急危重症护理学--第五章-心脏骤停与心脑肺复苏.ppt

心脏骤停与心肺脑复苏 心跳骤停心跳骤停（cardiac arrest）是指各种原因所致是指各种原因所致心脏心脏突然停止搏动，有效的泵血功能消失，引起全身严重突然停止搏动，有效的泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。缺血、缺氧。心心脏骤停脏骤停可发生于任何人可发生于任何人 任何时间任何时间 任何场所任何场所 没有任何先兆没有任何先兆第一节 心脏骤停的病因、类型及表现心脏骤停的原因心源性心跳骤停心源性心跳骤停 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌病 主动脉疾病非心源性心跳骤停非心源性心跳骤停 呼吸停止 严重电解质与酸碱平衡失调 药物中毒或过敏 电击、雷击或溺水 麻醉和手术意外 其他原因失血、心包填塞、心瓣膜病心律失常过敏因子、心肌炎、心脏传导阻滞、缺氧、低温、心肌缺血、心瓣病心输出量降低心梗、缺氧、酸中毒、麻醉药、心肌炎、电解质紊乱冠脉灌注不足冠状动脉硬化、冠冠脉栓塞、冠脉痉挛、休克心搏骤停心肌收缩力减弱二、心脏骤停的类型二、心脏骤停的类型心室颤动（心室颤动（ventricular fibrillation，VF）心脏停搏（心脏停搏（ventricular standstill）心电心电机械分离（机械分离（electro-mechanical dissociation，EMD 心室颤心室颤动动：简称室颤，常见；心电图表现为QRS波群完全消失，出现大小不等、极不均匀的波形，是极严重的心律失常。若颤动波幅高、快，较容易复律；反之颤动波幅低、慢，复律可能性小。心脏停搏：心脏停搏：就是心房、心室肌完全丧失电活动能力，心电图上房室均无激动波可见，呈一直线，或偶见P波。心电心电机械分离机械分离：指心肌虽有电生物活动，但无有效的机械活动，断续出现间断而弱的“收缩”。心电图表现为间断出现的宽而畸形、振幅较低的QRS波群。三、心脏呼吸骤停时的临床表现三、心脏呼吸骤停时的临床表现1.1.意识突然丧失，意识突然丧失，意识突然丧失，意识突然丧失，伴伴伴伴有短暂抽搐有短暂抽搐；2.大大动脉搏动消失、血压测不到；动脉搏动消失、血压测不到；动脉搏动消失、血压测不到；动脉搏动消失、血压测不到；3.心音消失；心音消失；4.4.叹气样或抽气样呼吸，随之呼吸停止；叹气样或抽气样呼吸，随之呼吸停止；5.瞳孔散大；瞳孔散大；6.面色苍白兼有紫绀。面色苍白兼有紫绀。四、心脏骤停的诊断最可靠、出现最早最可靠、出现最早v意识丧失意识丧失v大动脉搏动消失大动脉搏动消失第二节 心肺脑复苏Cardiao-pulmonary-cerebral resusciation心肺复苏的历史1958年，Safar发明了口对口呼吸1960年Kouwenhoven首先创立并倡导不开胸心脏按压术。1974年美国心脏协会（AHA)开始制定心肺复苏指南。分别于1980、1986、1992年多次修订再版。2000年第一部国际心肺复苏指南正式发表。2005年修订2000年指南。2010新CPR指南 美国心脏协会心血管急救成人生存链1.立即识别心脏骤停并启动急救系统2.尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗2010新增2005版心肺脑复苏术（心肺脑复苏术（CPCR）（cardio-pulmonary-cerebral resuscitation）是指对呼吸是指对呼吸/心脏骤停病人所采取的使其恢复自主循环和自心脏骤停病人所采取的使其恢复自主循环和自主呼吸，并尽早加强脑保护的紧急医疗救治措施。主呼吸，并尽早加强脑保护的紧急医疗救治措施。包括：包括：高级生命支持高级生命支持进一步生命支持进一步生命支持基本生命支持基本生命支持PLS,ACLSALSBLS（一）基础生命支持（BLS）（1）迅速准确地判断心肺功能衰竭或停止；）迅速准确地判断心肺功能衰竭或停止；（2）立即实施初级心肺复苏术，以从体外）立即实施初级心肺复苏术，以从体外 支持病人的心泵循环和通气；支持病人的心泵循环和通气；（3）通过）通过BLS，至少能维持人体重要脏器的，至少能维持人体重要脏器的 基本血氧供应，直致延续到建立高级基本血氧供应，直致延续到建立高级 生命救护或恢复自主的心跳、呼吸活动。