0125.创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径.ppt

南五医重症医学科（ICU）创伤性闭合性硬膜外血肿临创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径床路径单位科室单位科室 姓名姓名联系方式联系方式南五医重症医学科（ICU）一、创伤性闭合性硬膜外血肿临一、创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径标准住院流程床路径标准住院流程（一）适用对象。（一）适用对象。第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿（第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿（ICD-10：S06.401）拟行硬脑膜外血肿清除术（拟行硬脑膜外血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.245）。）。（二）诊断依据。（二）诊断依据。根据根据临床诊疗指南临床诊疗指南-神经外科学分册神经外科学分册（中华医学会编著，（中华医学会编著，人民卫生出版社，人民卫生出版社，2006年，第年，第1版）、版）、临床技术操作规临床技术操作规范范-神经外科分册神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社，（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年，第年，第1版）、版）、王忠诚神经外科学王忠诚神经外科学（王忠诚主编，（王忠诚主编，湖北科学技术出版社，湖北科学技术出版社，2005年，第年，第1版）、版）、神经外科学神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社，（赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年，第年，第1版）。版）。南五医重症医学科（ICU）1.临床表现：临床表现：病史：有头部外伤史，一般在伤后数小时至病史：有头部外伤史，一般在伤后数小时至1-2日内起病；日内起病；南五医重症医学科（ICU）2.体征：体征：（1）意识障碍：）意识障碍：意识改变受原发性脑损伤及血肿形成导致的继发意识改变受原发性脑损伤及血肿形成导致的继发性脑损伤共同影响，常有三种类型：性脑损伤共同影响，常有三种类型：原发性脑损伤较轻原发性脑损伤较轻，仅有一过性意识障碍，很，仅有一过性意识障碍，很快清醒，而血肿形成并不是很快，因此出现数小快清醒，而血肿形成并不是很快，因此出现数小时中间清醒期，形成受伤后立即昏迷时中间清醒期，形成受伤后立即昏迷-清醒清醒-再昏迷再昏迷的过程；的过程；原发性损伤较重原发性损伤较重，加之血肿形成迅速，此时无，加之血肿形成迅速，此时无中间清醒期，仅表现为外伤后立即出现的意识障中间清醒期，仅表现为外伤后立即出现的意识障碍，并进行性加重；碍，并进行性加重；原发性脑损伤较轻原发性脑损伤较轻，此时不存在原发昏迷，当，此时不存在原发昏迷，当血肿增大、脑疝形成后出现昏迷；血肿增大、脑疝形成后出现昏迷；南五医重症医学科（ICU）2.体征：体征：（2）头皮血肿或挫伤：）头皮血肿或挫伤：常在血肿形成部位有受力点所导致的头皮损伤；常在血肿形成部位有受力点所导致的头皮损伤；（3）瞳孔变化：）瞳孔变化：在血肿形成后早期，患侧瞳孔在血肿形成后早期，患侧瞳孔一过性缩小，继而一过性缩小，继而扩大扩大，对光反应迟钝或消失；同侧眼睑下垂；晚，对光反应迟钝或消失；同侧眼睑下垂；晚期对侧瞳孔亦散大；期对侧瞳孔亦散大；南五医重症医学科（ICU）2.体征：体征：（4）锥体束征：）锥体束征：早期血肿对侧肢体力弱，逐渐进行性加重，晚期早期血肿对侧肢体力弱，逐渐进行性加重，晚期出现双侧肢体的去大脑强直；出现双侧肢体的去大脑强直；（5）生命体征：）生命体征：表现为进行性血压升高，表现为进行性血压升高，脉搏缓慢脉搏缓慢以及以及体温升高体温升高；（6）其他：）其他：昏迷前可有头痛、烦躁不安，呕吐、尿失禁和癫昏迷前可有头痛、烦躁不安，呕吐、尿失禁和癫痫等；痫等；南五医重症医学科（ICU）3.辅助检查：辅助检查：（1）头颅）头颅CT扫描：扫描：典型典型CT表现为颅骨内板与脑表面间有一表现为颅骨内板与脑表面间有一双凸镜形双凸镜形或或梭形梭形高密度影。高密度影。CT检查可明确诊断、确定血肿检查可明确诊断、确定血肿部位、评估血肿量。骨窗像对诊断颅骨骨折具有部位、评估血肿量。骨窗像对诊断颅骨骨折具有很大意义；很大意义；（2）头颅）头颅X-线平片：线平片：约约90%的病例合并有颅骨骨折的病例合并有颅骨骨折；（3）实验室检查：）实验室检查：血常规了解机体对创伤的反应，有无继发感染以血常规了解机体对创伤的反应，有无继发感染以及是否合并严重出血。及是否合并严重出血。南五医重症医学科（ICU）（三）治疗方案的选择（三）治疗方案的选择根据根据临床诊疗指南临床诊疗指南-神经外科学分册神经外科学分册（中华医（中华医学会编著，人民卫生出版社，学会编著，人民卫生出版社，2006年，第年，第1版）、版）、临床技术操作规范临床技术操作规范-神经外科分册神经外科分册（中华医学（中华医学会编著，人民军医出版社，会编著，人民军医出版社，2007年，第年，第1版）、版）、王忠诚神经外科学王忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社，技术出版社，2005年，第年，第1版）、版）、神经外科学神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社，（赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年，第年，第1版）。版）。南五医重症医学科（ICU）（三）治疗方案的选择（三）治疗方案的选择1.