超声医学基础学习.ppt

一.概念超声医学超声医学(Ultrasonic medicine)(Ultrasonic medicine)超超声声医医学学是是声声学学、医医学学和和电电子子工工程程技技术术相相结结合合的的一一门门学学科科，是是研研究究超超声声对对人人体体的的作作用用和和反反作作用用规规律律并并加加以以利利用用，达达到到诊诊断断、保保健健和和治治疗疗等等目目的的的的学学科科。包包括括超超声声诊诊断断学学、超超声声治治疗疗学学和和生生物医学超声工程。物医学超声工程。超声诊断学超声诊断学(Ultrasound diagnostics)(Ultrasound diagnostics)研研究究和和应应用用超超声声的的物物理理物物性性，以以某某种种方方式式扫扫查查人人体体、诊诊断断疾疾病病的科学称为超声诊断学的科学称为超声诊断学超声显像法：超声显像法：Ultrasonograph,UltrasonogramUltrasonograph,Ultrasonogram声像图：声像图：Sonograph,SonogramSonograph,Sonogram超声医学基础1二.超声波(Ultrasound)振动的传播称为波动(简称波)。分为机械波和电磁波。声波是一种机械波。人类使用的声波范围达17个数量级,即f 10-4Hz-1013Hz。以频率划分声波可以分为三大类：次声：10-4Hzf16Hz(20Hz)声(可听声)：16Hzf2 104Hz超声：2 104Hzf109Hz超声诊断使用的频率范围：220MHz(兆赫)2三.超声波的传播及成像原理声声阻阻抗抗(特特性性阻阻抗抗)：Z Z c c。为为介介质质的的密密度度、c c为为介介质的声速质的声速超超声声波波在在声声阻阻抗抗不不同同的的介介质质中中传传播播，可可产产生生折折射射、反反射射、衍衍射射、散散射射及及多多普普勒勒效效应应，介介质质则则吸吸收收声声波波的的能能量，并产生声衰减。量，并产生声衰减。目目前前使使用用的的超超声声诊诊断断仪仪都都是是建建立立在在回回波波的的基基础础上上，其其物物理理基基础础便便是是人人体体内内的的声声阻阻抗抗值值是是不不同同的的，当当声声波波穿穿过过不不同同的的组组织织器器官官时时，其其回回声声产产生生相相应应的的变变化化，从从而而可提取各种诊断信息可提取各种诊断信息。声波遇到气体时声波遇到气体时,被全部反射被全部反射,不能成像。不能成像。3四.超声诊断技术的发展简史18801880年发现压电效应年发现压电效应19231923年首次将声纳用于探测潜艇年首次将声纳用于探测潜艇19451945年年A A FirestoneFirestone制制成成A A型型脉脉冲冲超超声声检检测测仪仪。我我国自国自19581958年年1111月开始将月开始将A A型超声诊断应用于临床。型超声诊断应用于临床。19601960年年代代中中后后期期19801980年年代代初初期期B B型型超超声声检检查查发发展展并并普普及及，仪仪器器渐渐趋趋完完善善，我我国国自自19781978年年开开始始应应用用B B型超声诊断疾病。型超声诊断疾病。19801980年年代代中中后后期期彩彩色色DopplerDoppler超超声声显显像像仪仪的的出出现现，计计算算机机图图像像处处理理技技术术的的应应用用，为为超超声声诊诊断断开开创创了了更更加加广阔的领域。广阔的领域。4五.超声诊断仪的基本构成主机：包括基本电路、计算机信号处理器等探头Probe（换能器Transducer)：核心器件是压电晶体，其作用是向人体发射和接收超声波。显示器：显示各种类型的超声图像探头的种类：依晶片排列方式的不同分为线阵、凸阵、扇扫、扇括及腔内探头等不同种类。腹部检查常用探 头频率为3.5MHz，表浅部位的检查常用高频探头7-10MHz。5六.超声诊断的种类(1)A(1)A型型(Amplitude mode)(Amplitude mode)超声诊断法，简称超声诊断法，简称A A超超是是将将回回声声以以波波的的形形式式显显示示出出来来，根根据据回回声声波波幅幅的的高高低低、多多少少、形形状状及及有有无无进进行行诊诊断断。因因其其一一维维波波形形显显示示的的局局限限性性，目目前前仅仅用用于眼科检查。于眼科检查。