5.小儿腹泻.ppt

Diarrhea and Fluid TherapyPHOUThe Pedif LZMCARTIDiarrheaMalariaMeaslesHIVPrenatal Disordersothers18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.Clinical management of acute diarrheaWHO/UNICEF.Clinical management of acute diarrhea，20042004Sources:The world health report 2003,WHO,Geneva.Infected AnimalInfected PersonWaterSusceptible personFoodIntestinal infection：Pathogen-feces-mouthFrom From KapikianKapikian AZ,AZ,ChanockChanock RM.Rotaviruses.In:Fields Virology 3rd ed.Philadelphia,PA:RM.Rotaviruses.In:Fields Virology 3rd ed.Philadelphia,PA:LippincottLippincott-Raven;1996:1659.Raven;1996:1659.BacteriaBacteriaUnknownUnknownRotavirusRotavirusCalicivirusCalicivirusRotavirusRotavirusEscherichia Escherichia colicoliParasitesParasitesOtherOtherbacteriabacteriaDeveloped countriesDeveloped countries AdenovirusAdenovirusCalicivirusCalicivirusAstrovirusAstrovirusAdenovirusAdenovirusAstrovirusAstrovirusUnknownUnknownUnderdeveloped countriesUnderdeveloped countriesDiarrheal Pathogen DistributionMortality of Children Younger Than5yr due to Diarrhea（）0.0-0.10.6-0.91.0-1.92.0-3.40.2-0.5Global rotavirus disease burdenGlobal rotavirus disease burden440,000 deaths2.1 million inpatient visits25 million outpatient visits111 million episodes1:2931:601:51:1RiskEventsParashar et.al.,Emerg Infect Dis,20025%of all deaths in children$1 billion to societyCost1:100,000 一易感因素一易感因素 1 1 1 1婴婴婴婴幼幼幼幼儿儿儿儿消消消消化化化化系系系系统统统统发发发发育育育育未未未未成成成成熟熟熟熟,胃胃胃胃酸酸酸酸、消化酶少。消化酶少。消化酶少。消化酶少。2.2.2.2.生长发育快、消化生长发育快、消化生长发育快、消化生长发育快、消化道道道道负担过重负担过重负担过重负担过重 3 3 3 3机体防御机能较差机体防御机能较差机体防御机能较差机体防御机能较差 4.4.4.4.正常的肠道菌群未建立正常的肠道菌群未建立正常的肠道菌群未建立正常的肠道菌群未建立 5 5 5 5人工喂养儿易污染人工喂养儿易污染人工喂养儿易污染人工喂养儿易污染病因病因 二感染因素二感染因素1病毒感染病毒感染 (80%)轮状病毒（轮状病毒（rotavirus）2细菌感染细菌感染 (1)(1)致腹泻大肠杆菌致腹泻大肠杆菌致腹泻大肠杆菌致腹泻大肠杆菌 致病性大肠杆菌致病性大肠杆菌致病性大肠杆菌致病性大肠杆菌(EPEC)(EPEC)EnteropathogenicEnteropathogenic E.coliE.coli 产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌(ETEC)(ETEC)EnterotoxigenicEnterotoxigenic E.coliE.coli 