流行病学第十章-病因及病因推断.ppt

Cause of Disease and Causal Inference南京医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系南京医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系地址：地址：南京市汉中路140号一号教学楼（南）307-1（210029）电话：电话：86-25-86862815(o)13851545125(m)电邮：电邮：喻荣彬流行病学教学工作室流行病学教学工作室流行病学教学工作室流行病学教学工作室流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYu1 1、谈谈你对因果联系的认识？如何确认因果联系？谈谈你对因果联系的认识？如何确认因果联系？2 2、SARSSARS的病因是什么？如何确认的病因是什么？如何确认SARSSARS的病因？的病因？3 3、肺癌的病因是什么？如何进行肺癌的病因研究？、肺癌的病因是什么？如何进行肺癌的病因研究？4 4、如何确认吸烟和肺癌之间是否存在病因关系？、如何确认吸烟和肺癌之间是否存在病因关系？问题与讨论流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYu流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYu当当确确切切掌掌握握疾疾病病和和健健康康状状态态的的“三三间间分分布布”态态势势后后，必然要联想到以下三个问题：必然要联想到以下三个问题：vv 为何不同时间发病（死亡）率不等？为何不同时间发病（死亡）率不等？为何不同时间发病（死亡）率不等？为何不同时间发病（死亡）率不等？When?When?vv 为何不同地区发病（死亡）率不等？为何不同地区发病（死亡）率不等？为何不同地区发病（死亡）率不等？为何不同地区发病（死亡）率不等？Where?Where?vv 为何不同人群发病（死亡）率不等？为何不同人群发病（死亡）率不等？为何不同人群发病（死亡）率不等？为何不同人群发病（死亡）率不等？Who?Who?Why概概述述流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYu第一节第一节病因的概念及病因模型病因的概念及病因模型什么是因果关系？什么是因果关系？什么是病因？什么是病因？流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYuAristotle的四原因说形式因质料因动（作用）因目的因形式因质料因动（作用）因目的因BaconF的决定论的因果观一定的原因必定导致一定的结果一定的原因必定导致一定的结果因果观的发展流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYuHume的经验论因果观单单纯纯的的经经验验重重复复观观察察并并不不能能保保证证一一定定的的结结果果必定会出现，即经验证据不具有逻辑必然性。必定会出现，即经验证据不具有逻辑必然性。根根据据经经验验来来的的一一切切推推论论都都是是习习惯惯的的结结果果而而不不是理性的结果是理性的结果。概率论因果观一一定定的的原原因因可可能能导导致致一一定定的的结结果果，原原因因就就是是使结果发生概率升高的事件或特使结果发生概率升高的事件或特征。征。流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYu病因概念的发展和病因模型病因概念的发展和病因模型Ghost,Spirit,God,the will of HeavenGhost,Spirit,God,the will of HeavenChinese Traditional MedicineChinese Traditional MedicineHippocrates(5th century BC)Hippocrates(5th century BC)（FireFire）YellowYellowBILEBILE（LiverLiver）（EearthEearth）BlackBlackBILEBILE（SpleenSpleen）（WaterWater）PHLEGMPHLEGMBILEBILE（BrainBrain）（AirAir）BLOODBLOOD（HeartHeart）HotHotDryDryWetWetColdCold流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYuAgentHumanbeingAgentHostEnvironmentBiologicalModelGorden TriadMonocausality(15-19thcentury)流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYun n FracastoroFracastoro(1478-1553)(1478-1553)特异疾病与特异特异疾病与特异特异疾病与特异特异疾病与特异“传染物传染物传染物传染物”有关。有关。有关。有关。n n Carclano(Carclano(1557)1557)疾病种子是能繁殖其本身的微小生物。