(2)B(2)B型型(Brightness mode)(Brightness mode)超声诊断法，简称超声诊断法，简称B B超超是是将将回回声声信信号号以以光光点点的的形形式式显显示示成成二二维维图图像像(2-dimentional(2-dimentional ultrasonograph)ultrasonograph)目目前前广广泛泛应应用用于于临临床床的的是是实实时时显显像像(Real-(Real-time imaging)time imaging)。(3)M(3)M型型(Motion type)(Motion type)超声诊断法超声诊断法是是B B型型超超声声的的一一种种特特殊殊显显示示方方式式，能能够够显显示示体体内内属属层层组组织织对对体体表表的的距距离离随随时时间间变变化化的的曲曲线线、与与A A超超相相同同，均均反反映映一一维维空空间间结结构构，常用于以及检查，即常用于以及检查，即MM型超声心动图。型超声心动图。6(4)D(4)D型型(Doppler)(Doppler)超声诊断法超声诊断法通通称称为为DopplerDoppler超超声声，是是利利用用多多普普勒勒效效应应的的原原理理，对对运运动动的的器器官官和和血血流流进进行行检检查查。广广泛泛应应用用于于临临床床的的是是彩彩色多普勒超声及经颅多普勒超声诊断。色多普勒超声及经颅多普勒超声诊断。多普勒效应多普勒效应(Doppler effect)(Doppler effect)由由奥奥地地利利物物理理学学家家克克里里斯斯丁丁 约约翰翰 多多普普勒勒于于18421842年年首先提出。首先提出。在在振振动动源源与与观观察察者者作作相相同同运运动动时时声声波波密密集集，在在背背向向运运动动时时声声波波疏疏散散，运运动动产产生生的的这这种种声声波波频频率率的的变变化化是是可可以以测测量量的的。这这种种变变化化的的数数值值被被称称为为多多普普勒勒频频移移(Doppler shift)(Doppler shift)，这种现象称为多显勒效应。，这种现象称为多显勒效应。7彩色多显勒血流显像(Color Doppler flow imaging,CDFI)或彩色多显勒显像(Color Doppler imaging,CDI)主要是利用血液中运动的红细胞对声波的散射，产生多显勒效应，经伪彩色编码技术，在二维图像上显示彩色血流影像。不同方向的血流以不同的颜色表示，通常设定流向探头的血流为红色，背离探头的血流为蓝色。彩色多普勒超声 诊 断 仪 同 时 具 备 频 谱 多 普 勒(Spectral Doppler)功能，可在彩色图像上定点取样，显示Doppler频谱图，并听取多普勒信号音。8彩色多普勒能量图(Color Doppler energy,CDE)又 称 超 声 血 管 造 影(Ultrasonic angiography)，是彩色多普勒超声技术的发展，以其不受探测角度的影响、能显示CDI所不能显示的低流量和低流速血流为主要特点。用于肿瘤内血管的检测、实质脏器的血流灌注的检测、实质脏器梗死的判定、胎盘血流及周围血管病变的检查等。9彩色多普勒超声的临床意义判判断断血血流流的的方方向向及及性性质质(层层流流、湍湍流流或或涡涡流流)，测测定定血血流流速度及各种指数速度及各种指数(RI(RI阻力指数阻力指数 ，PIPI动动脉脉指指数数 ，TAMXTAMX为时间最大平均血流速度为时间最大平均血流速度)。在在心心血血管管疾疾病病的的诊诊断断中中，测测定定是是否否存存在在分分流流与与反反流流，并并定量估测；定量估测；判断血管是否狭窄或闭塞，是否有血栓形成；判断血管是否狭窄或闭塞，是否有血栓形成；检测肿瘤内血管，为鉴别肿瘤的良恶性提供参考；检测肿瘤内血管，为鉴别肿瘤的良恶性提供参考；移植肾排异反应的判断。移植肾排异反应的判断。V VMAXMAX-V-VMINMINV VMAXMAXV VMAXMAXV VMINMINT TAMXAMX10经颅多普勒超声(Transcranial Doppler,TCD)用较低频率的多普勒超声探查颅内动脉，显示为多普勒频谱图，用来诊断各种脑血管疾病，如脑血管畸形、脑动脉瘤，脑血管痉挛等(5)三维成像法是近年来发展起来的医学影像技术，能显示直观的立体图像，可提供比二维超声更为丰富的信息。主要用于心脏疾病的研究与临床诊治，在妇产科、眼科、腹部及周围血管成像等方面有一定的应用。11七.常用超声诊断术语及临床意义无无回回声声区区：病病灶灶内内声声波波穿穿透透性性良良好好，不不产产生生回回声声，不不发发生生衰衰减减，常常伴伴有有后后方方回回声声增增强强。可可见见于于各各种种囊囊肿肿、胸胸/腹水、血管管腔等。