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甲状腺疾病的预防和治疗科普甲状腺疾病的预防和治疗科普浙二甲状腺外科浙二甲状腺外科 谢秋萍谢秋萍其实我没那么可怕其实我没那么可怕内容摘要什么是甲状腺？甲状腺是干什么的？什么时候需要手术？该注意什么？如何预防和保健12345甲状腺会生什么病？生病了怎么办？甲状腺会生什么病？生病了怎么办？第一部分什么是甲状腺？甲状腺是干什么的？什么时候需要手术？该注意什么？如何预防和保健12345甲状腺会生什么病？生病了怎么办？甲状腺会生什么病？生病了怎么办？复杂的内分泌系统 内分泌系统通过分泌特殊化学物质，调控有机体，和神经系统相辅相成。包括内分泌腺体，及分布于其他器官的内分泌细胞组成。主要的内分泌腺：垂体，松果体，甲状腺，甲状旁腺，肾上腺，性腺；胰岛，胸腺等其他器官也有内分泌细胞：肝、肾、脑等复杂的内分泌系统 神经 系统-下丘脑垂体靶腺体轴（甲状腺，肾上腺，性腺），是人体最重要的内分泌调控轴。神经内分泌系统互相协调。激素分泌按照恒定的速度和一定的节律，有规则的释放正负反馈调节神秘的荷尔蒙激素是人生存必需的 垂体各种内分泌腺体的总司令官肾上腺-百姓闻风色变的激素来源：糖皮质激素 性腺、胰岛、胸腺等，负责身体的代谢、生长、发育、生殖、运动、衰老、病态等各种生命活动什么是甲状腺？甲状腺是人体最大的内分泌腺,重2030g,形如“H”，蝴蝶状。棕红色。下丘脑垂体甲状腺轴（促甲状腺激素释放激素促甲状腺激素甲状腺激素）人体最大的“碘”池甲状腺是怎么发育形成的 胚胎发育2-3周形成甲状腺原基，位于舌根部 逐渐下移，第7周到正常位置，8-9周形成蝴蝶状 发育异常：甲状腺缺失，甲状腺异位，出生筛查。正常的甲状腺部位它位于颈前部正中，气管表面，“喉结”下方。正常人颈部不能看到及触摸到甲状腺甲状腺的解剖观 喉结下方，依附于气管上 边上和气管、食管、颈总动静脉相邻周围最重要的手术范围涉及的器官：喉返神经、喉上神经和甲状旁腺第二部分什么是甲状腺？甲状腺是干什么的？甲状腺是干什么的？什么时候需要手术？该注意什么？如何预防和保健12345甲状腺会生什么病？生病了怎么办？甲状腺会生什么病？生病了怎么办？甲状腺是最大的内分泌腺体 分泌多种激素甲状腺激素，T3，T4 降钙素 血中的T3（FT3）和T4（FT4）是主要起作用的激素，是人体必需的。降钙素 参与调解血钙，镁，磷等相关微量元素，作用非常小，且组织器官也可以分泌甲状腺激素的作用促进生长与发育：长骨，脑和生殖器官 婴儿必需，呆小症，与生长激素协同作用促进代谢：耗氧量增加，产热提高中枢神经系统兴奋性加强心脏功能，提高心率，心输出量等加强和控制其他激素的作用甲状腺功能各项指标的意义 总三碘甲状腺原氨酸（总三碘甲状腺原氨酸（TT3TT3）反应甲状腺功能最可靠指标之一 游离游离T3T3 总甲状腺素总甲状腺素TT4TT4反应甲状腺功能最可靠指标之一 游离游离T4T4 高敏促甲状腺激素高敏促甲状腺激素 TSHTSH：反应甲状腺功能最敏感指标 甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白TgTg：反应甲状腺滤泡破坏指标；全切后肿瘤复发？甲状腺球蛋白抗体甲状腺球蛋白抗体ATGATG：自身免疫指标 过氧化物酶抗体过氧化物酶抗体 TPOAbTPOAb：自身免疫指标，桥本或甲亢 促甲状腺素受体抗体促甲状腺素受体抗体 TRABTRAB：Graves 病指标 第三部分什么是甲状腺？甲状腺是干什么的？什么时候需要手术？该注意什么？如何预防和保健12345甲状腺会生什么病？