生命救护或恢复自主的心跳、呼吸活动。基础生命支持步骤 C：(Circulation)人工循环人工循环 A：（：（Assessment+Airway）畅通呼吸道畅通呼吸道 B：（：（Breathing）人工呼吸人工呼吸 D：（：（Defibrillation)除颤除颤无反应无反应无呼吸或无正常呼吸无呼吸或无正常呼吸(仅有喘息仅有喘息)激活激活EMSSEMSS，取来除颤仪，取来除颤仪/AED/AED检查脉搏检查脉搏10S10S胸外按压胸外按压30次次开放气道并进行人工呼吸开放气道并进行人工呼吸2次次除颤仪除颤仪/AED/AED到位，检查是否为可除颤心律到位，检查是否为可除颤心律除颤除颤1 1次次立即继续立即继续CPR2CPR2分钟分钟立即继续立即继续CPR2CPR2分钟分钟每每2 2分钟检查心律分钟检查心律1 1次次无脉搏无脉搏可除颤可除颤不可除颤不可除颤心肺复苏流程2010新CPR指南变化1、胸外按压能够向心脏和脑提供重要的血流量，研究表明，心脏骤停时，患者经过抢救的生存率要比那些未作CPR的高。2、动物数据表明，延误胸外按压会减少生存率，所以被延误的情况应最小化。3、胸外按压不受体位的影响，可以即时进行，而定位头部和进行嘴对嘴呼吸都需要花费时间。4、在双人抢救时，C-A-B的优势更突出，在第一个抢救者进行胸外按压的同时，第二个抢救者施行开放气道。在开始做人工呼吸时，第一个30次胸外按压也就结束了。理 由基础生命支持主要内容1启动启动EMSSEMSS 2检查脉搏检查脉搏3胸外按压胸外按压4开放气道开放气道5人工呼吸人工呼吸6电电 除除 颤颤 7判断反应判断反应一、判断反应判断病人的意识、呼吸 排除危险，确保病人及医护人员安全，通过动排除危险，确保病人及医护人员安全，通过动作和声音的刺激判断有无意识、呼吸作和声音的刺激判断有无意识、呼吸。判断意识判断意识:你怎么了？你怎么了？二、二、启动启动EMSS 呼救呼救 一旦初步确定病人为心脏一旦初步确定病人为心脏/呼吸骤停呼吸骤停,应立即招呼医生或其他医护人员前来协助应立即招呼医生或其他医护人员前来协助抢救。抢救。呼救：呼救：救命啊！救命啊！将病人放置复苏体位 进行进行CPR时，正确的抢救体位是仰卧位时，正确的抢救体位是仰卧位(supine-face up)。气道管理和。气道管理和胸外按压胸外按压都需要在仰卧位下进行。病人头、都需要在仰卧位下进行。病人头、颈、躯干平直无扭曲，双手放于躯干两侧。颈、躯干平直无扭曲，双手放于躯干两侧。注意事项1.1.动作轻柔，尤其是脊动作轻柔，尤其是脊 柱骨折、脱位的的病人柱骨折、脱位的的病人2、取消取消“一看二听三感一看二听三感觉觉”3.3.就地抢救就地抢救三、检查脉搏成人及儿童：检查颈动脉成人及儿童：检查颈动脉婴儿婴儿（小于（小于1 1岁）岁）：检查肱：检查肱动脉或股动脉动脉或股动脉检查脉搏的时间要少于检查脉搏的时间要少于10s10s四、胸外按压胸胸外外按按压压是通过增加胸腔内压力和（或）是通过增加胸腔内压力和（或）直接按压心脏驱动血流，有效胸直接按压心脏驱动血流，有效胸外按压能产生外按压能产生606080mmHg80mmHg动脉压动脉压 一旦确定无颈动脉搏动，立刻开一旦确定无颈动脉搏动，立刻开始胸外按压。始胸外按压。胸外心脏按压按压部位按压部位 在胸骨下在胸骨下1/3处处即乳头连线与胸骨交界处或即乳头连线与胸骨交界处或剑突上剑突上2横指横指过高：过高：按压无效按压无效过低：过低：肝脾损伤、胃内容物反流肝脾损伤、胃内容物反流偏移：偏移：肋骨骨折、血胸、气胸、心肋骨骨折、血胸、气胸、心脏损伤脏损伤成人：用双手胸外心脏按压成人：用双手胸外心脏按压儿童：根据身高大小，应用单手或双手儿童：根据身高大小，应用单手或双手 胸外心脏按压胸外心脏按压儿童按压手法儿童按压手法婴婴儿儿按按压压手手法法胸外心脏按压的深度成人：成人：至少至少5cm儿儿童童和和婴婴儿儿：胸胸部部前前后后径径的的三三分分之之一一，儿儿童童约约5cm，婴婴儿儿约约4cm胸外心脏按压的频率至少至少100100次次/分分20052005版版:100:100次次/分分按压者的更换为避免按压者的疲劳，专家建议每为避免按压者的疲劳，专家建议每2分钟轮换按压者一次分钟轮换按压者一次 