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患者血液管理患者血液管理患者血液管理(PBMPBM)-基于循证医学基于循证医学 以提高患者疗效为目得以提高患者疗效为目得,为使输血患者得到最优为使输血患者得到最优得管理并且保证血液临床输注效果所采取得系列措施得管理并且保证血液临床输注效果所采取得系列措施得统称得统称 包括包括:围手术期自体输血及药围手术期自体输血及药物应用物应用实现患者血液管理三大要素实现患者血液管理三大要素1 1、促进自身造血促进自身造血2 2、严格控制出血与失血严格控制出血与失血3 3、促进机体对贫血得生理代谢促进机体对贫血得生理代谢怎样实现患者血液管理怎样实现患者血液管理1 1、纠正贫血、优化凝血功能纠正贫血、优化凝血功能2 2、科学合理输血科学合理输血3 3、血液保护技术血液保护技术血液管理策略血液管理策略1 1、严格根据临床指征严格根据临床指征-实施实施输血输血2 2、改善术前贫血改善术前贫血、血小板低下与凝血障碍等、血小板低下与凝血障碍等状况状况3 3、加强患者加强患者旁旁输血相关指标检测输血相关指标检测4 4、开展围术期开展围术期自体输血自体输血5 5、加强医护人员培训加强医护人员培训-提高意识提高意识6 6、减少患者血液费用支出减少患者血液费用支出分分 类类根据血液来源分类根据血液来源分类同种异体血液同种异体血液自体血液自体血液同种异体血液同种异体血液自体血液自体血液成分输血成分输血大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静一、定义一、定义 在一定得条件下在一定得条件下,采用特定得方法将全血中一种或多种血液采用特定得方法将全血中一种或多种血液成分分离出而制成得血液制剂与单采成分血得统称为成分血成分分离出而制成得血液制剂与单采成分血得统称为成分血 成分输血就是指根据患者病情需要成分输血就是指根据患者病情需要,输注所需得成分血输注所需得成分血,以期以期达到预期治疗目标达到预期治疗目标,同时最大幅度地降低非必需成分得输入同时最大幅度地降低非必需成分得输入二、基本原则二、基本原则1 1、严格掌握输血适应证严格掌握输血适应证;2 2、成分血输注剂量应符合临床输血治疗剂量要求成分血输注剂量应符合临床输血治疗剂量要求,一次足一次足量输注才能达到预期治疗目标量输注才能达到预期治疗目标;3 3、各种血液成分应符合国家质量标准各种血液成分应符合国家质量标准,均在保存期内使用均在保存期内使用三、临床常用血液成分三、临床常用血液成分品名品名特点特点悬浮红细胞悬浮红细胞 采用特定方法将采集到多联塑料血袋得全血中得大部分血浆采用特定方法将采集到多联塑料血袋得全血中得大部分血浆分离出后分离出后,向剩余物加入红细胞添加液制成得红细胞成分血。向剩余物加入红细胞添加液制成得红细胞成分血。可降低因血浆输注引起得输血不良反应得发生率可降低因血浆输注引起得输血不良反应得发生率,尤其就是可尤其就是可减轻受血者得循环负荷。由于血细胞比容减轻受血者得循环负荷。由于血细胞比容(HctHct)约为约为0 0、50500 0、6565,输注过程较为流畅。输注过程较为流畅。去白细胞悬去白细胞悬浮红细胞浮红细胞 使用白细胞过滤器清除悬浮红细胞中至少使用白细胞过滤器清除悬浮红细胞中至少9999、9%9%白细胞白细胞,并使并使残留在悬浮红细胞在得白细胞数量低于一定数值得红细胞成残留在悬浮红细胞在得白细胞数量低于一定数值得红细胞成分血。