冠心病全程管理.pptx

冠状动脉性心脏病心绞痛全程管理冠状动脉性心脏病心绞痛全程管理 定义定义 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称统称冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称简称冠心病冠心病。亦称。亦称缺血性心脏病缺血性心脏病(ischemic heart disease)。CoronaryAtheroscleroticHeartDisease流行病学流行病学男性男性3574岁人群中冠心病死亡率岁人群中冠心病死亡率1999年年病因病因主要主要危险因素危险因素血脂血脂异常异常吸烟吸烟糖尿病和糖尿病和糖耐量异常糖耐量异常 年龄年龄性别性别高血压高血压肥胖肥胖缺少体力活动缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素遗传因素A型性格者型性格者次要危险因素：次要危险因素：血中同型半胱氨酸增高血中同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强胰岛素抵抗增强血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染病毒、衣原体感染近近年年来来发发现现的的危危险险因因素素还还有有：临床分型临床分型p 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血p 心绞痛心绞痛p 心肌梗死心肌梗死p 缺血性心肌病缺血性心肌病p 猝死猝死 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征acute coronary syndrome，ACS不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 包括：包括：ACS的病理基础的病理基础斑块内出血 不不稳稳定定粥粥样样斑斑块块斑块纤维帽破裂 血小板在局部激活聚集 红色血栓血管痉挛稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成:具具具具共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风风/TIATIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS,ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肾病缺血性肠病缺血性肠病外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置早期斑块破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定斑块趋向稳定外膜泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹中间阶中间阶段损伤段损伤动脉粥样动脉粥样动脉粥样动脉粥样化化化化纤维纤维纤维纤维斑块斑块斑块斑块复合病变破裂复合病变破裂复合病变破裂复合病变破裂 从十几岁开始从十几岁开始 从从30岁开始岁开始 从从40岁开始岁开始动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程 主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚平滑肌细平滑肌细平滑肌细平滑肌细胞和胶原胞和胶原胞和胶原胞和胶原栓塞栓塞栓塞栓塞 出血出血出血出血 内皮功能不全内皮功能不全Modified from Pepine,CJ,Am J Card,1998主要内容主要内容p心绞痛心绞痛p心肌梗死心肌梗死稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征急性冠脉综合征 稳定性斑块稳定性斑块和脆弱和脆弱的斑块的斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层（一）稳定型心绞痛（一）稳定型心绞痛 stable angina pectoris stable angina pectoris 是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。缺血与缺氧的临床综合征。p劳累劳累p情绪激动情绪激动p饱餐饱餐p寒冷刺激寒冷刺激p急性循环衰竭急性循环衰竭常见诱因常见诱因病因与发病机制病因与发病机制基本病因基本病因冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 供求之间矛盾加深导致心绞痛供求之间矛盾加深导致心绞痛 心肌血液的心肌血液的“求求”增加增加 心肌血液的心肌血液的“供供”减少减少 临床表现临床表现症状症状部位部位性质性质诱因诱因持续时间持续时间缓解方式缓解方式体征体征以以发作性发作性胸痛胸痛为主要临床表为主要临床表现，典型的疼现，典型的疼痛特点：痛特点：实验室及其他检查实验室及其他检查心电图心电图多排探测器螺旋多排探测器螺旋X X线计算机断层显像线计算机断层显像放射性核素检查放射性核素检查冠状动脉造影冠状动脉造影 静息心电图静息心电图发作时心电图发作时心电图2424小时动态心电图监测小时动态心电图监测稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGECGV4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV运动心电图运动心电图运动前 运动中 运动后运动中 V3、V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min诊断要点诊断要点 诊断仍有困难者，可考虑诊断仍有困难者，可考虑心电图负荷试验心电图负荷试验Holter冠状动脉造影冠状动脉造影年龄和存在的冠心病危险因素年龄和存在的冠心病危险因素 根据典型的发作特点和体征，休息根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。