生病了怎么办？甲状腺会生什么病？生病了怎么办？甲状腺疾病的分类 甲状腺功能的异常甲状腺功能亢进 甲状腺功能减退 甲状腺结节形成 良性 恶性甲状腺功能异常甲状腺功能亢进最常见的病因：最常见的病因：甲状腺型甲亢GravesGraves病（毒性弥漫性甲状腺肿）（最常见甲亢类型）病（毒性弥漫性甲状腺肿）（最常见甲亢类型）垂体性甲亢伴瘤综合征和（或）HCG相关性甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢医源性甲亢暂时性甲亢亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 血清血清TT4TT4、TT3TT3测定升高！测定升高！TSH TSH检测：降低，甚至小于检测：降低，甚至小于0.010.01！甲状腺功能亢进了会怎么样？最常见症状：最常见症状：循环系统：心悸、心动过速心动过速、房颤、脉压大运动系统：甲亢肌病消化系统：消瘦、食欲亢进消瘦、食欲亢进、腹泻神经系统：怕热、多汗、易激惹、失眠易激惹、失眠生殖系统：月经紊乱、性欲减低血液系统：贫血、白细胞减少 体征（常见）体征（常见）突眼 甲状腺肿大 手抖甲状腺功能异常甲状腺功能减退最常见的病因：最常见的病因：桥本氏甲状腺炎桥本氏甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 医源性 中枢性（下丘脑，垂体病变）最常见的症状：最常见的症状：易疲劳、怕冷、反应迟钝，嗜睡、抑郁、便秘、易疲劳、怕冷、反应迟钝，嗜睡、抑郁、便秘、颜面、手水肿，皮肤干燥发凉，医源性 中枢性（下丘脑，垂体病变）血清血清TT4TT4、TT3TT3测定降低！测定降低！TSH TSH检测：升高，甚至高于检测：升高，甚至高于100100！甲状腺功能异常怎么办及时就医，规范治疗第一步：检查甲状腺功能，判断功能亢进还是减退第一步：检查甲状腺功能，判断功能亢进还是减退第二步：根据抗体检查，第二步：根据抗体检查，AtgAtg，TPOabTPOab，TRAbTRAb及甲状腺超声检查判断类型及甲状腺超声检查判断类型第三步：是否需要治疗，第三步：是否需要治疗，第四步：怎么治疗第四步：怎么治疗 甲亢：药物，甲亢：药物，I131I131，手术治疗。，手术治疗。甲减：药物替代治疗。甲减：药物替代治疗。第五步：定期随访，动态观察进一步调整治疗方案。第五步：定期随访，动态观察进一步调整治疗方案。甲状腺功能异常甲状腺功能异常:可控！可治！早期治疗明显改善预后及减少并发症可控！可治！早期治疗明显改善预后及减少并发症甲状腺功能异常怎么办及时就医，规范治疗甲状腺结节最常见的甲状腺疾病体检发现甲状腺结节 超声检查提示：囊性实性大部分恶性为实性 囊实性也有小部分为囊实性 胶质状 甲状腺质地改变甲状腺结节什么是甲状腺结节各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。结构异常的团块。多个结节和单个结节的恶变风险没有差异。甲状腺结节常见为以下疾病：甲状腺腺瘤样增生性结节，结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤样增生性结节，结节性甲状腺肿甲状腺感染和炎症：炎症性结节、结核或脓肿甲状腺良性肿瘤甲状腺囊肿：单纯性或混合性囊肿甲状腺浸润性病变甲状腺先天发育异常甲状腺癌：原发性、转移性或浸润性、淋巴瘤甲状腺癌：原发性、转移性或浸润性、淋巴瘤其他：手术或放射性治疗后可形成甲状腺结节 有多少人有甲状腺结节？