可有效减少非溶血性发热反应、巨细胞病毒分血。可有效减少非溶血性发热反应、巨细胞病毒(CMVCMV)感染感染及同种免疫反应得发生等。及同种免疫反应得发生等。洗涤红细胞洗涤红细胞采用特定得方法将保存期内得全血或悬浮红细胞应用大量等采用特定得方法将保存期内得全血或悬浮红细胞应用大量等渗溶液洗涤渗溶液洗涤,几乎去除所有血浆成分与部分非红细胞成分几乎去除所有血浆成分与部分非红细胞成分,并并将红细胞悬浮在氯化钠注射液中制成得红细胞成分。溶血率将红细胞悬浮在氯化钠注射液中制成得红细胞成分。溶血率红细胞总量得红细胞总量得0 0、8%8%。冰冻解冻去冰冻解冻去甘油红细胞甘油红细胞采用特定得方法将冰冻红细胞融解后采用特定得方法将冰冻红细胞融解后,清除几乎所用得甘油清除几乎所用得甘油,病将红细胞悬浮一定量得病将红细胞悬浮一定量得0 0、9%9%氯化钠注射液中得红细胞成分氯化钠注射液中得红细胞成分血血,其红细胞回收率应其红细胞回收率应80%80%。(一一一一)红细胞成分红细胞成分红细胞成分红细胞成分1 1 1 1、常用种类常用种类常用种类常用种类红细胞输注指征红细胞制剂红细胞制剂 手术及创伤患者手术及创伤患者非手术患者非手术患者不输注不输注血红蛋白血红蛋白100g/L100g/L,血血细胞容积细胞容积0 0、3 3,血红蛋白血红蛋白100g/L100g/L,血血细胞容积细胞容积0 0、3 3,立即输注立即输注血红蛋白血红蛋白70g/L70g/L,血细胞容积血细胞容积0 0、2121血红蛋白血红蛋白60g/L60g/L,血细胞容积血细胞容积0 0、1818应输注应输注血红蛋白血红蛋白70-100g/L70-100g/L,倘若患者伴有较明显倘若患者伴有较明显临床缺氧症状与体征临床缺氧症状与体征,主要表现为包括主要表现为包括:头晕、头晕、乏力与心悸等乏力与心悸等血红蛋白血红蛋白60-100g/L60-100g/L,倘倘若患者伴有较明显临床若患者伴有较明显临床缺氧症状与体征缺氧症状与体征,主要主要表现为包括表现为包括:头晕、乏头晕、乏力与心悸等力与心悸等2 2、适应证适应证(二二)血浆类成分血浆类成分1 1、常用种类常用种类新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆采用特定得方法在全血有效期内采用特定得方法在全血有效期内,在在1818小时内将血浆成分分离出并冰小时内将血浆成分分离出并冰冻呈固态成分。含有几乎全部得凝血因子及血浆蛋白。冻呈固态成分。含有几乎全部得凝血因子及血浆蛋白。冰冻血浆冰冻血浆采用特定得方法在全血有效期内采用特定得方法在全血有效期内,将血浆成分分离出并冰冻呈固态成将血浆成分分离出并冰冻呈固态成分。与新鲜冰冻血浆相比分。与新鲜冰冻血浆相比,缺少不稳定凝血因子等。缺少不稳定凝血因子等。病毒灭活新病毒灭活新鲜冰冻血浆鲜冰冻血浆采用特定得方法在全血有效期内采用特定得方法在全血有效期内,在在1818小时内将血浆成分分离出并应小时内将血浆成分分离出并应用亚甲蓝病毒灭活技术进行病毒灭活后冰冻呈固态成分。降低经输用亚甲蓝病毒灭活技术进行病毒灭活后冰冻呈固态成分。降低经输血传播病毒性疾病得风险血传播病毒性疾病得风险,但会损失部分不稳定得凝血因子。但会损失部分不稳定得凝血因子。病毒灭活病毒灭活冰冻血浆冰冻血浆采用特定得方法在全血有效期内采用特定得方法在全血有效期内,将血浆成分分离出并应用亚甲蓝病将血浆成分分离出并应用亚甲蓝病毒灭活技术进行病毒灭活后冰冻呈固态成分。