疾病种子是能繁殖其本身的微小生物。疾病种子是能繁殖其本身的微小生物。疾病种子是能繁殖其本身的微小生物。n n BassiBassi(1816)(1816)曾作蚕的致死实验，试图找出活的传染物。曾作蚕的致死实验，试图找出活的传染物。曾作蚕的致死实验，试图找出活的传染物。曾作蚕的致死实验，试图找出活的传染物。n n HenleHenle(1840)(1840)回顾并评论了回顾并评论了回顾并评论了回顾并评论了“活的传染物活的传染物活的传染物活的传染物”学说。学说。学说。学说。生物学病因生物学病因单一病因学说单一病因学说流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYun n生态学模型生态学模型生态学模型生态学模型：三角模型、轮状模型：三角模型、轮状模型：三角模型、轮状模型：三角模型、轮状模型n n疾病因素模型疾病因素模型疾病因素模型疾病因素模型（disease-factormodeldisease-factormodel）n n病因网模型病因网模型病因网模型病因网模型（wedofcausationmodelwedofcausationmodel）现代病因模型现代病因模型多病因学说多病因学说流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYuModel of DiseaseEnvironmentAgentHostEpidemiological Triad流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYuCommunicable Disease ModelEpidemiologicTriangleModel流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYuCommunicable Disease Model Agent -the element that must be present in order for the diseases to occur.流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYuCommunicable Disease ModelAgentHost-any susceptible organism invaded by an infectious agent 流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYuCommunicable Disease ModelAgentHostEnvironment -all other factors that inhibit or promote disease transmission.流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYuThe Model of The Model of Human Environments InteractionHuman Environments Interactions sHumanOrganismGeneticCodesSocial/PsychologicalEnvironmentChemicalEnvironmentBiologicalEnvironmentPhysicalEnvironmentThe Wheel ModelThe Wheel Model流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYuNoncommunicable Disease ModelYour geneticYour geneticendowmentendowment流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYuNoncommunicable Disease ModelYour geneticYour geneticendowmentendowmentPersonalityPersonalityBeliefsBeliefsBehavioralBehavioralchoiceschoices流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYuNoncommunicable Disease ModelYour geneticYour geneticendowmentendowmentPersonalityPersonalityBeliefsBeliefsBehavioralBehavioralchoiceschoicesEnvironmentEnvironmentHealth CareHealth CareSystemSystemWater QualityWater QualityAirAirPollutionPollutionEconomicsEconomics流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYuMulti-levelMulti-levelMulti-time pointMulti-time point