侧支循环的临床干预.pptx

侧支循支循环的的临床干床干预 2024/5/82024/5/8周三周三1 1目目录手术干预侧支循环仍存在争议1间接干预措施处在探索阶段2药物干预侧支循环可望有所作为32024/5/82024/5/8周三周三2 21985年，年，颅内外血管搭内外血管搭桥手手术一度陷入困境一度陷入困境1985年的一年的一项国国际性关于性关于颅内外血管搭内外血管搭桥手手术的的试验表明，患者分表明，患者分别接受手接受手术治治疗与与药物治物治疗后再后再发脑卒中的概率比卒中的概率比较(31%vs.29%)，差异无差异无统计学意学意义NEnglJMed.1985;313(19):1191-1200.研究中，研究中，脑卒中患者卒中患者仅建立于建立于临床症状及血管造影床症状及血管造影检查，并未区分，并未区分脑卒中原因卒中原因(血血流流动力学改力学改变或者血栓栓塞或者血栓栓塞)及缺血及缺血类型型(短短暂脑缺血缺血发作或作或脑梗死梗死)，也没有，也没有对血血流流动力学受力学受损程度程度进行行评估。因此，此估。因此，此试验结果未能正确地反映搭果未能正确地反映搭桥手手术的效果的效果01020304050600.40.30.20.10-0.1-0.2-0.3-0.4-0.5-0.6-0.7-0.8-0.9-1-1.1手术治疗(N=663)药物治疗(N=714)卒中卒中复复发率率(%)研究研究时间(月月)2024/5/82024/5/8周三周三3 32006年，日本年，日本颅内内颅外外动脉搭脉搭桥术研究研究JET显示，示，手手术治治疗较常常规药物治物治疗脑血流血流恢复恢复更好更好CerebrovascDis2006;22:177182仅手手术治治疗组患者的受累患者的受累/未受累未受累脑血流比血流比显著增加著增加0612240.60.70.80.91.0受累/未受累脑血流百分比手术治疗(N=6)药物治疗(N=4)时间(月)P0.032024/5/82024/5/8周三周三4 4JAMA.2011;306(18):1983-1992.但但2011年年发表的表的COSS试验并未得到理想并未得到理想结果果颅外外-颅内搭内搭桥术组与无与无颅外外-颅内搭内搭桥术组相比，相比，2年同年同侧缺缺血性卒中累血性卒中累积事件事件发生率无生率无显著性差异著性差异(21.0%vs22.7%)1803605407200.000.050.100.150.200.25时间(天)累积事件发生率(%)颅外-颅内搭桥术(N=97)无颅外-颅内搭桥术(N=98)2024/5/82024/5/8周三周三5 5因此，因此，颅内内-颅外外动脉搭脉搭桥术应用于卒中患者用于卒中患者仍存在争仍存在争议，需要更多大，需要更多大规模研究模研究证实国国际上上专家家对于于COSS阴性阴性结果的果的解析：解析：对照照(药物治物治疗)组的卒中的卒中发生率大大低于所有生率大大低于所有历史数据史数据围手手术期其它因素如麻醉引起的高卒中期其它因素如麻醉引起的高卒中发生率影响最生率影响最终结果果交叉曲交叉曲线分析分析显示示,若随若随访时间延延长至至5年年,手手术组显著著获益益因因为PET检查的需要，的需要，该试验并没有募集到最合适并没有募集到最合适的患者的患者Bypass或在神或在神经功能缺功能缺损和和认知功能改善方面有知功能改善方面有临床价床价值COSS及及JET研究研究结果存在果存在较大差异，大差异，颅内内-颅外外动脉搭脉搭桥手手术的的获益仍需后益仍需后续大大规模模临床床试验证实，但如何，但如何选择合适的患者可能是合适的患者可能是获得得显著著疗效的关效的关键2024/5/82024/5/8周三周三6 6Neuroradiology.2011，53(6)：461-465颈内内动脉梭形脉梭形动脉瘤分次脉瘤分次栓塞栓塞促促进侧支循支循环建立建立对于于颈内内动脉梭形脉梭形动脉瘤脉瘤进行行分次栓塞，促分次栓塞，促进血管生成，从血管生成，从而建立完整而建立完整侧支循支循环a、b显示栓塞后示栓塞后侧支血管生成支血管生成k、l显示示软脑膜膜侧支循支循环建立，建立，代代偿完成完成脑血流循血流循环2024/5/82024/5/8周三周三7 7目目录手术干预侧支循环仍存在争议1间接干预措施处在探索阶段2药物干预侧支循环可望有所作为32024/5/82024/5/8周三周三8 8适当升高系适当升高系统血血压可增加卒中患者可增加卒中患者脑血流血流Stroke.2006;37:1565-1571SBPDBPMAPPPHRCOTRRCBF去氧肾上腺素肾上腺素/0/去甲肾上腺素0/多巴酚丁胺0多巴胺00/*：升高；：升高；0：无：无变化，化，：降低，：降低，*：高：高剂量，量，SBP：收：收缩压；DBP：舒：舒张压；MAP：平均：平均动脉脉压；PP：脉：脉压；HR：心率；：心率；CO：心：心输出量；出量；TRR：总外周阻力；外周阻力；CBF：脑血流量血流量不同升不同升压药物物对血流血流动力学参数的影响力学参数的影响2024/5/82024/5/8周三周三9 9体外反搏方法增加卒中患者体外反搏方法增加卒中患者脑血流速率血流速率Stroke.2012;43:3007-3011.