腹水、血管管腔等。低低回回声声区区：在在二二维维图图像像上上显显示示为为暗暗淡淡的的点点状状回回声声区区。多多种种实实性性占占位位性性病病变变均均显显示示为为低低回回声声区区，尤尤以以恶恶性性肿肿瘤瘤多见。多见。等等回回声声区区：病病灶灶与与周周围围组组织织的的回回声声强强度度一一致致或或近近似似，与与邻邻近近组组织织不不易易区区分分，给给诊诊断断带带来来一一定定的的困困难难。如如显显示示为等回声的肝癌。为等回声的肝癌。强强回回声声、在在声声像像图图上上显显示示为为极极亮亮的的点点状状或或团团块块回回声声。各种结石、骨骼、金属异物等物均为强回声。各种结石、骨骼、金属异物等物均为强回声。12声影：声束遇有强反射或声衰减很大的物体时，其后方出现超声不能达到的区域，形成与声束方向一致的条状无回声区，称为声影。常见于结石、骨骼及钙化灶后方。假肾征：较大的团块中心为强回声、边缘呈低回声，类似肾脏结构。常见于胃肠道肿瘤。牛眼征(bulls eye)：团块边缘呈低回声，中心回声增强，并于增强区内出现光点稀少的暗区，形似牛眼。常见于转移性肝癌。靶环征(target sign)：病灶中心回声较强，边缘为低回声，形似靶环。亦见于转移性肝癌。13(一)正常肝脏的声像图右肋缘下斜切面声像图右肋缘下斜切面声像图肝肝外外形形近近似似楔楔形形，右右叶叶厚厚而而大大，至至左左叶叶外外缘缘呈呈锐锐角角；肝肝被被膜膜光光滑滑而而连连续续；肝肝实实质质呈呈稍稍低低的的均均匀匀的的细细小小光光点点。可可显显示示肝肝脏脏各各叶叶，三三支支肝肝静静脉脉，门门静静脉脉左左、右右分分支支，左右肝管及胆囊等结构。左右肝管及胆囊等结构。正正 常常 值值：肝肝 右右 叶叶 最最 大大 斜斜 径径 12-14cm12-14cm，前前 后后 径径 8-8-10cm10cm，肝左叶前后径，肝左叶前后径7cm7cm，长径，长径9cm9cm。临床超声诊断一.肝脏的超声诊断14(二)肝脏占位性病变良性：肝囊肿、多囊肝、肝包虫病 肝脓肿、肝结核、肝脏炎性假瘤、肝脏 局灶性结节性再生 肝血管瘤、肝腺瘤、肝错构瘤、肝脂肪 瘤等。恶性：原发性：肝细胞癌、肝胆管细胞癌、肝 母细胞瘤 继发性：转移性肝癌151.肝囊肿的声像图肝实质内或自肝脏边缘向外隆起的类圆形无回声区。肝实质内或自肝脏边缘向外隆起的类圆形无回声区。囊囊壁壁薄薄而而光光滑滑，可可见见侧侧壁壁声声影影，囊囊肿肿后后方方回回声声增增强强，部部分囊内可见分隔光带。分囊内可见分隔光带。囊肿可单发或多发：囊肿可单发或多发：直径直径0.5-20cm0.5-20cm。2.多囊肝的声像图肝脏大小正常肝脏大小正常明显增大；肝脏外形规整明显增大；肝脏外形规整形态失常；形态失常；肝肝实实质质内内可可见见无无数数大大小小不不等等的的无无回回声声区区，直直径径数数毫毫米米至至数厘米不等数厘米不等囊壁不规则，囊肿后方回声增强不明显。囊壁不规则，囊肿后方回声增强不明显。163.肝脓肿的声像图细菌性及阿米巴性肝脓肿在超声图像上常不易鉴别，需结合表现。初期：病变区呈不均质的低中等回声，与肝组织界限模糊，图像极似肝肿瘤。进展期：脓肿病变区开始出现坏死、液化，初期可呈蜂窝状，后期可呈现内壁不规整的无回声区；与脓肿相邻的肝组织可出现数毫米宽的低回声炎性反应带。174.肝血管瘤肝肝脏脏最最常常见见的的良良性性肿肿瘤瘤发发生生率率0.35-2%0.35-2%，大大多多数数为为海海绵状血管瘤，毛细血管瘤少见。绵状血管瘤，毛细血管瘤少见。声声像像图图：依依肿肿瘤瘤的的大大小小、性性状状不不同同，可可呈呈现现不不同同的的影影像。像。强强回回声声型型：肿肿瘤瘤常常较较小小，直直径径1-3cm1-3cm，呈呈均均质质的的强强回声，边界清晰，外形规整回声，边界清晰，外形规整低低回回声声型型：肿肿瘤瘤内内部部呈呈不不均均质质的的低低回回声声，有有时时可可见见网网状状或或蜂蜂窝窝状状结结构构，部部分分肿肿瘤瘤边边缘缘回回声声增增强强，边边界界清晰，外形多规整。清晰，外形多规整。DopplerDoppler超超声声，于于瘤瘤体体内内较较难难探探及及血血流流，有有时时可可见见低低速门静脉样血流，偶见动脉血流。速门静脉样血流，偶见动脉血流。18(1)肝细胞癌(Hepatocellular cacinoma)占占肝肝癌癌的的9090，是是我我国国常常见见的的肿肿瘤瘤之之一一。按按大大体体形形态态可可分为：分为：巨块型：最常见，肿瘤直径可达巨块型：最常见，肿瘤直径可达10cm10cm以上。