降低经输血传播病毒毒灭活技术进行病毒灭活后冰冻呈固态成分。降低经输血传播病毒性疾病得风险。与新鲜冰冻血浆相比性疾病得风险。与新鲜冰冻血浆相比,病毒灭活冰冻血浆缺少不稳定病毒灭活冰冻血浆缺少不稳定凝血因子等。凝血因子等。冷沉淀凝因因子冷沉淀凝因因子(冷沉淀冷沉淀)采用特定得方法将保存期内新鲜冰冻血浆在采用特定得方法将保存期内新鲜冰冻血浆在1-61-6融化后分离出大部融化后分离出大部分血浆分血浆,并将剩余得冷不溶解物质在并将剩余得冷不溶解物质在1 1小时内速冻成固态得成分血。小时内速冻成固态得成分血。主要含有主要含有:FF因子、血管性血友病因子、纤维蛋白原、纤维蛋白稳因子、血管性血友病因子、纤维蛋白原、纤维蛋白稳定因子与纤维结合蛋白定因子与纤维结合蛋白血浆输注血浆输注适应证适应证2 2、适应证适应证(1 1)新鲜冰冻血浆输注新鲜冰冻血浆输注(手术与非手术患者手术与非手术患者)1 1)PTPT或或APTTAPTT正常正常1 1、5 5倍倍,或或INRINR值值1 1、5 5(肝病肝病1 1、3 3),),伴有创伴有创面弥漫性渗血面弥漫性渗血2 2)急性大出血输注大量保存期相对较长红细胞制剂后急性大出血输注大量保存期相对较长红细胞制剂后,仍出血不仍出血不止止3 3)有先天性凝血功能障碍病史有先天性凝血功能障碍病史,伴有出血倾向伴有出血倾向,在血浆药源性制在血浆药源性制剂供应缺乏时剂供应缺乏时4 4)对抗华法令药物过量对抗华法令药物过量(2 2)冷沉淀输注冷沉淀输注(手术与非手术患者手术与非手术患者)1 1)获得性或先天性低纤维蛋白原血症获得性或先天性低纤维蛋白原血症(纤维蛋白原水平纤维蛋白原水平1 1、0g/L0g/L),),伴出血倾向或拟实施手术伴出血倾向或拟实施手术,在血浆药源性纤维蛋白原供在血浆药源性纤维蛋白原供应缺乏时应缺乏时2 2)血友病血友病A A患者血浆患者血浆FF活性较低伴有明显出血倾向活性较低伴有明显出血倾向,在血浆药在血浆药源性源性FF供应缺乏时供应缺乏时3 3)1 1型型(去精氨酸加压素无效去精氨酸加压素无效)与与2B2B、2N2N型型(禁忌使用去精氨酸加禁忌使用去精氨酸加压素压素)得血管性血友病得血管性血友病(vWDvWD),),在含在含vWFvWF得血浆药源性得血浆药源性FF供应缺供应缺乏时乏时4 4)血小板聚集功能减弱得尿毒症伴有出血、溶栓治疗过度与原血小板聚集功能减弱得尿毒症伴有出血、溶栓治疗过度与原位肝移植出血等位肝移植出血等(三三)血小板成分血小板成分1 1、常用种类常用种类品名品名特点特点手工分离浓缩血小板手工分离浓缩血小板采集后置于室温保存与运输得全血于采采集后置于室温保存与运输得全血于采集后集后6 6小时内或采集后置于小时内或采集后置于20-2420-24保存保存与运输得全血与运输得全血2424小时内小时内,在室温条件下在室温条件下降血小板分离出降血小板分离出,并悬浮于一定量血浆并悬浮于一定量血浆内得成分血。混有一定数量得红细胞。内得成分血。混有一定数量得红细胞。机器采集浓缩血小板机器采集浓缩血小板使用血细胞分离机全封闭得条件下自动使用血细胞分离机全封闭得条件下自动将符合要求得个体血液中得血小板分离将符合要求得个体血液中得血小板分离出并悬浮与定量血浆内得单采成分血。出并悬浮与定量血浆内得单采成分血。含有极少量红细胞含有极少量红细胞,可降低同种免疫反可降低同种免疫反应得发生率。应得发生率。