基线体外反搏后经颅多普勒(TCD)显示大脑中动脉血流波形卒中同卒中同侧侧卒中卒中对侧对侧4650545849.0951.2553.5555.81基基线线体外反搏后体外反搏后脑血流速率(cm/s)P0.001P0.001与基与基线相比，相比，经体外反搏治体外反搏治疗后，无后，无论卒中同卒中同侧或或对侧患者的患者的脑血血流速率均流速率均显著增加著增加2024/5/82024/5/8周三周三1010NeuroFlo导管治管治疗急性缺血性卒中，急性缺血性卒中，临床床疗效与常效与常规药物治物治疗比比较有改善有改善趋势Stroke.2011;42:1680-1690.03060900.700.750.800.850.900.951.00治疗组(N=257)对照组(N=230)时间(天)无事件发生比例治疗组的90天死亡率为11.3%，低于对照组16.3%(P=0.087)，表明治疗组较对照组有改善卒中预后的趋势NeuroFlo导管是一套有两个可充气气囊的导管系统，气囊放置在降主动脉，分别位于肾动脉上方及下方，充气的气囊部分阻断主动脉，增加脑血流2024/5/82024/5/8周三周三1111目目录手术干预侧支循环仍存在争议1间接干预措施处在探索阶段2药物干预侧支循环可望有所作为32024/5/82024/5/8周三周三1212他汀他汀类药物物预防卒中主要基于其多效性防卒中主要基于其多效性他汀他汀类药物物预防卒中的机制除降脂之外，防卒中的机制除降脂之外，还包括：改善内皮功能、抗氧化包括：改善内皮功能、抗氧化作用、抗炎、抑制作用、抗炎、抑制细胞增殖胞增殖/稳定斑定斑块、抑制血栓形成、促、抑制血栓形成、促进侧支循支循环等等他汀他汀类药物物预防卒中的潜在机制防卒中的潜在机制降低胆固醇降低胆固醇改善内皮功能改善内皮功能降低血液流降低血液流变学学压力力降低血小板聚集降低血小板聚集降低血栓和促降低血栓和促进纤溶状溶状态稳定斑定斑块，作用于：，作用于：巨噬巨噬细胞胞血管平滑肌血管平滑肌细胞胞免疫免疫应答答脂脂质核核氧化氧化LDL他汀他汀缺血性卒中缺血性卒中IntJCardiol,2002,86:5-18.2024/5/82024/5/8周三周三1313辛伐他汀辛伐他汀+氧化脂氧化脂质孵育内皮孵育内皮细胞胞他汀他汀类药物上物上调eNOS表达，改善内皮功能表达，改善内皮功能24h72h96h0%50%100%150%-50%-100%-34%-67%-86%15%110%124%ecNOS表达表达变化化(%)氧化脂氧化脂质孵育内皮孵育内皮细胞胞Circulation.1998;97:1129-1135体外研究体外研究显示，他汀示，他汀显著上著上调人人隐静脉内皮静脉内皮细胞胞eNOS#表达，提示他表达，提示他汀治汀治疗可通可通过增加增加eNOS活性活性对动脉粥脉粥样硬化硬化产生有益作用生有益作用*P0.05vs基基线#eNOS：内皮型一氧化氮合成：内皮型一氧化氮合成酶2024/5/82024/5/8周三周三1414他汀他汀类药物物预防性治防性治疗与良好与良好侧支循支循环显著相关，著相关，减少梗死容减少梗死容积、改善、改善临床床预后后多因素回多因素回归分析分析发现，发病前已常病前已常规使用他汀使用他汀类药物是良好物是良好侧支循支循环建立的独立建立的独立预测因素因素EurNeurol2012;68:171176模型模型A：包括：包括发病前用病前用药，人口，人口统计和基和基线特征，以及特征，以及临床参数床参数模型变量进入梗死容积(ml)95%CIP值A发病前服用他汀-163.2310.016.40.032A+总胆固醇发病前服用他汀-181.5331.631.40.021A+总胆固醇+软脑膜侧支循环良好软脑膜侧支循环-265.0416.7113.40.0052024/5/82024/5/8周三周三1515改善改善侧支循支循环的新的新药尤瑞克林尤瑞克林激肽受体脑梗死发生后，缺血区域的激肽受体表达上调，可达正常组织的3-4倍。