侵袭性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌(EIEC)(EIEC)EnteroinvasiveEnteroinvasive E.coliE.coli 出血性大肠杆菌出血性大肠杆菌出血性大肠杆菌出血性大肠杆菌(EGEC)(EGEC)EnterohemorrhagicEnterohemorrhagic E.coliE.coli 粘附粘附粘附粘附-集聚性大肠杆菌集聚性大肠杆菌集聚性大肠杆菌集聚性大肠杆菌(EAEC)(EAEC)EnteroadherentaggregativeEnteroadherentaggregative E.coliE.coli (2)弯曲菌弯曲菌 campylobacter jejuni (3)耶尔森菌耶尔森菌 yersinia (4)其他细菌其他细菌 3.真菌真菌 4.寄生虫寄生虫三三.非感染因素非感染因素1.饮食因素饮食因素2.症状性腹泻症状性腹泻3.原发性或继发性乳糖酶缺乏原发性或继发性乳糖酶缺乏4.气候因素气候因素渗透性：肠腔内大量不能吸收的渗透性：肠腔内大量不能吸收的具有渗透活性的物质具有渗透活性的物质分泌性分泌性:肠腔内电解质分泌过多肠腔内电解质分泌过多渗出性渗出性:炎症所致的液体大量渗出炎症所致的液体大量渗出肠道功能异常肠道功能异常:肠运动功能异常肠运动功能异常发病机制发病机制 一一.感染性腹泻感染性腹泻 临床分期：临床分期：急性急性 迁延性迁延性 慢性慢性 临床分型：轻型临床分型：轻型 重型重型一急性腹泻病一急性腹泻病（病程小于（病程小于2周）周）（一）腹泻共同临床表现（一）腹泻共同临床表现 临床表现临床表现1轻型轻型以胃肠症状为主，无脱水及全以胃肠症状为主，无脱水及全身身中中毒毒症症状状;表表现现为为食食欲欲不不振振、呕呕吐吐、大便次数增多大便次数增多2重型重型(1)除胃肠道症状外还有除胃肠道症状外还有(2)水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱小儿体液平衡的特点（复习）小儿体液平衡的特点（复习）一体液的总量和分布一体液的总量和分布一体液的总量和分布一体液的总量和分布 细胞外液（血浆细胞外液（血浆细胞外液（血浆细胞外液（血浆 间质液）间质液）间质液）间质液）细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液二体液的电解质组成二体液的电解质组成K+Mg2+HPO42-Na+Cl-HCO3-三水代谢的特点三水代谢的特点1小儿水的需要量大，交换率快小儿水的需要量大，交换率快2体液调节功能不成熟体液调节功能不成熟 入量不足、失水量过多易脱水入量不足、失水量过多易脱水摄入过多易水肿摄入过多易水肿（2 2）水、电解质和酸碱平衡紊乱）水、电解质和酸碱平衡紊乱 1 1）脱水）脱水 体体液液总总量量尤尤其其细细胞胞外外液液量量的的减减少少，导导致致不不同同程程度度的的脱脱水水，同同时时有有钠钠、钾钾和和其其他他电解质的丢失。电解质的丢失。脱水程度脱水程度脱水性质脱水性质指现存体液渗透压的改变指现存体液渗透压的改变指现存体液渗透压的改变指现存体液渗透压的改变注意：注意：营养不良儿往往对脱水程度估计过重营养不良儿往往对脱水程度估计过重肥胖儿对脱水程度容易估计过轻肥胖儿对脱水程度容易估计过轻脱水的临床体征常有重叠脱水的临床体征常有重叠脱水性质判断不清时先按等渗处理脱水性质判断不清时先按等渗处理2）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒 HCO3-CO2-CP BEHCOHCO3 3-COCO2 2-CP-CP轻度轻度轻度轻度1813mmol/L1813mmol/L17.613.2mmol/L17.613.2mmol/L中度中度中度中度139mmol/L139mmol/L13.28.8mmol/L13.28.8mmol/L重度重度重度重度99mmol/Lmmol/L 8.8 8.8 mmolmmol/L/L临床表现临床表现 呼吸深快呼吸深快,口唇樱红口唇樱红,心率加心率加 快快,嗜睡嗜睡,重度时出现昏迷重度时出现昏迷,心心 率减慢率减慢脱水都伴有不同程度酸中毒脱水都伴有不同程度酸中毒,且呈正比且呈正比3）低钾血症）低钾血症 血钾血钾2月）腹泻病月）腹泻病多见于营养不良儿多见于营养不良儿 1 1、判断有无脱水（程度和性质）判断有无脱水（程度和性质）电解质及酸碱失衡电解质及酸碱失衡 2 2、寻找病因、寻找病因 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断一一.大便无或偶见白细胞者大便无或偶见白细胞者 常常见见于于病病毒毒、非非侵侵袭袭性性细细菌菌、肠肠道道外外感感染染、喂养不当喂养不当 1.1.