所致的心绞痛，一般即可建立诊断。治疗要点治疗要点发作时的治疗发作时的治疗缓解期治疗缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗外科治疗运动锻炼疗法运动锻炼疗法 硝酸酯制剂硝酸酯制剂受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板药物抗血小板药物调整血脂药物调整血脂药物中医中药治疗中医中药治疗受体阻滞剂受体阻滞剂n作用作用降低血压、减慢心率，降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量心肌氧耗量 n注意事项注意事项小剂量开始，以免引起低血压，小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量，停用时应逐步减量，突然停药突然停药有诱发心肌梗死的可能有诱发心肌梗死的可能 n不宜应用不宜应用低血压、支气管哮喘、低血压、支气管哮喘、心动过缓、心动过缓、度或以度或以上房室传导阻滞上房室传导阻滞 调整血脂药物调整血脂药物治疗目标水平：治疗目标水平：TC4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C2.60mmol/L（100mg/dl）TG1.69mmol/L（150mg/dl）他汀类他汀类贝特类贝特类冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 心绞痛的治疗受体阻受体阻滞剂滞剂(B)硝酸硝酸酯酯(C)地尔硫卓类地尔硫卓类钙拮抗剂钙拮抗剂介入或手介入或手术治疗术治疗心绞痛的治疗心绞痛的治疗发作期发作期 l立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧l使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗心绞痛的治疗心绞痛的治疗缓解期缓解期 1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；变异型心绞痛首选4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命CABGCABG（二）不稳定型心绞痛（二）不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris，UAP 除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛。发病机制发病机制不稳定斑块不稳定斑块斑块内出血 表面有血小板聚集 斑块纤维帽出现裂隙 刺激冠状动脉痉挛 不稳定型心绞痛动脉粥样硬化与缺血性心脏病动脉粥样硬化与缺血性心脏病 进行性进行性 狭窄狭窄 血管痉挛血管痉挛 斑块破裂斑块破裂,出血出血,血栓血栓 缺血缺血缺血性事件缺血性事件Divinagracia RA,1999临床表现临床表现原有稳定型心绞痛在原有稳定型心绞痛在1 1个月内个月内疼痛发作的频率增加、疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；物缓解作用减弱；1 1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有作时表现有STST段抬高的段抬高的变异型心绞痛变异型心绞痛（Prinzmetals variant angina)Prinzmetals variant angina)；由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。绞痛。严重程度分级严重程度分级高高中中低低 病病 情情 STST段段持续时间持续时间就诊前就诊前48h内反复发作内反复发作下移下移1mm（静息静息时）时）20min就诊前就诊前1个月内（但个月内（但48h内未发）发作内未发）发作1次次或数次，静息心绞痛及或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛梗死后心绞痛 下移下移1mm（发作时）（发作时）20min 新发生或原有劳力性心新发生或原有劳力性心绞痛恶化加重绞痛恶化加重 下移下移1mm（发作时）（发作时）20minSTST段抬高的不稳定型心绞痛段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高不稳定型心绞痛的防治不稳定型心绞痛的防治防治原则：病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或CABG 舌下含服舌下含服硝酸甘油硝酸甘油片后延迟见效或完全不片后延迟见效或完全不见效可能的原因：见效可能的原因：病人长期反复用药产生病人长期反复用药产生耐药性耐药性，需增，需增加剂量或停药加剂量或停药10h10h后可恢复疗效；后可恢复疗效；硝酸甘油已过期失效或未溶解；硝酸甘油已过期失效或未溶解；病情进展；病情进展；疼痛为其他原因，并非心绞痛。疼痛为其他原因，并非心绞痛。静脉滴注硝酸甘油静脉滴注硝酸甘油的注意事项：的注意事项：控制滴速控制滴速，以防低血压发生；，以防低血压发生；告知病人及家属不可擅自调节滴速；告知病人及家属不可擅自调节滴速；血管扩张作用可使病人产生的不适：血管扩张作用可使病人产生的不适：面部潮红面部潮红头部胀痛头部胀痛头晕、心动过速、心悸头晕、心动过速、心悸健康指导健康指导改变生活方式改变生活方式 合理膳食合理膳食控制体重控制体重适当运动适当运动戒烟戒烟减轻精神压力减轻精神压力 总热量摄入约总热量摄入约9.310.1MJ 50%60%碳水化合物碳水化合物总脂肪总脂肪30%避免诱发因素避免诱发因素病情自我监测指导病情自我监测指导用药护理用药护理定期复查定期复查 外出时随身携带外出时随身携带硝酸甘油硝酸甘油以备急需。以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶棕色瓶内存放内存放于干燥处，以免潮解失效。