Birth Birth ChildhoodChildhood AdulthoodAdulthood OldOld AgeAgeDISEASEDISEASEPolitical EconomyPolitical EconomyCivicCivic Culture CultureDiscriminationDiscriminationHistoryHistoryGeneticGeneticPredispositionsPredispositionsBiological ProcessesBiological ProcessesNegative AffectNegative AffectInstitutionsInstitutionsCommunity NetworksCommunity Networks Neighborhood NeighborhoodResourcesResourcesFamilyFamilyDietDietSmokingSmokingExerciseExerciseStressStressEducationEducationOccupationOccupationIncomeIncomeWealthWealthPeersPeersNoncommunicable Disease Model流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYu社会经济因素社会经济因素生物学因素生物学因素环境因素环境因素心理、行为因素心理、行为因素卫生保健因素卫生保健因素医学生物学因素医学生物学因素（致病机制）（致病机制）远因远因近因近因疾病疾病疾病因素模型疾病因素模型流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYu多多多多病因学说承认事物之间的相互联系，把与发病有关的各种因素病因学说承认事物之间的相互联系，把与发病有关的各种因素病因学说承认事物之间的相互联系，把与发病有关的各种因素病因学说承认事物之间的相互联系，把与发病有关的各种因素均看做是疾病的病因。均看做是疾病的病因。均看做是疾病的病因。均看做是疾病的病因。与某种疾病的发病有关的各种因素及其相互作用关系是很复杂的与某种疾病的发病有关的各种因素及其相互作用关系是很复杂的与某种疾病的发病有关的各种因素及其相互作用关系是很复杂的与某种疾病的发病有关的各种因素及其相互作用关系是很复杂的（直接（直接（直接（直接-间接，独立间接，独立间接，独立间接，独立-联合等）。联合等）。联合等）。联合等）。病因链病因链病因链病因链：不同的致病因素与疾病之间构成不同的链接方式。：不同的致病因素与疾病之间构成不同的链接方式。：不同的致病因素与疾病之间构成不同的链接方式。：不同的致病因素与疾病之间构成不同的链接方式。病因网络模型病因网络模型n n 按生态学模型或疾病因素模型提供的框架寻找多方面的按生态学模型或疾病因素模型提供的框架寻找多方面的按生态学模型或疾病因素模型提供的框架寻找多方面的按生态学模型或疾病因素模型提供的框架寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，串起来构成一条病因，这些病因相互存在联系，串起来构成一条病因，这些病因相互存在联系，串起来构成一条病因，这些病因相互存在联系，串起来构成一条病因链病因链病因链病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张多个病因链交错联接起来就形成一张多个病因链交错联接起来就形成一张多个病因链交错联接起来就形成一张病因网病因网病因网病因网。流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYu AABBCC DD EE 疾病疾病矿工矿工 接触矽尘接触矽尘 矽肺矽肺 肺功能衰竭肺功能衰竭 死亡死亡病因链病因链病因链病因链环境因素环境因素社会因素社会因素卫生保健卫生保健肝癌肝癌乙肝乙肝病毒病毒感染感染黄曲黄曲霉毒霉毒素素不洁不洁饮水饮水病因网病因网病因网病因网流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYu社会教育文化落后社会教育文化落后社会教育文化落后社会教育文化落后教育水平低教育水平低教育水平低教育水平低缺少卫生知识缺少卫生知识缺少卫生知识缺少卫生知识卫生习惯不良卫生习惯不良卫生习惯不良卫生习惯不良机体抵抗力下降机体抵抗力下降机体抵抗力下降机体抵抗力下降患结核病患结核病患结核病患结核病医疗保健不发达医疗保健不发达医疗保健不发达医疗保健不发达社会政治经济落后社会政治经济落后社会政治经济落后社会政治经济落后结核病人未结核病人未结核病人未结核病人未及时治疗及时治疗及时治疗及时治疗 未接种未接种未接种未接种卡介苗卡介苗卡介苗卡介苗住房拥挤住房拥挤住房拥挤住房拥挤贫困贫困贫困贫困空气不流通空气不流通空气不流通空气不流通缺乏食物缺乏食物缺乏食物缺乏食物 结核菌扩散结核菌扩散结核菌扩散结核菌扩散 营养不良营养不良营养不良营养不良感染结核杆菌感染结核杆菌感染结核杆菌感染结核杆菌结核病的病因网结核病的病因网结核病的病因网结核病的病因网流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYuBEINGSModelPreventablecausesofdiseaseB