生理性腹泻生理性腹泻 多见于多见于6 6个月以下，单纯母乳喂养个月以下，单纯母乳喂养 生生后后不不久久就就出出现现腹腹泻泻，除除大大便便次次数数增增多外，无其他症状体征，不影响生长发育。多外，无其他症状体征，不影响生长发育。添加辅食后大便逐渐正常添加辅食后大便逐渐正常 2.2.乳糖酶缺乏乳糖酶缺乏 二二.大便有较多白细胞者大便有较多白细胞者 1.1.细菌性痢疾细菌性痢疾 2.2.坏死性肠炎坏死性肠炎n n腹痛、腹胀、呕吐、高热，大便腹痛、腹胀、呕吐、高热，大便 n n暗红色奇臭，常伴有休克，暗红色奇臭，常伴有休克，X X线线可可n n见小肠局限性充气扩张，大便有见小肠局限性充气扩张，大便有n n较多较多RBCRBC。原原则则：调调整整和和早早期期进进食食，预预防防和和纠纠正正脱脱水，合理用药，加强护理，预防水，合理用药，加强护理，预防并发症并发症治治 疗疗一一.急性腹泻病的治疗急性腹泻病的治疗(一一)饮食疗法饮食疗法母乳喂养的婴儿继续哺乳母乳喂养的婴儿继续哺乳人工喂养儿稀释牛奶、米汤人工喂养儿稀释牛奶、米汤严重呕吐者可暂禁食严重呕吐者可暂禁食46小时小时乳糖酶缺乏改为不含乳糖牛奶乳糖酶缺乏改为不含乳糖牛奶 液体疗法时常用的液体液体疗法时常用的液体液体疗法时常用的液体液体疗法时常用的液体 1.1.非电解质溶液（无张力溶液）非电解质溶液（无张力溶液）非电解质溶液（无张力溶液）非电解质溶液（无张力溶液）5%GS 5%GS（等渗）等渗）等渗）等渗）10%GS10%GS（高渗）高渗）高渗）高渗）补充水分和补充水分和补充水分和补充水分和 部分热量部分热量部分热量部分热量(二二)纠正水电解质酸碱平衡紊乱纠正水电解质酸碱平衡紊乱(液体疗法液体疗法)2.2.电解质溶液电解质溶液电解质溶液电解质溶液 补补补补充充充充体体体体液液液液容容容容量量量量，纠纠纠纠正正正正体体体体液液液液渗渗渗渗透透透透压压压压、酸酸酸酸碱碱碱碱和和和和电解质失衡电解质失衡电解质失衡电解质失衡 0.9%NS0.9%NS（等渗溶液）等渗溶液）等渗溶液）等渗溶液）3%3%氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠 碱性溶液碱性溶液 用于纠酸用于纠酸 碳酸氢钠碳酸氢钠 1.4%为等张，为等张，5%为高张为高张 5%NaHCO3 20ml+10%GS 50ml =1.4%NaHCO3 70ml 乳酸钠乳酸钠 1.87%为等张，为等张，11.2%为高张为高张 氯化钾氯化钾用于纠正低钾血症用于纠正低钾血症10%氯化钾为高张氯化钾为高张静脉浓度不超过静脉浓度不超过0.3%3.常用混合溶液常用混合溶液 10%GS 0.9%NS 5%NaCO32:1等张含钠液等张含钠液 50 140 204：3：2液液 160 140 203：2：1液液 260 140 206：2：1液液 470 140 202：1糖盐水糖盐水 200 1003：1糖盐水糖盐水 300 100口服补液盐配方及成分口服补液盐配方及成分注意：市售市售ORS液每包配水液每包配水500ml 有酸中毒时需加碳酸氢钠有酸中毒时需加碳酸氢钠 补充继续丢失量要稀释补充继续丢失量要稀释 液体疗法液体疗法1.口服补液口服补液 ORS液用于预防脱水及轻中度脱水液用于预防脱水及轻中度脱水 轻度脱水轻度脱水5080ml 中度脱水中度脱水80100ml 继续丢失量要等量稀释继续丢失量要等量稀释2.静脉补液静脉补液 用于中度以上脱水及吐泻严重的患儿用于中度以上脱水及吐泻严重的患儿 第一天补液量（入院第一天补液量（入院24小时）小时）(3)(3)输液速度输液速度输液速度输液速度 扩容阶段扩容阶段扩容阶段扩容阶段 对对对对重重重重度度度度脱脱脱脱水水水水有有有有周周周周围围围围循循循循环环环环障障障障碍碍碍碍者者者者，用用用用2 2：1 1等等等等张张张张含含含含钠液钠液钠液钠液2020毫升毫升毫升毫升/公斤公斤公斤公斤 于于于于30603060分内静注分内静注分内静注分内静注 补充累计损失量和维持补液补充累计损失量和维持补液补充累计损失量和维持补液补充累计损失量和维持补液 前前前前8 8小时输入总量的一半小时输入总量的一半小时输入总量的一半小时输入总量的一半(扣除扩容量扣除扩容量扣除扩容量扣除扩容量)后后后后1616小时输入剩下一半。小时输入剩下一半。小时输入剩下一半。小时输入剩下一半。