以上。结节型：单个或多个结节，肿瘤结节直径结节型：单个或多个结节，肿瘤结节直径5cm5cm弥漫型：肝内弥散分布细小的癌结节，直径常弥漫型：肝内弥散分布细小的癌结节，直径常1cm13mm，血流速度减慢，VMAX8mm。腹腔内出现无回声区腹水。25 3.血吸虫病肝脏 典型声像图肝内弥漫分布着大小不等的回声增强的网格状结构，在实时、动态观察下更为明显。肝脏大小、形态可正常。有时可见PV管壁增厚，呈条索状强回声。264.其他可致肝脏弥漫性病变的疾病肝糖原累积病、肝淀粉样变性、肝豆状核变性、高雪氏病、真性红细胞增多症、白血病、肝脏组织细胞增生症、骨髓纤维化、结节病、恶性淋巴瘤肝浸润等。27二、胆道系统超声检查检检查查前前准准备备：患患者者须须空空腹腹8-128-12小小时时。急急症症患患者者应应予予及时检查。及时检查。(一)正常胆道系统声像图胆胆囊囊：纵纵切切面面胆胆囊囊呈呈梨梨形形，颈颈部部指指向向肝肝门门，为为典典型型的的囊囊性性结结构构，壁壁光光滑滑，曲曲线线自自然然，壁壁厚厚约约2mm2mm，长长径径9.0cm9.0cm，宽径，宽径3.5cm3.5cm。肝肝内内胆胆管管：左左右右肝肝管管位位于于PVPV左左右右支支前前方方，内内径径2mm2mm，肝肝内内胆胆管管与与门门静静脉脉分分支支伴伴行行，管管腔腔呈呈缝缝隙隙样。样。肝肝外外胆胆管管：上上段段与与PVPV伴伴行行，下下段段与与IVCIVC伴伴行行，包包括括肝肝总总管管和和胆胆总总管管，通通常常以以肝肝动动脉脉为为标标志志区区分分肝肝总总管管与与胆总管。正常内径胆总管。正常内径2-8mm2-8mm，老年人正常上限，老年人正常上限10mm10mm。281.胆囊结石超超声声诊诊断断典典型型胆胆囊囊结结石石的的三三要要素素：胆胆囊囊内内强强回回声声光光团、光团后方声影、光团随体位改变而移动。团、光团后方声影、光团随体位改变而移动。非典型胆囊结石：非典型胆囊结石：胆胆囊囊充充满满型型结结石石：正正常常胆胆囊囊内内无无回回声声区区消消失失，沿沿胆囊壁形成一弧形强回声光带，后伴声影。胆囊壁形成一弧形强回声光带，后伴声影。胆胆囊囊泥泥沙沙样样结结石石：结结石石颗颗粒粒较较粗粗大大者者，可可见见其其沉沉积积于于重重力力方方向向，后后伴伴声声影影；结结石石颗颗粒粒细细小小且且量量较较少少时时，后方声影不明显，须变换体位，观察其移动情况。后方声影不明显，须变换体位，观察其移动情况。鉴别诊断：胆囊内沉积物、胆泥、胆囊壁间小结石。鉴别诊断：胆囊内沉积物、胆泥、胆囊壁间小结石。(二)胆道结石292.肝内胆管结石声声像像图图：沿沿肝肝内内胆胆管管走走行行探探及及圆圆形形、斑斑片片状状或或条条索索状状强强回回声声，后后方伴声影，多数病例可见远端胆管扩张。方伴声影，多数病例可见远端胆管扩张。鉴别诊断鉴别诊断肝内钙化灶：强光团位于肝实质内，局部无扩张的管状结构肝内钙化灶：强光团位于肝实质内，局部无扩张的管状结构肝圆韧带：走行方向与肝内胆管不同。肝圆韧带：走行方向与肝内胆管不同。胆胆道道术术后后患患者者应应与与肝肝内内胆胆管管积积气气相相鉴鉴别别。通通常常气气体体呈呈闪闪烁烁的的强强回回声声，紧紧贴贴于于胆胆管管前前壁壁，后后方方可可伴伴彗彗星星尾尾样样声声影影(彗彗星星尾尾征征Comet Comet tail sign)tail sign)。少量积气时，鉴别较困难，应结合临床。少量积气时，鉴别较困难，应结合临床。3.肝外胆管结石声声像像图图：扩扩张张的的肝肝外外胆胆管管腔腔内内出出现现强强光光团团，后后伴伴声声影影，部部分分可可移移动。同时可见肝内胆管扩张。动。同时可见肝内胆管扩张。301.急性胆囊炎声像图急性单纯性胆囊炎：胆囊肿大，囊壁模糊，壁轻度增厚急性单纯性胆囊炎：胆囊肿大，囊壁模糊，壁轻度增厚急急性性化化脓脓性性胆胆囊囊炎炎：胆胆囊囊肿肿大大，囊囊壁壁增增厚厚模模糊糊，可可呈呈“双双边边”；炎炎性性物物质质较较多多时时，可可见见囊囊内内散散在在的的中中等等强强度度回回声光点声光点急急性性坏坏疽疽性性胆胆囊囊炎炎：胆胆囊囊壁壁明明显显增增厚厚，可可达达5mm5mm以以上上，厚薄不均匀。气性坏疽时可见胆囊壁内出现气体强回声。厚薄不均匀。气性坏疽时可见胆囊壁内出现气体强回声。合合并并胆胆囊囊穿穿孔孔时时，可可见见胆胆囊囊周周围围积积液液。如如与与十十二二指指肠肠形形成内瘘，可见胆囊腔内积气。成内瘘，可见胆囊腔内积气。(三)胆系炎性病变312.