辨证论治排卵障碍性不孕症的心得.pdf

百家园从 慎疾刍言 看徐大椿的医学思想 慎疾刍言 是清代医学家徐大椿(16931771)晚年的一部医论性著作,全书19章,仅有万言,但对完整了解徐大椿的医学思想具有重要意义。慎疾刍言 一书的核心是“慎疾”,作者在序言中讲述了著书的缘由:“数年前曾作 刍言 一册,欲以醒世,而鲜克听从”,“因复抠心挖骨,即 刍言 原文更加痛快剖悉。实因悲悯填胸,不能自已”,“以之治人,则敬慎可以寡过;以之治己,则明哲可以保身。”徐氏认为,慎疾首先是医生必须做到的。慎疾刍言补剂 中说:“医法一误,必至伤生害命,尤不可不慎也。”所以医生慎疾,必须要精研医术。徐氏重视医学的系统性,在 慎疾刍言宗传 一章为学医者列出了必读之书和读书之法。针对一些医生单纯依靠汤剂,徐氏提出医生应掌握多种医疗手段,因病施治。在 慎疾刍言治法 中说:“其余诸证,则必用丸、散、膏、丹、针灸、砭镰、浸洗、熨、蒸提、按摩等法,因病施治。”徐氏学识广博,精通各科,因病施治,故能屡收奇效。固护元气与祛除病邪并重是徐大椿的一贯治疗思想,徐氏在 医学源流论元气存亡论 中说:“至于疾病之人,若元气不伤,虽病甚不死:元气或伤,虽病轻亦死。其中又有辨焉。有先伤元气而病者,此不可治者也;有因病而伤元气者,此不可不预防者也;亦有因误治而伤及元气者,亦有元气虽伤未甚,尚可保全之者,其等不一。故诊病决死生者,不视病之轻重,而视元气之存亡,则百不失一矣。”在 医学源流论病有不愈不死、虽愈必死论 中说:“邪气虽去,而其人之元气与病俱亡,一时虽若粗安,真气不可复续,虽良工亦不能救也。又有病必不愈,而人亦不死者,盖邪气盛而元气坚固”。在 慎疾刍言 中论述小儿痘疹时说:“若大寒大暑,其元气虚而稠密者,间有不治”,庸医“遏其生发之机而败其元气”,致小儿多有不治。针对补益药物的错误认识,徐大椿提出“药气入胃,不过借此调和气血,非药入口,即变为气血”(慎疾刍言制剂)。他在 神农本草经百种录人参 中用一个比喻来说明补益药物对人体发挥的调节作用:“盖人参乃升提元气之药,元气下陷,不能与精血流贯,人参能提之使起,如火药藏于炮内不能升发,则以火发之。若炮中本无火药,虽以炮投火中不发也,此补之义也。”徐氏深明医理,这一观点正体现了中医思想的精髓。徐氏认为煎药方法要“细细推究,而各当其宜,则取效尤捷,其服药亦有益”(慎疾刍言煎药服药法)。同样的思想在 医学源流论 中的 煎药法论 和 服药法论 两篇曾详细述及。徐大椿认为,慎疾同时也是对患者和家属而言的。由于当时崇尚补药成风,“不怕病死,只怕虚死。加以服补而死,犹恨补之不早,补之不重,并自恨服人参无力,以致不救”,“若服他药而死,则亲戚朋友群诟病家之重财不重命,死者亦目不能瞑,医者之罪,竟不胜诛矣”。面对病人、家属和社会风气的压力,医生也只能“战战兢兢,择至补之药,以顺其意,既可取容,更可免谤,势使然也”(慎疾刍言补剂)。