甲状腺结节发病率18.3%70.6%人群中普查可触及：3-6%超声发现：20-60%尸体解剖：50.5%甲状腺结节的恶性率：6%左右（5-15%）甲状腺癌发病率骤升：杭州女性第一一生中发生甲状腺结节的危险性为15%甲减发生率上升甲状腺癌是发病率增长最快的实体肿瘤美国1989 年2009年甲状腺癌发病率增长4.99倍2012年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2%2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位2010年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至癌症首位原发性甲状腺癌占全身全部癌的占全身全部癌的1%乳头状癌(70-75%)，高峰20-30岁，女性几倍于男性滤泡细胞癌(15%)，高峰30-40岁，女性几倍于男性未分化癌(3%)，多见老年或前期，男女发病相等髓样癌(5%)，男女发病相等淋巴瘤(4%),癌转移 老年男性单结节要多考虑甲状腺癌老年男性单结节要多考虑甲状腺癌儿童甲状腺癌几乎都是乳头状癌儿童甲状腺癌几乎都是乳头状癌发病率上升的病理类型构成发病率上升的病理类型构成背景资料-1 近50年甲癌增加310%未分化癌几乎全部致死，但乳头状癌、滤泡状癌、几乎占到全部死亡病例的95%。尽管女性发病率更高，但男性死亡率高于女性，原因是男性发病和诊断年龄大于女性。甲状腺癌与其他肿瘤死亡率下降不同，自1975年以来一直保持稳定：原因不明近近30年发病率和死亡率变化年发病率和死亡率变化背景资料-2美国大宗病例统计（美国大宗病例统计（53856例）例）甲状腺结节发病的影响因素？年龄：随年龄增大而增加性别：男女比可达1:4既往史：头颈部有照射史者新结节以2%/年递增，10-15年达高峰检查方法：超声触诊饮食中碘含量：低碘区发病率高武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访.中国实用内科杂志，中国实用内科杂志，2005；25（9）：）：823-824 什么原因促进甲状腺结节形成？碘摄取异常：低碘？碘过剩?电离辐射：核辐射，泄漏，儿童颈部放射史 自身免疫性疾病：桥本，风湿疾病，干燥综合征等 TSH及其受体：内分泌系统 雌激素 遗传因素：家族病史 年龄增长女性、老年人，碘缺乏地区和头颈部女性、老年人，碘缺乏地区和头颈部x x照射史照射史甲状腺结节的患病率甲状腺结节的患病率更高更高有了结节该怎么办？战略上藐视敌人，战略上藐视敌人，战术上重视敌人 遇上癌是不幸的，但是如果你遇上甲状腺癌，那是不幸中的万幸！有了结节该怎么办？战略上藐视敌人，战术上重视敌人战术上重视敌人正规医院检查双侧及甲状腺超声检查：甲状腺结节筛查的首选检查：初步判断良恶性初步判断良恶性超声引导下的细针穿刺：FNA甲状腺实验室检测相关肿瘤标记物检测甲状腺核素扫描甲状腺核磁共振检查及CT检查甲状腺癌初治后十年内复发率最高甲状腺癌初治后十年内复发率最高有了结节该怎么办？