慢性胆囊炎不同病理过程：声像图表现均有差异。轻度炎症时，超声可呈现正常声像图。典型声像图：胆囊壁增厚，不光滑，壁厚3-10mm不等，甚至可超过10mm。有时胆囊壁可呈不均匀增厚。胆囊萎缩时，胆囊径线减小，长径常5cm。胆囊腔缩小，囊壁增厚，甚至囊腔内无胆汁充盈，胆囊呈一较强回声的条索状。32 3.原发性硬化性胆管炎发病机制不明。ERCP为首选确诊方法声像图：胆管壁增厚，可达5mm以上，回声增强，管壁僵硬。肝外胆管管腔可呈不同程度的节段性狭窄。病变可累及胆囊、致使胆囊壁增厚。肝门区可探及肿大淋巴结。331.胆囊息肉样病变指胆囊壁向囊腔内呈息肉样隆起的一类病变，可分为肿瘤性和非肿瘤性。非肿瘤性包括：胆固醇性息肉，腺瘤样增生、炎性息肉等。声像图：沿胆囊壁向腔内隆起的中等-强回声团，呈指状或分枝状，不随体位改变而移动，不伴声影。基底不宽。(四)胆囊增生性病变342.胆囊腺肌增生症为为胆胆囊囊壁壁粘粘膜膜和和肌肌层层增增生生为为主主的的胆胆囊囊非非炎炎性性、非非肿肿瘤瘤性性的的良良性性病病变变。根根据据病病变变范范围围可可分分为为三三型型：弥弥漫漫型型：病病变变自自胆胆囊囊颈颈至至胆胆囊囊底底，囊囊壁壁普普遍遍增增厚厚，较较少少见见；节节段段型型：胆胆囊囊壁壁节节段段性性腺腺肌肌增增生生，致致局局部部囊囊腔腔环环形形狭狭窄窄，一一般般位位于于胆胆囊囊体体中中部部，呈呈葫葫芦芦形形胆胆囊囊；局局限限型型：常常见见于于胆囊底部，呈肿块样增厚或结节状突入腔内。胆囊底部，呈肿块样增厚或结节状突入腔内。声声像像图图：受受累累胆胆囊囊壁壁增增厚厚，可可厚厚达达1.0cm1.0cm，壁壁间间可可见见小小囊囊状状结结构构，并并可可见见胆胆囊囊壁壁间间小小结结石石的的强强光光团团，伴伴“彗彗星星尾征尾征”。脂餐后胆囊收缩功能亢进。脂餐后胆囊收缩功能亢进。鉴别诊断：鉴别诊断：以以增增生生为为主主的的胆胆囊囊炎炎；胆胆囊囊壁壁明明显显增增厚厚，结结合合临临床床表表现现及治疗后复查，可予鉴别。及治疗后复查，可予鉴别。厚厚壁壁型型胆胆囊囊癌癌：DopplerDoppler于于胆胆囊囊癌癌内内可可探探及及动动脉脉血血流流；腺肌增生症者难以探及血流。腺肌增生症者难以探及血流。35(五)胆道肿瘤1.胆囊腺瘤良性肿瘤，可分为单纯性腺瘤和乳头状腺瘤良性肿瘤，可分为单纯性腺瘤和乳头状腺瘤声声像像图图：自自胆胆囊囊壁壁向向腔腔内内隆隆起起的的乳乳头头状状或或类类圆圆形形中中等等-强强回回声声结结节节。基基底底较较宽宽，可可单单发发或或多多发发。不不随随体体位位改改变变移动，不伴声影。移动，不伴声影。DopplerDoppler显示结节内无或有少量血流。显示结节内无或有少量血流。2.胆管腺瘤患者可出现无痛性黄疸，陶土样便等患者可出现无痛性黄疸，陶土样便等声声像像图图：肿肿瘤瘤局局部部胆胆管管扩扩张张，管管腔腔内内可可见见中中等等强强回回声声的的团块，外形较规整。肿瘤以上胆管扩张。团块，外形较规整。肿瘤以上胆管扩张。363.胆囊癌病病理理大大多多为为腺腺癌癌，偶偶见见鳞鳞癌癌。根根据据声声像像图图的的不不同同表表现现可可分为五型分为五型小小结结节节型型：早早期期表表现现乳乳头头状状向向腔腔内内隆隆起起的的中中等等偏偏 强强的的回声团块，回声团块，1-2.5cm1-2.5cm。蕈蕈块块型型：蕈蕈块块状状肿肿物物突突入入胆胆囊囊腔腔内内，呈呈中中等等偏偏低低回回声声，基底较宽，外形不规整，可多发。基底较宽，外形不规整，可多发。厚厚壁壁型型：囊囊壁壁不不均均匀匀增增厚厚，呈呈局局限限或或弥弥漫漫型型，内内壁壁多多不不规整。规整。混合型：囊壁增厚，伴蕈块状或乳头状肿块。混合型：囊壁增厚，伴蕈块状或乳头状肿块。实实块块型型：胆胆囊囊肿肿大大，胆胆囊囊腔腔消消失失，代代之之以以实实性性低低或或不不均均质回声团块。常可见浸润邻近的肝脏。质回声团块。常可见浸润邻近的肝脏。DopplerDoppler常常可可于于胆胆囊囊癌癌内内探探及及动动静静脉脉血血流流，当当出出现现高高速速低阻力动脉血流信号时，更具诊断意义。低阻力动脉血流信号时，更具诊断意义。374.胆管癌典型临床表现：无痛性、进行性黄疸,消瘦声像图：扩张的胆管内出现低-中等强度回声的实性团块，部分表现为胆管壁环形增厚；梗阻水平以上胆管扩张。肝门胆管癌：指胆总管起始部以上的肝外胆管癌，临床上称Klatskin癌。可于肝门处探及肿瘤，呈低至中等偏强回声，有时可见肿瘤已突破胆管壁，浸润相邻肝实质。