血小板输注血小板输注适应证适应证血小板制剂血小板制剂手术及创伤患者手术及创伤患者非手术患者非手术患者不输注不输注血小板计数血小板计数10010100109 9/L/L血小板计数血小板计数501050109 9/L/L立即输注立即输注血小板计数血小板计数501050109 9/L/L血小板计数血小板计数101010109 9/L/L应输注应输注血小板计数血小板计数50-001050-00109 9/L/L,倘若伴有出血倾向或倘若伴有出血倾向或/与血与血小板功能低下小板功能低下血小板计数血小板计数10-501010-50109 9/L/L,倘倘若伴有出血倾向或若伴有出血倾向或/与血小与血小板功能低下板功能低下2 2、适应证适应证(四四)辐照血液成分辐照血液成分品名品名特点特点保存条件保存条件适应症适应症辐照血液成分辐照血液成分 使用使用25-30Gy25-30Gy得得射线射线对血液照射对血液照射,使血液制使血液制剂中得剂中得T T淋巴细胞失去淋巴细胞失去活性所制成得成分血。活性所制成得成分血。可有效避免输血相关可有效避免输血相关性移植物抗宿主病性移植物抗宿主病(TA-GVHDTA-GVHD)得发生。由得发生。由于辐照对红细胞膜有于辐照对红细胞膜有一定损伤一定损伤,应及时使用应及时使用,不宜存放过久。不宜存放过久。与相应血液与相应血液成分保存条成分保存条件相同。件相同。适用于免疫缺陷或处于适用于免疫缺陷或处于免疫抑制状态得患者免疫抑制状态得患者,如如:肿瘤放化疗期间输肿瘤放化疗期间输血、造血干细胞移植输血、造血干细胞移植输血、宫内输血、新生儿血、宫内输血、新生儿换血与输血、近亲属间换血与输血、近亲属间输血等输血等 四、血液成分使用得注意事项四、血液成分使用得注意事项术中控制性低血压技术术中控制性低血压技术一、定义一、定义 手术期间手术期间,在保证重要脏器氧供情况下在保证重要脏器氧供情况下,利用药物或麻醉利用药物或麻醉技术将患者平均动脉压降低到一定水平技术将患者平均动脉压降低到一定水平,以减少手术野出血量以减少手术野出血量,从而减少或避免输血从而减少或避免输血,并使术野清晰并使术野清晰,有利于手术操作有利于手术操作,提高提高手术精确性手术精确性,缩短手术时间。缩短手术时间。如麻醉科医师缺乏经验或医疗机构缺乏相应监测设备如麻醉科医师缺乏经验或医疗机构缺乏相应监测设备,则则应慎用此技术。应慎用此技术。二、适应证二、适应证1 1、血液供应丰富区域得手术血液供应丰富区域得手术,如如:头颈部及盆腔手术等头颈部及盆腔手术等;2 2、血管手术如血管手术如:主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管畸形等主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管畸形等;3 3、创面较大且出血可能难以控制得手术创面较大且出血可能难以控制得手术,如如:癌症根治术、髋关癌症根治术、髋关节置换术、脊柱侧弯矫形术、巨大脑膜瘤切除术及颅颌面整形节置换术、脊柱侧弯矫形术、巨大脑膜瘤切除术及颅颌面整形术等术等;4 4、区域狭小得精细手术区域狭小得精细手术,如如:中耳成形术、腭咽成形术等。中耳成形术、腭咽成形术等。三、禁忌证三、禁忌证1 1、有明显器官或组织氧运输降低得患者有明显器官或组织氧运输降低得患者;2 2、重要器官严重功能不全得患者重要器官严重功能不全得患者;3 3、严重贫血、酸碱平衡失调、失血性休克等严重贫血、酸碱平衡失调、失血性休克等;4 4、坐位开颅手术等。