更可笑的是医生用药不看是否符合病情需要,而是想“不过如此门第之家,于理不该服价贱之药耳”(慎疾刍言用药)。滥用补药,未必能祛病,适足以伤身。这种流弊极广,徐氏对此深恶痛绝,在 洄溪医案 中屡见述及,如 外感停食、畏寒、翻胃、呃、肠红 等章节。患者无法判断医生所开方药是否对证,徐大椿介绍了一个简单的方法:“药果中病,即不能速愈,必无不见效之理。不但服后奏功,当服时已有可征者,如热病服凉药,寒病服热药之类,闻其气已馨香可爱,入于口即和顺安适。如不中病之药,则闻其气必厌恶,入于肠必懊”(慎疾刍言延医)。慎疾刍言 对医生和病家都有重要参考价值,甚至对患者怎样选择医生都提出了建议。读这本书感受最深的不单是徐氏的学识见解,还有医生对患者的责任。天津市中医医院(300140)张燕平辨证论治排卵障碍性不孕症的心得根据中医“肾主生殖”的理论基础和近年来生殖内分泌学对中医脏腑经络本质的研究,我们采取“治本为主,标本同治,虚实兼顾”,并随月经周期因人而宜辨证施治,灵活用药的综合治疗原则,取得较为满意的疗效。1肾虚血瘀型111阴虚血瘀:症见婚久不孕,月经先期,量少色暗,质稠块多,腰腿酸困,形体消瘦,手足干热,夜眠不安,舌暗红有裂纹,舌下瘀筋明显,脉细涩,治宜滋阴补肾,活血调冲。一般经后期常选六味地黄汤减泽泻、茯苓,加二至丸、赤芍、丹参、覆盆子、五味子、山楂等,从月经周期第3天开始,每日1剂,连服7天;经间期用自拟促排卵1号方(五子衍宗丸加酒大黄、香附、生地黄、白芍等),平补肾中阴阳,佐以活血通络,以利卵子排出,每日1剂,可服57天;经前期仍以补肾为主,佐以疏肝理气,活血通经,引势利导,方选左归丸合血腑逐瘀汤加减,每日1剂,服至月经来潮后第2天时止。若基础体温(BBT)测定本周期有排卵征象,则可减去活血通经之品,加菟丝子、紫河车、杜仲等。112阳虚血瘀:婚久不孕,月经后期,量少色暗,或月经稀发,甚或闭经,少腹畏寒,或经行腹痛。经常腰腿酸软,乏力嗜睡,舌质暗淡,舌下瘀筋明显,脉虚细无力。妇科检查或B超时常可见子宫发育欠佳。治宜温肾养精,活血调冲,经后期选毓麟珠加紫河车、香附、黄芪、鸡血藤等;经间期用自拟促排卵汤2号方(五子衍宗丸加肉苁蓉、香附、黄芪、当归、续断等);经前期选二仙汤合四物汤加柴胡、香附、鸡血藤等。各期服法同前。2肾虚肝郁型此型多与精神抑郁或焦躁不安有关,患者情绪波动,月经先后不定期,经来腰困腹胀,经前烦躁失眠,头脑胀痛,舌暗苔白,脉弦。治疗仍以补肾养精为主,疏肝调冲为辅。经后期选定经汤加枸杞子、覆盆子、五味子、生龙骨、生牡蛎等肝肾同治,或用一贯煎加减;经间期用自拟的促排卵1号方加柴胡、枳壳、郁555中医杂志2006年7月第47卷第7期金、莪术、三棱等;经前期用开郁种玉汤加香附,头胀痛者加泽兰、怀牛膝、川芎,夜寐不安者加合欢皮、珍珠母、玫瑰花等。