肝内胆管呈星状扩张。胆囊无胆汁充盈。38(六)胆道蛔虫病以胆管、特别是胆总管蛔虫多见。声像图胆管呈不同程度的扩张管腔内可见3-5mm宽的条状回声，典型者呈平行的双线样回声，中间为蛔虫假体腔形成的低回声带。实时超声下观察，有时可见蛔虫蠕动。39(七)先天性胆道疾病1.先天性胆道闭锁超声对于该病的意义在于诊断是否为胆囊闭锁或先天性胆囊缺如，二者均可于胆囊床处探及一索条状较强回声带。对于胆管的探查，有时可提示胆管存在，但无法证实其内是否有胆汁通过。402.先天性胆总管囊肿(先天性胆总管囊性扩张)为胆总管部分或全部呈球形或囊状扩张，扩张的远端胆管常有狭窄存在。主要发生于婴儿、小儿及青壮年，女性多见。声像图胆总管部位出现不同形状的囊状扩张，呈无回声区胆总管部位出现不同形状的囊状扩张，呈无回声区囊肿近侧的胆管一般不扩张囊肿近侧的胆管一般不扩张囊内有时可见结石影像囊内有时可见结石影像当囊内出现实性回声区时，应警惕癌变的可能当囊内出现实性回声区时，应警惕癌变的可能41(八)超声对于梗阻性黄疸诊断的意义明确黄疸是否为梗阻性黄疸肝内外胆管是否扩张明确黄疸是否为梗阻性黄疸肝内外胆管是否扩张判断梗阻部位：判断梗阻部位：肝肝门门部部梗梗阻阻肝肝内内胆胆管管扩扩张张，胆胆囊囊及及肝肝外外胆胆管管不不扩扩张张，甚至胆囊不充盈甚至胆囊不充盈胆总管水平梗阻肝内外胆管扩张，胆囊肿大胆总管水平梗阻肝内外胆管扩张，胆囊肿大壶腹部梗阻肝内外胆管扩张，胆囊肿大，胰管扩张。壶腹部梗阻肝内外胆管扩张，胆囊肿大，胰管扩张。明确梗阻原因：结石、肿瘤、炎症、先天性异常等明确梗阻原因：结石、肿瘤、炎症、先天性异常等对对于于过过度度肥肥胖胖、腹腹腔腔明明显显胀胀气气者者，超超声声常常难难以以显显示示肝肝外胆管下端的病变，须结合外胆管下端的病变，须结合PTCPTC或或ERCPERCP等检查。等检查。42三、胰腺的超声检查(一)正常胰腺声像图于胰腺的长轴切面上，胰腺常见三种形态：蝌蚪形、哑铃形及腊肠形。胰腺呈均匀的中等偏强回声，边缘光滑整齐。胰管呈纤细的双线样回声，内径2.0mm。胰头厚径3.0cm，测量时应不包括钩突。胰体、尾厚径2.0cm。识别胰腺的主要血管标志：脾静脉，肠系膜上动脉43(二)胰腺炎1.急性胰腺炎声像图：胰腺肿大，弥漫性或局限性肿大胰腺回声减低，合并出血及坏死时，可于胰腺内探及不规则低至无回声区。胰腺周围可见积液的无回声区。部分单纯性胰腺炎患者，可于声像图上无明显特征性改变。442.慢性胰腺炎常由急性胰腺炎反复发作而来。声像图对慢性胰腺炎的诊断敏感性较差，全面评价不如ERCP及CT。胰腺回声增强，或减低，不均质主胰管轻度扩张，走行迂曲或呈串珠样改变当合并胰管内结石时，对诊断帮助较大可伴发假性胰腺囊肿典型的慢性胰腺炎声像图45(三)胰腺囊肿真性胰腺囊肿：先天性、潴留性及包虫囊肿。均可见胰腺内无回声区。假性胰腺囊肿：急、慢性胰腺炎的常见并发症，特别是急性出血坏死性胰腺炎后，也可由外伤或手术引起声像图：胰腺的某一局部或与胰腺相邻部位出现无回声区，多呈圆形，边界清晰，内可见分隔及漂浮的回声光点。囊肿后壁回声增强。囊肿大小不等，小至1-2cm，大至10cm以上。囊肿巨大时，可使周围脏器受挤压或移位。鉴别诊断：周围脏器的囊肿，如肾囊肿。腹膜后淋巴内瘤。巨大卵巢囊肿。46(四)胰腺肿瘤1.胰岛细胞瘤胰岛素瘤胰岛素瘤肿肿瘤瘤一一般般较较小小，平平均均1-2cm1-2cm，临临床床有有典典型型的的低低血血糖糖症状。症状。经经腹腹超超声声常常难难以以发发现现肿肿瘤瘤，可可探探及及者者多多呈呈低低回回声声结结节节，其敏感性不如其敏感性不如CTCT检查。检查。应应用用高高频频(10-20MHz)(10-20MHz)术术中中超超声声，可可予予肿肿瘤瘤准准确确定定位位，并可发现术前不曾查出的微小肿瘤。并可发现术前不曾查出的微小肿瘤。无功能性胰岛细胞瘤无功能性胰岛细胞瘤患患者者常常无无症症状状，偶偶然然于于体体检检发发现现，或或于于肿肿瘤瘤较较大大时时，以以上腹部肿物而就诊。上腹部肿物而就诊。声声像像图图：肿肿瘤瘤常常位位于于胰胰腺腺体体尾尾部部，常常较较大大，可可达达10cm10cm。呈呈圆圆形形或或椭椭圆圆形形，界界清清、内内部部呈呈中中等等或或低低回回声声，回声可不均质。回声可不均质。472.胰腺癌声像图：胰腺局限性肿大，内部出现低回声团块，边界不清晰。后方可出现声衰减。肿瘤较大时，可见中心液化坏死。Doppler：多显示为少血流的肿块，如检测到高阻力动脉血流可助诊断。