于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每药瓶开封后每6 6个月个月更换更换1 1次，以确保疗效。次，以确保疗效。二、心肌梗死二、心肌梗死(myocardialinfarction)病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查诊断要点诊断要点治疗要点治疗要点定义l心肌缺血性坏死l在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。l临床上表现为持久地胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。每每每每1010万人口年死亡率万人口年死亡率万人口年死亡率万人口年死亡率 1986198619881988，WHOWHO男性女性病因与发病机制病因与发病机制l冠状动脉病变 AS+闭塞性血栓（96%）病病 理理临床表现临床表现先兆先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。症状症状体征体征疼痛疼痛全身症状全身症状胃肠道症状胃肠道症状心律失常心律失常低血压和休克低血压和休克心力衰竭心力衰竭疼痛l为最早出现的最突出的症状l可向上腹部放射急腹症l可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病l少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。成对室性早搏成对室性早搏AMI合并阵发性室性心动过速合并阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速室性心动过速室性心动过速心室扑动与心室颤动主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。竭表现，伴血压下降。并发症并发症乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂心脏破裂心脏破裂:少见少见栓塞栓塞心室壁瘤：心室壁瘤：局部有反常运动，局部有反常运动，ST段持续性抬段持续性抬高高心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征实验室及其他检查实验室及其他检查心电图心电图 特特征征性性改改变变STST段抬高性段抬高性AMIAMI面向透壁心肌坏死区面向透壁心肌坏死区 背向心肌坏死区背向心肌坏死区 STST段明显抬段明显抬高呈弓背向高呈弓背向上型宽而深上型宽而深的的Q Q波（病理波（病理性性Q Q波），波），T T波倒置波倒置 R R波增高，波增高，STST段压段压低和低和T T波波直立并直立并增高增高无病理性无病理性Q波，有普遍性波，有普遍性ST段压低段压低0.1mV，但，但aVR导联导联ST段抬高，或有对称段抬高，或有对称性性T波倒置波倒置无病理性无病理性Q波，也无波，也无ST段变化，仅有段变化，仅有T波波倒置变化倒置变化非非ST段抬高段抬高AMI动态性改变动态性改变在起病数小时在起病数小时内可无异常或内可无异常或出现异常高大出现异常高大两肢不对称的两肢不对称的T T波波ST段抬高段抬高AMI动态性改变动态性改变l数小时后，数小时后，ST段明显段明显抬高，弓背向上，与直抬高，弓背向上，与直立的立的T波连接，形成单波连接，形成单相曲线；数小时相曲线；数小时2天天内出现病理性内出现病理性Q波，同波，同时时R波减低，为急性期波减低，为急性期改变。改变。Q波在波在34天天内稳定不变，此后大多内稳定不变，此后大多永久存在永久存在 ST段抬高段抬高AMI动态性改变动态性改变如果急性心肌梗死如果急性心肌梗死早期不进行治疗干早期不进行治疗干预，抬高的预，抬高的ST段可段可在数日至在数日至2周内逐渐周内逐渐回到基线水平，回到基线水平，T波波逐渐平坦或倒置，逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。为亚急性期改变。ST段抬高段抬高AMI动态性改变动态性改变ST段抬高段抬高AMI数周至数月后，数周至数月后，T波呈波呈V形倒置，两支对称，形倒置，两支对称，为慢性期改变。非为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的表现为普遍压低的ST段（除段（除aVR，有时，有时V1外）和对称倒置加深的外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始波逐渐恢复，但始终不出现终不出现Q波。波。ST段抬高性段抬高性AMI的的定位诊断定位诊断、aVF下壁下壁、aVL高侧壁高侧壁前前间间壁壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8局局限限前前壁壁广泛前壁广泛前壁正正后后壁壁 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图V V1 1、V V2 2、V V3 3导联导联 前间壁心肌梗死前间壁心肌梗死II II II II、IIIIIIIIIIII、aVFaVFaVFaVF导联导联导联导联 下壁心肌梗死下壁心肌梗死下壁心肌梗死下壁心肌梗死V V V V1 1 1 1V V V V3 3 3 3导联导联导联导联 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死V V1 1V V5 5导联导联 广泛前壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死超声心动图超声心动图 放放射射性性核核素素检检查查 实验室检查实验室检查 血液检查：血液检查：WBC、ESR、CRP血清心肌坏死标记物增高血清心肌坏死标记物增高 血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物 心肌酶心肌酶 起病起病 高峰高峰 恢复恢复 CK-MB 4h1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36dcTnI或或 34h 1124h 710dcTnT 34h 