3肾脾两虚,痰湿壅阻型症见婚久不孕,形体虚胖、月经后期,稀发或闭经,带下量多,腰酸身困,少言懒动,舌淡体胖质嫩、苔白厚腻、脉濡或弦滑,法用补肾健脾、化痰祛湿,通络促孕,经后期选右归丸合二陈汤加香附、苍术等;经间期用自拟促排卵2号方加淫羊藿、皂角刺、川贝母、鸡内金、莪术、香附;经前期选二仙汤合苍附导痰汤加鸡血藤、柴胡;若湿郁化热者,各期中均可酌加少量生栀子、黄芩、滑石。4肾阳虚损,寒湿凝滞型症见婚久不孕,四肢欠温,腰背凉困,有经期受寒或久居湿地的病史,月经多后期,量少色淡质稀、点滴难下,经期过长,淋漓难净,少腹冷痛,得温则舒,舌暗淡苔白腻,脉濡或沉紧。治宜温肾散寒,化湿通络。经后期选 金匮要略 温经汤合当归四逆汤加减;经间期投促排卵2号方加红花、鸡血藤、香附、紫河车;经前期用二仙汤合四物汤加鹿角霜、菟丝子等。5体会重视辨证论治,不可拘泥一方一药:卵子的发育成熟和排出受各种因素的影响而复杂多变,其病本虚在肾,又涉及肝脾冲任。因此,治疗本病必须据情辨证,分别论治,标本兼治。因人而宜,因时调整,不可偏执一端,不能拘泥于一方一药。重视补肾固本,调经固冲健脾:肾气为生殖之本。精能化血,有余之血,下归血海,滋养冲任,血海充盈,由满而溢,则月事以时下,故能有子。因此,种子贵在补肾固本,聚精养血,调经固冲。而精、气、血又同源于水谷,赖后天脾胃所化生,所以健脾和胃尤为重要。重视活血化瘀,化痰祛寒,软坚散结:血瘀、痰湿、寒凝是排卵障碍的病理特点之一,虽属标证,但常不同程度的存在于整个病情发展过程中,“瘀血不去,新血难生”,精血亏虚,卵子失养则难以发育成熟。痰湿之性黏腻胶着,寒湿又有凝滞的特性,既是成熟卵子受痰湿寒凝之邪侵害也难以破裂排出。临床常见体胖,舌暗唇绀,苔厚白腻的不孕患者,B超监测卵泡发育,多见成熟卵子迟迟难以破裂又渐渐萎缩,此时若在温肾主方中加化湿祛痰,活血软坚之品,多可促进成熟卵子排出而得以受孕。突出中医优势,提高受孕率,减少副作用:西药克罗米芬等西药促排卵率约占70%80%,但受孕率仅为30%40%,同时发生黄素化未破裂卵泡综合征的比率较高,若长期或大剂量使用可能出现卵巢增大,甚至造成卵巢过度刺激综合征,而中药促排卵因人因时,辨证论治,灵活用药,整体调节,作用强而持久,不仅受孕率高,而且无明显毒副作用。河南省三门峡市中医院(472100)张洛琴中国中医研究院西苑医院沈明秀熏蒸疗法的历史沿革熏蒸疗法属中医外治法。广义的熏蒸疗法,包括烧烟熏、蒸气熏和药物熏蒸三法;狭义的熏蒸即药物熏蒸,指在中药煎煮或燃烧时乘热行药气熏疗,或间有洗浴。熏蒸疗法又可分为熏法和蒸法,熏法是利用药物的气味作用于人体达到治病目的,也有“闻吸疗法”之称,蒸法是利用一定温度的药物蒸气作用于人体达到治病的目的。现代的熏蒸疗法又称为中药汽雾透皮疗法,具发汗解表、散寒止痛、活血通脉等功效,其理法方药与内治疗法一致。马王堆出土的 五十二病方 记载了用熏蒸治疗痔瘘、烧伤、毒虫咬伤等多种病症,仅痔瘘的熏蒸治疗就分直接熏、埋席下熏、置器皿熏、地下挖洞燔药坐熏等多种;另记载用当时的熏洗器治疗小腿外伤、烧伤久致溃疮者;煮汤药于容器,内置滚动木踏,患者置足于药汤熏洗时,足踩木踏,可随意滚动木踏,这是对熏洗外用器械的最早记载。