创伤性闭合性硬膜外血肿诊断明确创伤性闭合性硬膜外血肿诊断明确，选用，选用骨瓣开颅血肿清创术，需向家属交待病情骨瓣开颅血肿清创术，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症；及围术期可能出现的并发症；（1）临床有）临床有颅内压增高颅内压增高症状或局灶性症状；症状或局灶性症状；（2）幕上血肿）幕上血肿30ml、颞区血肿、颞区血肿20ml、幕下血肿、幕下血肿10ml；（3）病人意识障碍进行性加重或出现昏迷者需手）病人意识障碍进行性加重或出现昏迷者需手术治疗；术治疗；南五医重症医学科（ICU）（三）治疗方案的选择（三）治疗方案的选择2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病）并较严重内科疾病），需向病人或家属交，需向病人或家属交待病情；如果不同意手术，应履行签字手待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察；续，并予严密观察；3.对于严密观察保守治疗的病人，对于严密观察保守治疗的病人，如出现颅如出现颅内压增高征象内压增高征象/意识障碍进行性加重意识障碍进行性加重/新发神新发神经系统局灶性症状经系统局灶性症状，应立即复查头颅，应立即复查头颅CT，并重新评价手术指征。并重新评价手术指征。南五医重症医学科（ICU）（四）标准住院日为（四）标准住院日为14天天。（五）进入路径标准（五）进入路径标准。第一诊断符合第一诊断符合ICD-10：S06.401创伤性闭合性硬膜创伤性闭合性硬膜外血肿疾病编码。当病人同时具有其他疾病诊断，外血肿疾病编码。当病人同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。临床路径流程实施时，可以进入路径。当病人双侧瞳孔散大，自主呼吸停止当病人双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，小时以上，或处于濒死状态，不进入路径。或处于濒死状态，不进入路径。南五医重症医学科（ICU）（六）术前准备（入院当天）（六）术前准备（入院当天）1.必需的检查项目：必需的检查项目：（1）血常规、血型；）血常规、血型；（2）尿常规；）尿常规；（3）凝血功能检查；）凝血功能检查；（4）肝肾功能、血电解质、血糖；）肝肾功能、血电解质、血糖；（5）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；滋病、梅毒等）；（6）心电图、胸部）心电图、胸部X-线平片；线平片；（7）头颅）头颅CT扫描；扫描；南五医重症医学科（ICU）（六）术前准备（入院当天）（六）术前准备（入院当天）2.根据病人病情，建议选择的检查项目：根据病人病情，建议选择的检查项目：（1）颈部）颈部CT扫描、扫描、X-线平片；线平片；（2）腹部）腹部B超。超。南五医重症医学科（ICU）（七）预防性抗菌药物选择与使用时（七）预防性抗菌药物选择与使用时机机按照按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（卫医（卫医发发2004285号）和号）和抗菌药物临床应用指抗菌药物临床应用指南南（汪复等主编，人民卫生出版社，（汪复等主编，人民卫生出版社，2008年）执行。年）执行。南五医重症医学科（ICU）（八）手术日为入院当天（八）手术日为入院当天（1）麻醉方式：）麻醉方式：全身麻醉；全身麻醉；（2）手术方式：）手术方式：骨瓣开颅硬膜外血肿清除骨瓣开颅硬膜外血肿清除术；术；（3）手术内置物：）手术内置物：颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料等；颅骨固定材料等；（4）术中用药：）术中用药：激素、抗生素、脱水药；激素、抗生素、脱水药；（5）输血：）输血：视手术失血情况决定。视手术失血情况决定。南五医重症医学科（ICU）（九）术后住院恢复（九）术后住院恢复13天天1.必须复查的检查项目：必须复查的检查项目：术后当日术后当日和和术后第术后第7天天复复查头颅查头颅CT（如病情发生急剧变化，随时复查），（如病情发生急剧变化，随时复查），化验室检查化验室检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、血包括血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质；电解质；2.根据病人病情，建议可选择的检查项目：根据病人病情，建议可选择的检查项目：头颈头颈部部MRI，颈部，颈部CT（加骨窗像），胸腹部（加骨窗像），胸腹部X-线平片，线平片，腹部腹部B超；超；3.术后用药：术后用药：预防性抗癫痫药、抗生素、脱水药、预防性抗癫痫药、抗生素、脱水药、激素；激素；每每2-3天天手术切口换药一次；手术切口换药一次；4.术后术后7天天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长时间。长时间。南五医重症医学科（ICU）（十）出院标准。（十）出院标准。1.病人病情稳定，生命体征平稳，无明显并病人病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症；发症；2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。合良好。南五医重症医学科（ICU）（十一）变异及原因分析（十一）变异及原因分析1.术后继发其它部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血术后继发其它部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加；术，导致住院时间延长，费用增加；2.术后切口、颅骨或颅内感染，内置物排异反应，术后切口、颅骨或颅内感染，内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长与出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长与费用增加；费用增加；3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。长。南五医重症医学科（ICU）南五医重症医学科（ICU）南五医重症医学科（ICU）南五医重症医学科（ICU）南五医重症医学科（ICU）谢谢谢谢