(4)纠正酸中毒纠正酸中毒 5%碳酸氢钠碳酸氢钠 5毫升毫升/公斤可公斤可提高提高CO2-CP 5mmol/L所需所需5%NaHCO3(ml)=-BE0.5体重体重(Kg)5%NaHCO3(ml)=(22-测得的测得的CO2-CP mmol/L)体重体重 (kg)先给计算量的先给计算量的1/2，查血气后调整剂量，查血气后调整剂量（5）钾的补充）钾的补充 血容量的恢复血容量的恢复酸中毒的纠正酸中毒的纠正尿量增多尿量增多出现低钾血症出现低钾血症原则原则 见尿补钾见尿补钾34mmol/kg/天天静脉浓度静脉浓度0.3%速度不宜过快速度不宜过快（6）钙和镁的补充）钙和镁的补充10%的葡萄糖酸钙的葡萄糖酸钙510mliv必要必要时重复时重复25%硫酸镁硫酸镁0.1ml/kg/次深部次深部im每日每日34次次营养不良或佝偻病儿早期给钙营养不良或佝偻病儿早期给钙第二天及以后的补液第二天及以后的补液 补充补充继续损失量继续损失量丢多少补多少丢多少补多少1/21/3张张生理需要量生理需要量6080ml/kg1/41/5张张补液的原则 三定三定三定三定定性定性定性定性 定量定量定量定量 定速定速定速定速三先三先三先三先先浓后淡先浓后淡先浓后淡先浓后淡先快后慢先快后慢先快后慢先快后慢先盐后糖先盐后糖先盐后糖先盐后糖三见三见三见三见 见惊补钙见惊补钙见惊补钙见惊补钙见尿补钾见尿补钾见尿补钾见尿补钾见酸补碱见酸补碱见酸补碱见酸补碱(三三)控制感染控制感染1.病毒性肠炎病毒性肠炎阿昔洛韦阿昔洛韦病毒唑病毒唑2.大肠杆菌肠炎大肠杆菌肠炎氨基糖甙类氨基糖甙类3.金葡菌金葡菌三代头孢三代头孢4.真菌真菌制霉菌素制霉菌素(四四)其他其他1.微生态调节剂（微生态调节剂（probiotics）恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭制病原菌定植和侵袭常用双歧杆菌常用双歧杆菌乳酸杆菌乳酸杆菌2.肠粘膜保护剂肠粘膜保护剂吸吸附附病病原原体体和和毒毒素素，阻阻止止病病原原微微生生物物的的攻攻击常用蒙脱石粉击常用蒙脱石粉二迁延性和慢性腹泻病的治疗二迁延性和慢性腹泻病的治疗1.寻找迁延的原因，切忌滥用抗生素寻找迁延的原因，切忌滥用抗生素2.纠正电解质及酸碱平衡紊乱纠正电解质及酸碱平衡紊乱3.营养治疗营养治疗母乳喂养，调整饮食，静脉营养母乳喂养，调整饮食，静脉营养4.药物治疗及中医中药药物治疗及中医中药n n举例：患儿男举例：患儿男举例：患儿男举例：患儿男,8,8月月月月,因腹泻、呕吐三天入院。口渴、因腹泻、呕吐三天入院。口渴、因腹泻、呕吐三天入院。口渴、因腹泻、呕吐三天入院。口渴、尿少尿少尿少尿少,精神萎靡精神萎靡精神萎靡精神萎靡,皮肤弹性差皮肤弹性差皮肤弹性差皮肤弹性差,前囟眼眶凹陷前囟眼眶凹陷前囟眼眶凹陷前囟眼眶凹陷,心、心、心、心、肺肺肺肺(一一一一).).体重体重体重体重8kg8kg。诊断诊断诊断诊断:急性重型腹泻病急性重型腹泻病急性重型腹泻病急性重型腹泻病等渗中度脱水等渗中度脱水等渗中度脱水等渗中度脱水第一天补液总量第一天补液总量第一天补液总量第一天补液总量 120150ml/kg120150ml/kg9601200ml(1000ml)9601200ml(1000ml)第一步补充累计损失第一步补充累计损失第一步补充累计损失第一步补充累计损失 50100ml/kg50100ml/kg400800ml400800ml4:3:24:3:2液液液液2/32/3张张张张300ml300ml10%GS1600ml10%GS1600ml0,9%NS140mliv250,9%NS140mliv25滴滴滴滴/分分分分 3h3h滴完滴完滴完滴完5%NaHCO320ml5%NaHCO320ml33:2:1:2:1液液液液1/21/2张张张张400ml400ml10%GS260ml10%GS260ml0,9%NS140mliv12-150,9%NS140mliv12-15滴滴滴滴/分分分分 9-10h9-10h滴完滴完滴完滴完5%NaHCO320ml5%NaHCO320ml10%KCl10ml10%KCl10ml6:2:16:2:1液液液液1/31/3张张张张300ml300ml10%GS230ml10%GS230ml0,9%NS70mliv80,9%NS70mliv8滴滴滴滴/分分分分 10h10h滴完滴完滴完滴完5%NaHCO310ml5%NaHCO310ml10%KCl8ml10%KCl8ml例：患儿，男，例：患儿，男，1岁零岁零6个月，每日腹泻个月，每日腹泻10次次/日，每次量约日，每次量约30克，为蛋花水克，为蛋花水样便，无粘液脓血，并呕吐，乃致不样便，无粘液脓血，并呕吐，乃致不能进食，口渴、尿少、哭闹，入院时，能进食，口渴、尿少、哭闹，入院时，精神差，哭时泪少，皮肤弹性差，前精神差，哭时泪少，皮肤弹性差，前囟眼眶凹陷，口腔粘膜干燥，心肺（囟眼眶凹陷，口腔粘膜干燥，心肺（-），腹平软，肠鸣活跃，四肢冷，无），腹平软，肠鸣活跃，四肢冷，无大理石花纹。大理石花纹。