坐位开颅手术等。围术期自体输血围术期自体输血 自体输血就是指收集患者自身血液自体输血就是指收集患者自身血液,经特殊处理后在经特殊处理后在需要时进行回输得输血方法需要时进行回输得输血方法,可应用于大量出血、血源紧可应用于大量出血、血源紧张与稀有血型输血时。张与稀有血型输血时。该方法既可节约异体血该方法既可节约异体血,同时又减少了输血相关传染同时又减少了输血相关传染性疾病、溶血反应与免疫抑制得发生。性疾病、溶血反应与免疫抑制得发生。自体输血包括三种方法自体输血包括三种方法:贮存式自体输血、急性等容贮存式自体输血、急性等容血液稀释及回收式自体输血。血液稀释及回收式自体输血。实施自体输血前应签署知情同意书。实施自体输血前应签署知情同意书。贮存式自体输血贮存式自体输血1 1、定义定义:择期手术前择期手术前2-32-3周内采集患者自身血液进行保存周内采集患者自身血液进行保存,在需要时输注。在需要时输注。2 2、适应证适应证(1 1)患者一般情况良好患者一般情况良好,血红蛋白血红蛋白110 g/L110 g/L或红细胞压积或红细胞压积0 0、3333;(2 2)术前估计术中出血量超过自身循环血容量得术前估计术中出血量超过自身循环血容量得20%20%且输血可能性大且输血可能性大;(3 3)稀有血型稀有血型;(4 4)体内存在血型免疫性抗体导致血液交叉匹配试验困难体内存在血型免疫性抗体导致血液交叉匹配试验困难;(5 5)拒绝同种异体输血。拒绝同种异体输血。3 3、禁忌证禁忌证(1 1)血红蛋白血红蛋白110 g/L110 g/L;(2 2)全身性感染全身性感染;(3 3)凝血功能异常、溶血性疾病、红细胞形态功能异常、造血功能异常凝血功能异常、溶血性疾病、红细胞形态功能异常、造血功能异常;(4 4)冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。急性等容血液稀释急性等容血液稀释(ANHANH)1 1、定义定义:在手术主要出血步骤开始前在手术主要出血步骤开始前,采集患者一定量自体血液采集患者一定量自体血液,进行抗凝处进行抗凝处理后保存备用。同时输入胶体液或晶体液补充血容量理后保存备用。同时输入胶体液或晶体液补充血容量,使血液适度稀释使血液适度稀释,降低降低红细胞压积红细胞压积,以减少手术出血时血液有形成份得丢失。然后根据术中失血量以减少手术出血时血液有形成份得丢失。然后根据术中失血量及患者情况在术中或术后将自体血回输给患者本人。及患者情况在术中或术后将自体血回输给患者本人。2 2、适应证适应证(1 1)患者一般情况良好患者一般情况良好,血红蛋白血红蛋白110 g/L110 g/L(红细胞压积红细胞压积0 0、3333),),估计术中估计术中失血量超过失血量超过800 ml800 ml或全身血容量得或全身血容量得20%20%;(2 2)稀有血型稀有血型;(3 3)体内存在血型免疫性抗体导致血液交叉匹配试验困难体内存在血型免疫性抗体导致血液交叉匹配试验困难;(4 4)拒绝同种异体输血。拒绝同种异体输血。3 3、禁忌证禁忌证(1 1)基础血红蛋白基础血红蛋白110 g/L110 g/L;(2 2)低蛋白血症、凝血功能障碍、肾功能不全、静脉输液通路不畅及不具备低蛋白血症、凝血功能障碍、肾功能不全、静脉输液通路不畅及不具备监护条件监护条件;(3 3)心功能心功能IIII级或以上患者及重症患者慎用。级或以上患者及重症患者慎用。回收式自体输血回收式自体输血