胰头癌：胰头部低回声团块，外形可不规整，胰管扩张，胆道梗阻表现。48(五)壶腹癌又称壶腹周围癌，为发生于十二指肠第二部分壶腹区的肿瘤，其来源可来自胰管总胆部管末端上皮，亦可来自十二指肠乳头部。胰头癌、胆总管或胰管末端Ca及十二指肠乳头癌三者的临床表现极为相似，声像图上有时亦难以区分，特别在壶腹癌较小时，因肠气影响等，常难以探及肿瘤本身，仅可提示梗阻性黄疸和梗阻水平。需行纤维内窥镜、ERCP或超声内镜，找到肿瘤原发部位，予以确诊。49四、脾脏超声检查(一)正常脾脏声像图由于肺底的遮盖，于声像图上通常仅可探及脾脏的下半部。脾外侧呈外凸的弧形，内侧中部向内凹陷，为脾门，可见脾血管通过。脾实质呈均匀的低回声。正常脾厚度：男4.cm，女3.5cm，长径8-12cm，肋下不可探及。脾门静脉内径8mm。50(二)脾肿大声像图轻度脾肿大：脾形态正常，经线稍增加，平静呼吸时于左肋缘下刚可探及中度脾肿大：脾形态失常，各经线明显增加，脾下缘超过肋缘3cm，但未超过脐平重度脾肿大：脾脏体积明显增大，挤压邻近器官使之移位，脾前缘超过左锁骨中线，甚至可超过腹中线，脾下缘超过脐平。51(三)脾外伤声像图脾包膜下血肿脾脾大大小小正正常常或或肿肿大大，于于脾脾包包膜膜下下可可探探及及梭梭形形或或半半月月形形无无或或低低回回声声区区，该该区区域域与与脾脾实实质质间间无无包包膜膜的的强回声。陈旧性血肿可见分隔或多房状结构。强回声。陈旧性血肿可见分隔或多房状结构。脾实质内血肿脾脾肿肿大大，实实质质内内出出现现无无回回声声区区，周周围围脾脾实实质质回回声声强弱不均，是为脾挫伤。强弱不均，是为脾挫伤。脾破裂脾脾包包膜膜线线中中断断，脾脾破破裂裂口口大大多多位位于于膈膈面面包包膜膜，少少数位于脾门处。脾周围或腹腔内出现游离液体。数位于脾门处。脾周围或腹腔内出现游离液体。52(四)脾脏占位性病变脾囊肿和多囊脾，均较少见脾良性肿瘤：脾血管瘤、脾错构瘤、囊性畸胎瘤、囊性淋巴瘤等脾原发性恶性肿瘤：淋巴肉瘤、血管内皮细胞肉瘤、恶性淋巴瘤等，均表现为脾内低回声团块脾继发性恶性肿瘤：脾转移瘤。53五、胃肠超声检查(一)正常胃的声像图空空腹腹于于肝肝左左叶叶后后方方可可见见食食管管腹腹段段及及贲贲门门，纵纵切切面面贲贲门门呈呈“鸟鸟嘴嘴征征”，横切面呈靶环样。正常贲门前后径，横切面呈靶环样。正常贲门前后径2cm2cm胃充盈后，可见胃壁规整，呈清晰的五层结构胃充盈后，可见胃壁规整，呈清晰的五层结构第第一一层层：强强回回声声相相当当于于粘粘膜膜层层及及其其粘粘膜膜表表面面产产生生的的界界面面回回声声第二层：低回声相当于粘膜肌层第二层：低回声相当于粘膜肌层第三层：强回声相当于粘膜下层第三层：强回声相当于粘膜下层第四层：低回声相当于固有肌层第四层：低回声相当于固有肌层第五层：强回声相当于浆膜及浆膜外组织产生的界面回声第五层：强回声相当于浆膜及浆膜外组织产生的界面回声胃胃壁壁内内外外两两条条强强回回声声线线间间的的距距离离代代表表胃胃壁壁厚厚度度，正正常常为为3-5mm3-5mm，幽门厚度，幽门厚度6mm4.0cm4.0cm，可可呈呈分分叶叶状状不不规规则则形形低低回回声声团团块块，回回声声欠欠均均质质，可可见见液液化化区区，粘粘膜膜层层常常可可见见深溃疡，呈深溃疡，呈“火山口征火山口征”。常伴肝内及周围淋巴结转移。常伴肝内及周围淋巴结转移。553 胃癌早期胃癌经腹超声诊断较困难(敏感性约15%)。胃镜结合超声内镜对本病的诊断及临床分期极有帮助。进展期胃癌的声像图肿块型(BorrmannI型)：胃壁局限性增厚，1.0cm，多呈低回声，胃壁正常结构消失。溃疡型(BorrmannII III型)：肿物向胃腔突出，表面溃疡凹陷，呈“火山口征”。56弥弥漫漫型型(BorrmannIV(BorrmannIV型型)：可可局局限限于于胃胃窦窦或或侵侵及及整整个个胃胃壁壁，致致使使胃胃壁壁弥弥漫漫性性增增厚厚，呈呈“假假肾肾征征”，是是为为“皮革胃皮革胃”。经经腹腹超超声声可可以以明明确确肿肿瘤瘤的的部部位位、大大小小、侵侵及及的的深深度度及及范范围围，而而内内镜镜超超声声可可以以确确定定胃胃癌癌的的分分期期，与与病病理理分分型型有很高的一致性。有很高的一致性。4 贲门癌声像图：贲门区胃壁增厚，呈不规则低回声，管壁僵硬，粘膜面不规整，贲门前后径2.0cm，部分还可见向外隆起的团块。