BiologicfactorsandBehavioralfactorsE EnvironmentalfactorsI ImmunologicfactorsN NutritionalfactorsGGeneticfactorsS Services,Socialfactors,andSpiritualfactors流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYunLilienfeld概率病因学说那那些些能能使使人人们们发发病病概概率率增增加加的的因因子子，就就可可以以认认为为有有病病因因关关系系存存在在；当当它它们们之之中中一一个个或或多多个个不不存存在在时时，疾疾病病频频率率就就下降。下降。A causal relationship would be recognized to existwheneverevidenceindicatesthatthefactorsformpartofthecomplexofcircumstancesthatincreasestheprobabilityoftheoccurrenceofdiseaseandthatadiminutionofoneormore of these factors decreases the frequency of thatdisease.流行病学病因的定义流行病学病因的定义流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYuLilienfeldLilienfeld AM AM（1920-19841920-1984）Professor of Epidemiology Professor of Epidemiology Johns Hopkins UniversityJohns Hopkins University流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYun人群发病概率人群发病概率,其含义是要观察一个较大样本的人群其含义是要观察一个较大样本的人群,不是一个人。不是一个人。n人群发病概率，是指要观察人群的发病率。人群发病概率，是指要观察人群的发病率。n从公共卫生和预防医学角度提出，有利于疾病的预防从公共卫生和预防医学角度提出，有利于疾病的预防与控制。与控制。LilienfeldLilienfeld概率病因学说的理解概率病因学说的理解概率病因学说的理解概率病因学说的理解流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYunMacMahon的因果关联定义事件或特征类别之间的一种关联，改变某一类别事件或特征类别之间的一种关联，改变某一类别（X）的频率或特性，就会引起另一类别（）的频率或特性，就会引起另一类别（Y）的频率）的频率或特性的改变，这样或特性的改变，这样X就是就是Y的原因。的原因。nBeaglehole的病因定义（1993）病因是在引起疾病中起重要作用的事件、条件或特征，病因是在引起疾病中起重要作用的事件、条件或特征，或者这些因素的综合。或者这些因素的综合。流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYun必要病因必要病因：指有相应的疾病发生，以前必定（概率为：指有相应的疾病发生，以前必定（概率为100%100%）有该病因存在。）有该病因存在。n充分病因充分病因：指有该病因存在，必定（概率为：指有该病因存在，必定（概率为100%100%）导）导致疾病发生。致疾病发生。n促成病因促成病因：某因素的存在，可能导致某病的概率增加，：某因素的存在，可能导致某病的概率增加，但该病的发生并非一定具有该因素。但该病的发生并非一定具有该因素。病因分类病因分类流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYu因果联接的方式因果联接的方式n n 无因自然无果，有果必然有因，有因未必有果无因自然无果，有果必然有因，有因未必有果无因自然无果，有果必然有因，有因未必有果无因自然无果，有果必然有因，有因未必有果因因因因果果果果无果无果无果无果白喉与白喉杆菌白喉与白喉杆菌白喉与白喉杆菌白喉与白喉杆菌n n 单因多果单因多果单因多果单因多果因因果果1 1果果2 2果果3 3吸烟吸烟肺癌肺癌冠心病冠心病慢支慢支流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYun n 多因单果多因单果多因单果多因单果因因2 2因因3 3因因1 1果果缺乏运动缺乏运动肥胖肥胖高血脂高血脂高血压高血压冠心病n n 多因多果多因多果多因多果多因多果高脂高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟、饮酒膳食、缺乏体力活动、吸烟、饮酒高血压、冠心病、大肠癌高血压、冠心病、大肠癌流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYun n 因因协同引起一果因因协同引起一果因因协同引起一果因因协同引起一果吸烟接触石棉吸烟接触石棉肺癌肺癌n n 因因相加引起一果因因相加引起一果因因相加引起一果因因相加引起一果未未免疫机体遭受深部创伤被土壤中破伤风杆菌污染免疫机体遭受深部创伤被土壤中破伤风杆菌污染破伤风繁殖破伤风繁殖 破伤风破伤风n n 因果相联引起一果因果相联引起一果因果相联引起一果因果相联引起一果感染病毒感染病毒感冒感冒诱发结核诱发结核运用链霉素运用链霉素超量超量使用链霉素使用链霉素耳聋耳聋流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYu危险因素（riskfactor）那些和疾病之间存在统计学正关联，但既不是疾病发生那些和疾病之间存在统计学正关联，但既不是疾病发生的必要条件，又不是疾病发生的充分条件的因素。