甲状腺结节甲状腺结节病史、体检、病史、体检、TSH测定测定TSH正常或者升高正常或者升高TSH减低减低核素扫描核素扫描自主功能结节自主功能结节同位素治疗、随访观察、同位素治疗、随访观察、手术、无水乙醇注射治疗、手术、无水乙醇注射治疗、激光治疗激光治疗临床评估临床评估超声引导下细针穿刺超声引导下细针穿刺有确诊结果的有确诊结果的无确诊结果的无确诊结果的恶性恶性怀疑怀疑良性良性手术手术重复穿刺重复穿刺无确诊结果无确诊结果手术手术随随访访观观察察、或或者者手手术术、甲甲状状腺腺激激素素抑抑制治疗、乙醇注射、激光治疗制治疗、乙醇注射、激光治疗怀疑恶性怀疑恶性手术手术甲状腺超声检查的意义超声检查的意义：无创，可重复，成本低评估结节良恶性：实性低回声，细小钙化，边界模糊，形态不规则动态观察结节的大小和进展超声引导下的细针穿刺是甲状腺结节术前最重要的明确诊断的方法精确性 95%，特异性 92%，敏感性 83%假阴性 5%，假阳性 0-3%，失败率5-15%甲状腺相关肿瘤标记物甲状腺球蛋白（Tg）与甲状腺乳头状癌转移复发有一定关系但判断有严苛的条件和需要专业经验降钙素髓样癌的特异性指标CEA与髓样癌有关其他检查Ct及MRI用于判断结节良恶性，结节与周围脏器关系评估有无胸骨后判断手术方式及范围，评估有无淋巴结转移与颈部其他疾病进行鉴别 核医学检查 计算131I治疗甲亢时需要的活度 鉴别甲状腺功能亢进和破坏性甲状腺毒症（如亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎等）所致的高甲状腺激素血症 PET检查 对低分化、高度恶性的肿瘤敏感性高 评估有无其他部位转移及肿瘤第四部分什么是甲状腺？甲状腺是干什么的？什么时候需要手术？什么时候需要手术？该注意什么？如何预防和保健12345甲状腺会生什么病？生病了怎么办？甲状腺会生什么病？生病了怎么办？什么时候该手术？甲状腺结节是恶性的穿刺明确 穿刺不能确定，但影像学强烈提示恶性 反复穿刺不能明确，但患者精神压力非常大 甲状腺肿块巨大，压迫气管等有各种不适 胸骨后甲状腺肿 甲亢，反复药物治疗无效或不能耐受，不能进行I131治疗 多发结节，合并有高功能腺瘤 甲状腺良性肿瘤，影响外观，手术意愿强烈甲状腺手术的主要方式 甲状腺腺叶次全切 甲状腺腺叶近全切 甲状腺腺叶全切 甲状腺全切 峡部切除中央区淋巴结清扫颈侧区淋巴结清扫功能保护性 全颈清 手术方式及范围，根据肿瘤部位，大小，良恶性，病理学类手术方式及范围，根据肿瘤部位，大小，良恶性，病理学类型，淋巴结情况而定。并受患者年龄，全身情况，个人意愿的型，淋巴结情况而定。并受患者年龄，全身情况，个人意愿的影响。影响。不能肿瘤挖除！不能肿瘤挖除！甲状腺切除范围有争议：防止治疗不足与治疗过度甲状腺切除范围有争议：防止治疗不足与治疗过度 甲状腺手术的主要风险 手术中风险全麻手术风险，心脑血管意外等 喉返神经损伤 喉上神经损伤 甲状旁腺损伤 气管食管损伤，临近血管侵犯损伤 出血，开胸手术等 术后主要风险及不适声音嘶哑，饮水呛咳（喉返神经）手足麻木，抽筋颈部皮肤麻木、感觉障碍；切口处皮肤肿胀、质硬咽喉异物感，吞咽不适患侧转头障碍、不能耸肩，患侧上肢上举、外展受限（副神经）乳糜漏，颈部拔管延迟术后感染，出血，二次手术危及生命手术的方式：摆脱疤痕，还我青春胸前入路经口入路为什么选择腔镜手术 在合适的病例中，完全达到开放手术的治病治病效果，且具有极佳的美容美容效果。腔镜手术视野清晰，较开放手术放大5倍，有利于重要组织结构的保护（切得更干净，留得更仔细切得更干净，留得更仔细）。目前腔镜技术成熟：阑尾、胆囊、甲状腺、子宫、卵巢、输卵管、肝脏手术，甚至外科最复杂的胰十二指肠切除术均已能够在腔镜下完成，并广泛开展。现场看演唱会 V.S.电视机前看演唱会关于其他治疗消融治疗良性为主微波消融 射频消融 无水酒精注射 激光治疗不主张对恶性或怀疑恶性的甲状腺结节采用消融治疗！不主张对恶性或怀疑恶性的甲状腺结节采用消融治疗！