57(三)急性胃肠穿孔超声常难以发现穿孔的部位，诊断以间接征象为主腹腔内游离气体：肝、脾前方可探及随体位改变的气体强回声腹腔内游离液体腹腔内局限性液体集聚小网膜囊积液58(四)肠梗阻声声像像图图因因病病因因、梗梗阻阻部部位位及及原原因因、病病程程长长短短不不同同而而表表现现各异各异声声像像图图：梗梗阻阻水水平平以以上上肠肠管管明明显显扩扩张张，管管腔腔内内液液体体积积聚聚，小小肠肠管管径径3cm3cm，结结肠肠管管径径4cm4cm。梗梗阻阻近近端端肠肠管管蠕蠕动动频繁，但麻痹性肠梗阻蠕动减弱或消失频繁，但麻痹性肠梗阻蠕动减弱或消失常见梗阻原因：常见梗阻原因：粪粪石石性性肠肠梗梗阻阻：肠肠腔腔内内强强回回声声团团，伴伴声声影影，常常位位于于回回肠末端肠末端肠肠套套叠叠：多多见见于于小小儿儿，成成人人可可继继发发于于息息肉肉、肿肿瘤瘤或或炎炎症症。沿沿肠肠管管长长轴轴或或见见局局部部呈呈多多层层状状低低和和中中等等强强度度回回声声相间的结构，短轴切面呈同心圆征。相间的结构，短轴切面呈同心圆征。结肠癌、嵌钝疝、肠系膜上静脉栓塞等结肠癌、嵌钝疝、肠系膜上静脉栓塞等59(五)肠道肿瘤声像图1 小肠平滑肌肉瘤腹腹腔腔内内可可移移动动性性包包块块，直直径径常常5cm5cm，呈呈低低回回声声团团块，内部常可见液化的不规则无回声区。块，内部常可见液化的不规则无回声区。2 结肠癌结肠区“假肾样”低回声团块，为结肠癌的典型声像图Doppler：于肠道肿瘤内常可探及动、静脉血流，RI值多在0.70以上。60(六)急性阑尾炎、阑尾周围脓肿急急性性阑阑尾尾炎炎是是最最常常见见的的急急腹腹症症之之一一。一一般般认认为为正正常常阑阑尾尾超超声声难难以以显显示示。探探查查阑阑尾尾宜宜用用高高分分辨辨力力的的超超声声诊诊断断仪仪及及高高频探头。频探头。声声像像图图：急急性性阑阑尾尾炎炎时时，阑阑尾尾呈呈指指状状或或腊腊肠肠形形的的低低回回声声，成成人人直直径径约约1.0cm1.0cm，儿儿童童2-6mm2-6mm，有有时时可可见见粘粘膜膜呈呈稍稍强强回回声声，阑阑尾尾腔腔内内可可积积液液或或积积脓脓而而呈呈无无回回声声，合合并并粪粪石石时时可可见强光团。横断面：阑尾呈双层环形，内环为粘膜层。见强光团。横断面：阑尾呈双层环形，内环为粘膜层。阑尾周围或肠间隙可见少量反应性积液。阑尾周围或肠间隙可见少量反应性积液。当当阑阑尾尾周周围围出出现现低低回回声声或或不不均均质质回回声声包包块块时时，常常提提示示阑尾周围脓肿。阑尾周围脓肿。有有时时患患者者就就诊诊时时已已形形成成脓脓肿肿，使使阑阑尾尾无无法法区区分分，仅仅可可探及炎性包块。探及炎性包块。61六、肾脏疾病的超声检查(一)正常肾脏声像图纵切面：肾呈椭圆或扁圆形，肾被膜呈光滑、清晰的强回声带，肾实质呈低回声，中央部分为肾窦强回声，包括肾集合系统，血管和脂肪等。横切面：于肾门水平呈马蹄形，肾血管为肾门的标志，肾门上，下部分肾脏横断面亦为椭圆形。肾脏测量的正常值：成人长径9-11cm，宽径5-6cm，厚径4-5cm。儿童依年龄及身高的不同而有差异。62(二)多囊肾声像图：成人型：双肾增大，外形不规整，呈分叶状，肾内正常结构消失，代之以难以计数的大小不等的无回声区，囊壁常不规整。部分囊内可见钙化。婴儿型：少见，超声常难以显示其内的微小囊肿，部分图像类似于肾发育不全。婴儿型出现症状愈早，预后愈差，多半在症状出现后3个月内死亡。63鉴别诊断正常的肾窦分离，在大量饮水及膀胱过度充盈以及妊娠期，肾窦可有轻度分离，其宽度常1.0cm中度：肾体积轻度增大，集合系统扩张明显，无回声最大宽度2cm。重度：肾明显增大，集合系统显著扩张，宽度3cm。肾实质明显受压，当肾实质厚度12cm12cm肾皮质增厚，回声增强，常为皮质疾病肾皮质增厚，回声增强，常为皮质疾病肾锥体肿大，呈球形，回声极低，常为髓质病变肾锥体肿大，呈球形，回声极低，常为髓质病变DopplerDoppler：显示肾内血流减少，阻力指数常增高。：显示肾内血流减少，阻力指数常增高。722慢性肾功能衰竭随病情严重程度不同而有图像改变。部分慢肾衰者肾脏大小可于正常范围之内，肾脏形态结构亦无著变。在终末期，双肾萎缩，以长径6cm6cm 强回声，可见强回声，可见 临床无症状，常于影像检查临床无症状，常于影像检查网状偏低回声网状偏低回声 时偶然发现时偶然发现皮质腺癌皮质腺癌可可6cm6cm 不均质低回声不均质低回声 无明显临床症状，早期小肿无明显临床症状，早期小肿瘤与无功能皮质腺瘤难以鉴瘤与无功能皮质腺瘤难以鉴别别神