的必要条件，又不是疾病发生的充分条件的因素。保护因素（protectivefactor）两组重要的概念疾病（disease，D）暴露（exposure，E）指人体接触某种物理、化学或生物性物质，或具备状态，指人体接触某种物理、化学或生物性物质，或具备状态，或具备某种特征。或具备某种特征。流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYu第二节第二节因果推断的逻辑方法因果推断的逻辑方法From Association to Causation流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYu流行病学病因研究的一般思路流行病学病因研究的一般思路描述（频度和分布）描述性研究描述性研究积累分布数据积累分布数据探索流行因素探索流行因素或者根据已有的知识或者根据已有的知识 形成假设逻辑推理逻辑推理（Mills准则）准则）检验假设病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究实验研究实验研究是否符合实际是否符合实际？因果推断结合各方面因结合各方面因素进行综合分素进行综合分析、推断析、推断流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYuMills准则准则病因假设的形成病因假设的形成n n 求求求求异异异异法法法法（method method of of differencedifference）：“同同同同中中中中求求求求异异异异法法法法”米送乎乎与察布查尔病米送乎乎与察布查尔病米送乎乎与察布查尔病米送乎乎与察布查尔病n n 求求求求同同同同法法法法（method method of of agreementagreement）：“异异异异中中中中求求求求同同同同法法法法”下水劳动与钩端螺旋体病下水劳动与钩端螺旋体病下水劳动与钩端螺旋体病下水劳动与钩端螺旋体病n n 共变法共变法共变法共变法（method of concomitant variationmethod of concomitant variation）氟含量氟含量氟含量氟含量龃齿发病率龃齿发病率龃齿发病率龃齿发病率 氟斑牙氟斑牙氟斑牙氟斑牙 n n 排除法排除法排除法排除法（method of exclusionmethod of exclusion）毛蚶与毛蚶与毛蚶与毛蚶与甲型肝炎甲型肝炎甲型肝炎甲型肝炎流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYun n解放初期在察布查尔县曾流行一种怪病，只在春天发解放初期在察布查尔县曾流行一种怪病，只在春天发解放初期在察布查尔县曾流行一种怪病，只在春天发解放初期在察布查尔县曾流行一种怪病，只在春天发生，病人表现为复视、头昏或轻度头痛、看人或物体模生，病人表现为复视、头昏或轻度头痛、看人或物体模生，病人表现为复视、头昏或轻度头痛、看人或物体模生，病人表现为复视、头昏或轻度头痛、看人或物体模糊、抬头或睁眼皮困难、声音嘶哑及吞咽困难，严重者糊、抬头或睁眼皮困难、声音嘶哑及吞咽困难，严重者糊、抬头或睁眼皮困难、声音嘶哑及吞咽困难，严重者糊、抬头或睁眼皮困难、声音嘶哑及吞咽困难，严重者可在发病后几天内死亡，但神志却始终清楚。可在发病后几天内死亡，但神志却始终清楚。可在发病后几天内死亡，但神志却始终清楚。可在发病后几天内死亡，但神志却始终清楚。n n由于原因不明一度被称之为由于原因不明一度被称之为由于原因不明一度被称之为由于原因不明一度被称之为“察布查尔病察布查尔病察布查尔病察布查尔病”。举例举例米送乎乎与察布查尔病米送乎乎与察布查尔病如何形成病因假设？如何形成病因假设？流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYu时间分布流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYu时间分布流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYu地区分布流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYun n年龄、性别分布年龄、性别分布年龄、性别分布年龄、性别分布：小于：小于：小于：小于2020岁的青少年居多岁的青少年居多岁的青少年居多岁的青少年居多2020岁以上的岁以上的岁以上的岁以上的成人中妇女居多成人中妇女居多成人中妇女居多成人中妇女居多(18(182323，占，占，占，占78.378.3)。