至秦汉时期,古人开始了对熏蒸理论的探索。如 内经 有言“善治者治皮毛,其次治肌肤”,认为疾病乃邪气由外入侵所致,对疾病的治疗也应从外而解;内经 还提出“其有邪者,渍形以为汗”,“除其邪则乱气不生”,此“渍形”即是熏蒸治疗,并记载使用椒、姜、桂和酒煮沸熏蒸治疗痹证。最早的熏蒸医案记载为西汉的 史记仓公列传:淳于意治疗韩女腰背痛“窜以药,旋下,病已”,窜即为药物熏蒸治疗。东汉时期,张仲景在 金匮要略 中记载使用熏蒸治疗大量疾患,充分发挥了其简、廉、效的特点,如雄黄熏蒸治疗狐惑蚀于肛;苦参汤熏洗狐惑“蚀于下部则咽干”,“二阳并病,刚气怫郁在表,当解之熏之”,具体方法是用薪火烧地,辅以树叶,洒上水,或用桃叶等熬水,置患者于其上,熏蒸取汗解表;华佗甚至将熏蒸治疗引入肠胃外科手术,如 后汉书“若疾在肠胃,则截断熏洗,除去疾秽;既而缝合,一月之内皆平复”。晋、南北朝时期,熏蒸治疗得到了延伸和发展,葛洪 肘后方、陈延 小品方 中均有熏蒸方治疗内科急症的记录,如 肘后方“治霍乱心腹胀痛,浓煮竹叶汤五六升,令灼已转筋处”中“灼”者即熏蒸治疗。至唐宋金元时期,熏蒸疗法已广泛用于内、外、妇、儿、皮肤五官等疾病的防治中,千金方 更将熏蒸疗法分为烟熏法、气熏法、淋洗法等细门,并加以病例佐述,如烟熏法“治咽喉中痛痒,吐之不出,咽之不入,以青布裹麻黄烧,以竹筒盛,烟熏咽中”;外台秘要 整理记录了西晋张苗用桃叶蒸法治疗伤寒无汗证。此外 太平圣惠方 载熏蒸方163首,张从正在 儒门事亲 从理论上对熏蒸疗法做了系统的论述,将熏蒸归于“汗法”,认为凡宜解表或汗者皆宜用之,可见当时对熏蒸疗法已有深入的认识。同时期,非药物熏蒸在百姓生活中很流行,如宋洪刍在 香谱 记载了当时流行的香熏衣被的方法,而著名诗人白居易更出“红颜未老恩先断,斜倚熏蒸坐到明”的佳句。在明清时期熏蒸疗法趋于成熟,王肯堂的 证治准绳,陈实功的 外科正宗,张介宾的 景岳全书 以及 奇效良方、万病回春、寿世保元 等医书中均大量记载了中药熏蒸治疗各类疾病。仅 本草纲目 载方就过百首,如“咳逆打呃,硫黄烧烟,嗅之立止”、“痔疮肿痛,冬瓜煎汤洗之”;燃干艾熏中风不仁;焚甘松、玄参熏劳瘵等等。同时期的 串雅外编 将熏蒸疗法分为熏法门、蒸法门,分列诸方更切临床实用,如治疗手多汗予“黄芪一两,葛根一两,荆芥三钱,水煎汤一盆,热熏而温洗,三次即无汗”;清俞震治“痹痛由痰饮者”予“曝干棉子一斗燃之,以被围之,勿令气泄,使患人坐,熏良久,病遂愈”。约刊行于1805年的 急救广生集 汇总了清嘉庆前千余年的外治方法,其中关于熏蒸治疗的内容尤多,此外,理瀹骈文、外治寿世方 都是专门论述外治法的专著,也收载了大量熏蒸验方。理瀹骈文 成书于1864年,为“外治之宗”吴尚先所著,载熏蒸外治方数百首,对熏疗的理法方药、主治及适应症、655JTCM.July 2006,Vol.47,No.7