消融治疗后肿瘤易复发消融治疗无法处理影像学阴性的转移淋巴结消融治疗后影像学难以鉴别肿瘤是否有残余消融治疗后大大增加手术难度关于其他治疗I131治疗 药物治疗，抑制治疗，补充治疗武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访，中国实用内科杂志，武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访，中国实用内科杂志，2005；25（9）：）：823-824 第五部分什么是甲状腺？甲状腺是干什么的？什么时候需要手术？该注意什么？如何预防和保健该注意什么？如何预防和保健12345甲状腺会生什么病？生病了怎么办？甲状腺会生什么病？生病了怎么办？有了结节我该怎么办？-关于碘盐的问题 定期复查，心态平稳 能不能吃碘：缺碘导致滤泡性结节增多 富碘可能引起乳头状癌比例升高 WTO推荐日摄入碘量：150200 微克,约等于10g盐含量 部分桥本患者，或者I131治疗前患者需要忌碘 大部分患者或正常人无需忌碘 孕妇尤其不能忌碘无其他特殊饮食禁忌 目前仍无大规模统计证明中国人有碘过剩证据关于怀孕及哺乳的问题甲状腺结节对妊娠的影响 甲状腺结节本身不降低怀孕的几率 甲状腺抗体升高患者，有增加流产几率 怀孕期间应监测怀孕期间应监测TSH，积极服用甲状腺素替代药物，控制在合理范围内（比平时状态更，积极服用甲状腺素替代药物，控制在合理范围内（比平时状态更严格）严格）甲状腺癌患者，建议术后或I131治疗后6个月-一年再怀孕 合并甲亢患者，药物治疗有副作用，应与医生调整方案 妊娠妇女日摄碘量增加到250 微克，但不能超过500-1000微克 妊娠对甲状腺结节/甲状腺癌的影响 目前无大样本证据证实妊娠会促进结节发展和癌进展 对妊娠前诊断、经治疗后处于无病生存状态者，观点较为一致，即妊娠对病情无影响。对妊娠前诊断但未进行治疗者，仅有的一项小样本观察提示妊娠可能造成 PTMC 进一步生长。对在妊娠期间或分娩后 12 年内诊断的甲状腺癌患者，妊娠是否影响长期预后尚存争议。关于儿童甲状腺结节的问题儿童甲状腺结节应高度重视 恶性比例高，而且恶性程度高 尤其男童单个结节，应更积极对待和处理 发生率比较低，大部分为乳头状癌 儿童甲状腺功能问题 出生常规采足底血检测tsh 儿童不能忌碘，哺乳期女性不能忌碘 怀孕女性不能忌碘，尤其妊娠20周后，需为胎儿提供甲状腺素合成原料。发现儿童有生长发育异常，应及早就诊 2岁前甲状腺功能低下，及时用药可以纠正 2岁后，很难纠正呆小症。儿童如果发现颈部肿块，谨慎手术 防止异位甲状腺被不慎切除。关于桥本氏甲状腺炎 什么是桥本？即慢性淋巴细胞性甲状腺炎 常与其他甲状腺疾病并发 引起甲亢，甲减的原因之一 甲状腺结节多发，但与甲癌发生是否有关仍有争议。桥本甲状腺增大者，长期随访有转变为淋巴瘤的风险 转归 稳定 肿大，甲亢，压迫手术 缩小，甲减，药物治疗 与全身免疫疾病，妊娠流产等有关 后期需要忌碘，减少甲状腺腺泡破坏，延缓甲减病程关于手术后复查的问题良性患者 术后稳定的甲状腺功能，合理服用甲状腺素片定期复查甲状腺功能 甲状腺乳头状癌/滤泡状癌患者 抑制治疗，复查甲状腺功能 第一年，3个月复查B超，第二年半年复查，第三年开始每年复查。两年复查胸部CT 监测复发及转移，必要时特殊检查或手术 髓样癌（其他同上）复查降钙素，CEA 2岁后，很难纠正呆小症。儿童如果发现颈部肿块，谨慎手术 防止异位甲状腺被不慎切除。最后五个问题甲状腺长在哪个部位？甲状腺主要功能是什么？有甲状腺结节的患者，是不是必须忌碘？吃无碘盐？孕妇能不能吃补充甲状腺激素的药物？12345甲状腺结节最主要的高危因素是什么？甲状腺结节最主要的高危因素是什么？