n n 民族分布民族分布民族分布民族分布：察布查尔县为维吾尔族、哈萨克族与锡伯：察布查尔县为维吾尔族、哈萨克族与锡伯：察布查尔县为维吾尔族、哈萨克族与锡伯：察布查尔县为维吾尔族、哈萨克族与锡伯族混居县。锡伯族约族混居县。锡伯族约族混居县。锡伯族约族混居县。锡伯族约88008800人。历年人。历年人。历年人。历年8888例病人中例病人中例病人中例病人中8787例为锡例为锡例为锡例为锡伯族，只有伯族，只有伯族，只有伯族，只有19561956年发病的年发病的年发病的年发病的1 1名为俄汉混血儿，但其生活饮名为俄汉混血儿，但其生活饮名为俄汉混血儿，但其生活饮名为俄汉混血儿，但其生活饮食习惯与锡伯族完全相同。食习惯与锡伯族完全相同。食习惯与锡伯族完全相同。食习惯与锡伯族完全相同。n n职业分布职业分布职业分布职业分布：以小学生、学龄前儿童及家庭妇女多发。：以小学生、学龄前儿童及家庭妇女多发。：以小学生、学龄前儿童及家庭妇女多发。：以小学生、学龄前儿童及家庭妇女多发。人群分布流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYu流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYu关关联联(association)：是是流流行行病病学学上上的的术术语语，指指两两个个二二分变量分变量之间有无关系之间有无关系相相关关(correlation)：是是统统计计学学术术语语，指指两两个个连连续续性性变变量量之间的关系之间的关系第三节第三节统计学联系和因果联系统计学联系和因果联系n 统计学联系 关联相关关联相关流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYu统计学关联的表示统计学关联的表示ExposureDiseaseTotalYesNoYesABA+BNoCDC+DTotalA+CB+DA+B+C+DCasecontrolstudyCasecontrolstudyCohortstudyCohortstudy流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYuIfThen,the association between exposure and disease is significant.ExposureDiseaseTotalYesNoYesABA+BNoCDC+DTotalA+CB+DA+B+C+D流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYu统计学联系的本质统计学联系的本质n任何因素和疾病之间的任何因素和疾病之间的统计学联系统计学联系都有可能是都有可能是病因病因、机遇机遇和和偏倚偏倚三者或之一、之二造成。三者或之一、之二造成。流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYun指流行病学研究的设计、实施和评价阶段，由于研究指流行病学研究的设计、实施和评价阶段，由于研究方法的缺陷或错误，使研究结果系统地偏离真实值。方法的缺陷或错误，使研究结果系统地偏离真实值。偏倚和机遇偏倚和机遇偏倚（偏倚（Bias）：系统误差（：系统误差（systematicerror）机遇（机遇（Chance）：）：随机误差（随机误差（randomerror）偏倚的概念流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYu偏倚的种类选择偏倚（selectionbias）信息偏倚（informationbias）混杂偏倚（confoundingbias）虚假联系虚假联系（spuriousassociation）间接联系间接联系（indirectassociation）流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYu从统计学联系到因果联系从统计学联系到因果联系从统计学联系到因果联系从统计学联系到因果联系随机误差随机误差确定暴露和疾病是否存在统计学联系无统计学联系是否偏倚所致？是否偏倚所致？非因果联系非因果联系确定偏倚种类确定偏倚种类选择偏倚？选择偏倚？信息偏倚？信息偏倚？混杂偏倚？混杂偏倚？重新设计研究或进行调整重新设计研究或进行调整无有克服偏倚的影响无统计学联系流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYu确定暴露和疾病是否存在统计学关联有统计学联系是否偏倚所致？是否偏倚所致？是否符合因果推论的原则是否符合因果推论的原则确定偏倚种类确定偏倚种类选择偏倚？选择偏倚？信息偏倚？信息偏倚？混杂偏倚？混杂偏倚？重新设计研究或进行调整重新设计研究或进行调整无有克服偏倚的影响非非因因果果联联系系因果联系否是有统计学联系流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYu第四节第四节因果联系的推断标准因果联系的推断标准病因推断的依据病因推断的依据流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYu1.