低血糖低血糖:表现、影响因素、处理表现、影响因素、处理消化道症状消化道症状白细胞减少、再障白细胞减少、再障过敏过敏2、双胍类双胍类作用机理增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用抑制糖异生和糖原分解降低肝糖生成不增加血胰岛素水平单独应用不引起低血糖适应症适应症:肥胖2型病人的首选1型血糖波动大种类种类:二甲双胍副作用副作用:胃肠道反应过敏乳酸性酸中毒3、葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂作用机理:抑制小肠粘膜上皮细胞表面的葡萄糖苷酶，延长碳水化物的吸收适应症:糖尿病或IGT种类:阿卡波糖、伏格列波糖副作用:胃肠道反应单独用不引起低血糖4、噻唑烷二酮、噻唑烷二酮作用机制作用机制:增强靶组织对胰岛素的敏感性适应症适应症:2型糖尿病，尤其胰岛素抵抗者胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素的类型胰岛素的类型作用时间：短效或速效、中效（NPH）、长效（PZI）纯度：由制剂中非胰岛素胰腺蛋白含量（PI）衡量，如PI15mmol/L轻型轻型2型型DM（FBG11.1mmol/L)每天2次中效胰岛素或加用短效胰岛素开始剂量需大，后减少极重型极重型DM（几乎无内源胰岛素分泌）几乎无内源胰岛素分泌）（FBG13.9mmol/L）R.R.R.NN+R,R.NN+R,R.R.N胰岛素调整胰岛素调整：每34天调一次每次调一段每次上调2-4单位上调胰岛素前应除外低血糖反应胰岛素补充治疗与替代拾疗的区别胰岛素补充治疗与替代拾疗的区别胰岛素补充治疗与替代拾疗的区别胰岛素补充治疗与替代拾疗的区别 补充治疗补充治疗补充治疗补充治疗 以口服降糖药为基础，联合胰岛素以口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前一般睡前NPHNPHFPGFPG满意后白天餐满意后白天餐后血糖可以明显改善后血糖可以明显改善早餐早餐前前NPHNPH联合口服降糖药改善餐后联合口服降糖药改善餐后血糖血糖替代治疗替代治疗替代治疗替代治疗停用口服降糖药停用口服降糖药,改为胰岛素替代改为胰岛素替代两次早晚餐前预混胰岛素两次早晚餐前预混胰岛素三次注射法：三次注射法：R R，R R，R RN N四次注射法四次注射法R R，R R，R R，N NRRN N，R R，R R，N N 当胰岛素用量0.3U/kg时改为口服降糖药2型糖尿病胰岛素治疗的利弊型糖尿病胰岛素治疗的利弊弊:1.体重增加(主要是脂肪)，食欲增加，饥饿感2.高胰岛素血症3.低血糖4.水钠潴留5.皮肤过敏、胰岛素抗性6.心血管病变危险增加？2型糖尿病胰岛素治疗的利弊型糖尿病胰岛素治疗的利弊利利:1.减少肝葡萄糖的输出量，减轻肝糖元异生及肝糖元分解2.降低空腹及餐后高血糖3.改善葡萄糖的氧化及贮藏4.改善进餐后或葡萄搪刺刺后胰岛素的分泌5.改善外周组织胰岛素的敏感性6.改善脂代谢及减轻蛋白质及脂蛋白的非酶搪化2型型DM进行胰岛素治疗的误区进行胰岛素治疗的误区胰岛素治疗可能引起依赖、成瘾不方便 血糖控制要求血糖控制要求ADA(1998)ADA(1998)推荐的标准推荐的标准正常人正常人 控制目标控制目标 需要调整需要调整-餐前血糖餐前血糖6.14.46.14.46.74.46.77.8/L)7.8睡前血糖睡前血糖6.75.66.75.67.85.67.88.9/L)8.9HbA1c(%)68HbA1c(%)68亚太地区型亚太地区型DM政策组推荐标准政策组推荐标准良良好好一般一般不良不良空腹血糖空腹血糖4.44.46.17.86.17.8(mmolmmol/L)/L)餐后餐后2 2h h血糖血糖10.010.0(mmolmmol/L)/L)HbA1c(%)6.26.2HbA1c(%)8.08.08.0糖尿病控制目标糖尿病控制目标:包括血糖、血压、包括血糖、血压、血脂、体重等血脂、体重等