激激肽原原磷脂磷脂酰肌肌醇二磷酸醇二磷酸肌醇三磷酸肌醇三磷酸磷脂磷脂酶C磷脂磷脂酶A2磷脂磷脂类花生四花生四烯酸酸前列前列环素素内内过氧化物氧化物酶前列前列环素素血管内皮细胞eNOS激激 肽激激肽原原酶靶靶向性开启缺血区向性开启缺血区侧支血管支血管促促进缺血区血管新生缺血区血管新生增加增加脑缺血区血流灌注缺血区血流灌注2024/5/82024/5/8周三周三1616中华神经科杂志，2010，43(10)：732-736.MCAO前前MCAO后后给药后后30min 给药后后24h尤瑞克林尤瑞克林组生理生理盐水水组黑色箭黑色箭头所示所示为管径管径100um左左右的右的软脑膜膜动脉脉尤瑞克林尤瑞克林给药剂量量由大鼠由大鼠换算算为人的人的对应剂量量为0.16PNAU，与，与凯力康力康临床使用床使用剂量量0.15PNAU相近相近尤瑞克林尤瑞克林增加增加脑缺血区缺血区软脑膜血流膜血流灌注灌注MCAO：大：大脑中中动脉脉闭塞塞缺血缺血侧皮皮质区区m：缺血后：缺血后30分，分，h：缺血后：缺血后24小小时a：与生理：与生理盐水水组比比较，P0.01；b：与缺血后：与缺血后30分比分比较，P0.01尤瑞克林高剂量组生理盐水组缺血缺血侧MCA责任区任区01020304050mmhhaaa,ba,b缺血区域血流缺血区域血流增加比例增加比例尤瑞克林尤瑞克林组生理生理盐水水组2024/5/82024/5/8周三周三17173天天7天天14天天28天天0481216*:与治与治疗组比比较,P0.05;#：与假手：与假手术组比比较,P0.05尤瑞克林促尤瑞克林促进血管新生，增加梗死血管新生，增加梗死灶周的微血管密度灶周的微血管密度*#*#*#*#*脑梗死灶周梗死灶周微血管密度微血管密度BrianResearch,2008,1206:89-97.尤瑞克林尤瑞克林组对照照组假手假手术组尤瑞克林组溶剂对照组假手术组给药七天后bar=200m2024/5/82024/5/8周三周三1818中国神经精神疾病杂志单中心、前瞻性、非随机对照、开放研究，共64例急性脑梗死患者患者对照组给予采用标准化治疗方案，试验组加用尤瑞克林，疗程均为7天主要结果：首次尤瑞克林治疗后即刻出现侧支循环改善34.4%，责任血管血流改善21.9%，未发现血流速度减慢者。治疗7天后，两组的侧支循环代偿和责任血流速度改善情况无差异，但尤瑞克林组治疗有效率优于对照组结论：尤瑞克林治疗后能立即增加部分急性脑梗死患者的早期侧支循环代偿并不导致盗血现象，可能是导致其早期神经功能恢复更好的机制尤瑞克林促尤瑞克林促进脑梗患者梗患者侧支循支循环的初步的初步临床探索床探索中国神经精神疾病杂志，2011年01期2024/5/82024/5/8周三周三1919尤瑞克林尤瑞克林对急性急性脑梗死梗死患者患者缺血缺血中心区中心区和半和半暗暗带区血流灌注的影响区血流灌注的影响单中心，随机对照研究，纳入60例发病6-24小时急性脑梗死患者对照组给予基础治疗方案，药物组加用尤瑞克林，治疗14天方法：CT灌注成像观察缺血中心区和半暗带区在治疗前后脑血流灌注的变化主要结果：药物组梗死中心及半暗带区域治疗后脑灌注成像rCBF均较治疗前及对照组升高；脑梗死半暗带区域治疗后脑灌注成像rCBV较治疗前及对照组明显升高；药物组患者神经功能恢复优于对照组浙江医学，2012年34卷11期2024/5/82024/5/8周三周三2020治治疗疗前前治治疗疗后后治治疗疗前前治治疗疗后后治治疗疗前前治治疗疗后后00.30.60.91.21.50.590.920.640.691.021.180.580.390.570.3711.32药药物物组组对对照照组组*与同与同组比比较，P0.05，与与对照照组比比较，P0.05尤瑞克林增加急性尤瑞克林增加急性脑梗死梗死患者缺血患者缺血中中心血心血流流灌注灌注rCBFrCBVrTTP脑灌注灌注成像成像值浙江医学，2012年34卷11期CBF：脑血流量；血流量；CBV：脑血容量；血容量；TTP：达峰：达峰时间2024/5/82024/5/8周三周三2121治治疗疗前前治治疗疗后后治治疗疗前前治治疗疗后后治治疗疗前前治治疗疗后后0.00.51.01.52.02.53.03.52.763.121.772.671.41.32.690.31.770.471.310.95药药物物组组对对照照组组尤瑞克林尤瑞克林显著增加著增加急性急性脑梗死梗死患者半暗患者半暗带血血流灌注流灌注rCBFrCBVrTTP*脑灌注灌注成像成像值浙江医学，2012年34卷11期*与同与同组比比较，P0.05，与与对照照组比比较，P0.052024/5/82024/5/8周三周三2222谢 谢！2024/5/82024/5/8周三周三2323后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用2024/5/82024/5/8周三周三2424主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！2024/5/82024/5/8周三周三2525致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求2024/5/82024/5/8周三周三2626Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield2024/5/82024/5/8周三周三2727