此种微生物必然存在于患病动物体内，但不应出现在此种微生物必然存在于患病动物体内，但不应出现在健康动物内；健康动物内；2.此种微生物必然能被分离出来并能在培养基上生长；此种微生物必然能被分离出来并能在培养基上生长；3.将分离出的微生物接种于健康宿主时，必然能导致同将分离出的微生物接种于健康宿主时，必然能导致同种疾病；种疾病；4.从患病宿主体内又必然能分离出此种微生物。从患病宿主体内又必然能分离出此种微生物。Henle-Koch准则（准则（KochsPostulate，1882）流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYu因果联系的推断标准因果联系的推断标准因果联系的推断标准因果联系的推断标准 HillscriteriaofcausationHillscriteriaofcausation1.关关联联的的时时间间顺顺序序（temporality）：从从“因因”“果果”2.关联的强度关联的强度(strengthofassociation)关联强度一般用相对危险度（关联强度一般用相对危险度（RR）或替代值比值或替代值比值比（比（OR）来表示来表示3.剂量反应关系（剂量反应关系（dose-responserelationship）关联强度的一种特殊表现形式关联强度的一种特殊表现形式4.暴露和疾病分布的一致性（符合性，暴露和疾病分布的一致性（符合性，coherence）因子和疾病分布的符合性因子和疾病分布的符合性流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYu5.重复性，或称重复性，或称“关联的一致性关联的一致性”（consistency）“求同法求同法”原则，不同场合的共性原则，不同场合的共性6.关联的合理性（关联的合理性（plausibility）也即也即“言之有理言之有理”：医学上和生物学上的可能性：医学上和生物学上的可能性7.暴露的终止效应（暴露的终止效应（cessationeffectsofexposure）也即因子去除效应的符合。也即因子去除效应的符合。Linienfeld多病因学说多病因学说8.关联的特异性（关联的特异性（specificity）指因果一一对应关系指因果一一对应关系9.研究的因果论证强度研究的因果论证强度流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYu研究设计类型与因果论证强度研究设计类型研究设计类型研究设计类型研究设计类型因果论证强度因果论证强度因果论证强度因果论证强度实验性研究实验性研究实验性研究实验性研究随机化对照试验随机化对照试验随机化对照试验随机化对照试验强强强强多组时间序列试验多组时间序列试验多组时间序列试验多组时间序列试验非等同对照（个体分配）试验非等同对照（个体分配）试验非等同对照（个体分配）试验非等同对照（个体分配）试验中中中中非等同对照（群组分配）试验非等同对照（群组分配）试验非等同对照（群组分配）试验非等同对照（群组分配）试验单组时间序列试验单组时间序列试验单组时间序列试验单组时间序列试验无对照前后比较试验无对照前后比较试验无对照前后比较试验无对照前后比较试验弱弱弱弱观察性研究观察性研究观察性研究观察性研究前瞻性队列研究前瞻性队列研究前瞻性队列研究前瞻性队列研究强强强强历史队列研究历史队列研究历史队列研究历史队列研究队列巢式病例对照研究队列巢式病例对照研究队列巢式病例对照研究队列巢式病例对照研究病例对照研究（新病例）病例对照研究（新病例）病例对照研究（新病例）病例对照研究（新病例）中中中中横断面研究横断面研究横断面研究横断面研究生态学研究生态学研究生态学研究生态学研究若若若若系列病例分析报告（无对照）系列病例分析报告（无对照）系列病例分析报告（无对照）系列病例分析报告（无对照）流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYu流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYuAge-standardized death rates due to well-established cases of bronchogenic carcinomaAdapted from Hammond EC,Horn D:JAMA 166:1294-1308,1958.)流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYu流行病学教学工作室流行病学教学工作室喻荣彬喻荣彬CopyrightbyRongbinYun1951-1961年间，在西欧诸国家，特别是德国和英国等年间，在西欧诸国家，特别是德国和英国等国，新生儿患短肢畸形明显增加。其临床特点是四肢国，新生儿患短肢畸形明显增加。其临床特点是四肢缺损，故称为缺损，故称为“短肢畸形短肢畸形”或或“海豹肢畸形海豹肢畸形”，还可，还可发生无耳、无眼、缺肾、心脏畸形等。当时即引起医发生无耳、无眼、缺肾、心脏畸形等。当时即引起医学界的关注。学界的关注。n1959年前很少有记录，之后有较多的记录，年前很少有记录，之后有较多的记录，1960年明年明显增加。显增加。1961年开始怀疑与反应停有关。年开始怀疑与反应停有关。病因研究实例病因研究实例反应停与短