2448h 1014d肌红蛋白肌红蛋白 2h 12h 2448h 血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化心肌梗死诊断心肌梗死诊断n典型临床表现 缺血性胸痛n特征性心电图n心肌酶/坏死性标记物的动态变化 新的AMI诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一项即可诊断 1）新出现的病理性Q波 2）ST-T动态改变 3）典型胸痛症状 4）心脏冠脉介入治疗后 心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断n乳头肌功能失调或断裂 高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全n心脏破裂 70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者1.1.溶栓适应证溶栓适应证2.2.溶栓禁忌证溶栓禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇活动性消化性溃疡血压200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病3.3.常用药物及用法常用药物及用法尿激酶：静脉给药，100150万 U，30min1h滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完Aspirin:300mg氯吡格雷：300mg作用机制作用机制血栓中纤维血栓中纤维蛋白溶酶原蛋白溶酶原 激活激活纤纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶纤维蛋白纤维蛋白溶酶原激溶酶原激活剂活剂溶解冠脉内血栓溶解冠脉内血栓 4 冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）介入治疗介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术 冠脉内溶栓、PTCA及支架术 同“心绞痛”所述，但有急诊/延迟PTCA之别 急诊PTCA（直接PTCA、补救性的PTCA）及支架术、延迟PTCA及支架术心肌梗死心肌梗死再灌注疗法再灌注疗法 心肌梗死心肌梗死再灌注疗法再灌注疗法 紧急主动脉紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 再灌注治疗后肝素的应用再灌注治疗后肝素的应用n无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗n尿激酶溶栓：12小时后 低分子肝素nR-tPA:前7000U肝素,后50007000U/小时nPCI:低分子肝素的应用n消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常:Atropine/起搏 n控制休克 补液/升压药/IABP+PTCA or CABG n治疗心力衰竭 急性心肌梗死急性心肌梗死治疗流程图治疗流程图无症状型冠心病无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病 可能的原因：有AS病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高 虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为 AP/AMI 需冠脉造影明确诊断 需鉴别：自主神经功能紊乱和其他影响ST-T改变的疾病缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病 病理基础：心肌纤维化或称硬化 临床特点：渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭 诊断线索：EKG示心肌缺血 UCG示局部室壁运动失常 既往有心绞痛或心肌梗死病史 主要鉴别于：DCM、心肌炎、高血压心脏病猝死型冠心病猝死型冠心病n猝死：WHO：6小时；多数：1小时n心脏性猝死一半以上因冠心病所致n年龄多不太大，生前可无症状n病理检查：有AS病变，多数并无血栓n解释：AS+冠脉痉挛/微循环血栓 急性心肌缺血 局部电生理紊乱 致命性心律失常（心室颤动）二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为纳为A A、B B、C C、D D、E E为符号的为符号的5 5个方面：个方面：A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼运动时心率增加小于运动时心率增加小于1010次次/分可加分可加大运动量，进入高一阶段的训练。大运动量，进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过若运动时心率增加超过2020次次/分，分，收缩压降低超过收缩压降低超过15mmHg,15mmHg,出现心律出现心律失常或心电图失常或心电图STST段缺血型下降段缺血型下降0.1mV0.1mV或上升或上升0.2mV0.2mV，则应退回，则应退回到前一个运动水平。到前一个运动水平。出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心肌梗死心肌梗死3 3周内活动时，心率变化超过周内活动时，心率变化超过2020次次/分或血压变化超过分或血压变化超过20mmHg20mmHg；心肌梗死心肌梗死6 6周内活动时，心率变化超过周内活动时，心率变化超过3030次次/分或血压变化超过分或血压变化超过30mmHg30mmHg。健康指导健康指导饮食调节饮食调节戒烟戒烟心理指导心理指导康复治疗康复治疗用药护理用药护理复习思考题复习思考题1、胸痛应如何鉴别诊断？2、心绞痛应如何诊断与分型？3、急性心肌梗死应如何诊断与分型？4、急性心脏梗死的处理原则有哪些？5、急性心肌梗死的处理措施。6、溶栓治疗的指征、禁忌证和疗效判断。7、冠心病的二级预防包括哪些？