交换间隔时间要少于交换间隔时间要少于5秒秒 胸外按压要点一手掌跟置于按压部位，手指翘起，双手轻扣，掌跟重叠一手掌跟置于按压部位，手指翘起，双手轻扣，掌跟重叠进行按压；儿童单手按压，婴儿用两指按压进行按压；儿童单手按压，婴儿用两指按压按压深度按压深度：至少至少5cm，儿童大约，儿童大约5cm，婴儿大约，婴儿大约4cm，肥肥胖、恶病质胖、恶病质病人酌情处理病人酌情处理按压频率按压频率：至少至少100次分次分按压与放松时间相同按压与放松时间相同应用力、快速按压应用力、快速按压每个循环按压每个循环按压30次并大声报数次并大声报数尽可能减尽可能减少中断时少中断时间间1肩、肘、腕肩、肘、腕呈一直线并呈一直线并与病人身体与病人身体纵轴垂直，纵轴垂直，力量适当力量适当2按压后暂按压后暂停顿、放停顿、放松时掌跟松时掌跟不离开胸不离开胸壁壁34胸外按压注意事项胸外按压注意事项保证胸保证胸廓完全廓完全回弹回弹胸外按压并发症肋骨、胸骨骨折继发心血管损伤气、血胸肺挫伤肝脾撕裂伤胃内容物反流脂肪栓塞 强调高质量CPR1、按压速率至少至少100 次/分2、按压幅度：成人至少至少为 5 厘米，儿童大约为 5 厘米，婴儿大约为 4 厘米。3、保证每次按压后回弹4、尽可能减少胸外按压中断5、避免过度通气五、开放气道 （Open the Airway and Check Breathing）清理呼吸道异物及分泌物清理呼吸道异物及分泌物人工气道：各种通气道；气管插管人工气道：各种通气道；气管插管开放气道的方法托下颌法仰头抬颈法仰面举颏法仰头抬颏法（仰头抬颏法（head tilt-chin lift）：最有效：最有效90 托颌法（托颌法（jaw thrust）：怀疑怀疑颈部损颈部损伤伤检查并清除口鼻腔分泌物、呕吐检查并清除口鼻腔分泌物、呕吐物、异物，检查并取出口腔内活物、异物，检查并取出口腔内活动义齿动义齿如有舌后坠如有舌后坠安置口咽通气管安置口咽通气管注意事项 1.1.动作轻柔动作轻柔2.2.头部后仰角度：成人头部后仰角度：成人9090，儿童儿童6060，婴儿，婴儿30303.3.选择合适型号口咽选择合适型号口咽通气管通气管六、人工呼吸吹气时间不少于吹气时间不少于1秒，观察胸廓有无起伏秒，观察胸廓有无起伏;婴儿应罩住口鼻，避免过度通气及交叉感染婴儿应罩住口鼻，避免过度通气及交叉感染;尤其是对溺水、婴幼儿等应该实施有效的人工呼吸尤其是对溺水、婴幼儿等应该实施有效的人工呼吸.单人面罩通气法单人面罩通气法双人面罩通气法双人面罩通气法按压/通气比例按压按压/通气比通气比(compression-ventilation ratio)目前推荐使用按压目前推荐使用按压/通气的比例为通气的比例为30302 2，每，每个周期为个周期为5 5组组30302 2的的CPRCPR，时间大约，时间大约2 2分钟。分钟。建立高级气道后，按压与通建立高级气道后，按压与通气分别进行。每气分别进行。每6-86-8秒通气秒通气1 1次，次，每分钟通气每分钟通气8-108-10次；匀速按压，次；匀速按压，按压频率按压频率100100次次/分，按压分，按压5 5组交组交换按压人员，交换时间换按压人员，交换时间5s25公斤）。AED操作简单方便取下并打开AED装置，将所附2个粘性电极板分别贴于患者右锁骨下及心尖处打开开关(on/off)后按声音和 屏幕文字提示完成几步简易操作根据自动心电分析系统提示，确认为恶性室性心律失常后，即可按下电击（shock）键。此后系统立即进入节律再分析阶段，以决定是否再次除颤，心电节律将被自动记录以供参阅。心律失常的识别及放电均可自动进行，操作更趋简易（二）进一步心脏生命支持 (Advance Cardiac Life Support，ACLS)进一步心脏生命支持 （Advanced cardiac life support,ACLS)1.定义定义 是指在对呼吸心跳停止病人进行初步复是指在对呼吸心跳停止病人进行初步复苏后，运用专业救护设备和急救技术，建立并苏后，运用专业救护设备和急救技术，建立并维持有效的通气和血液循环，继续进一步的生维持有效的通气和血液循环，继续进一步的生命救生。命救生。2.进一步生命支持进一步生命支持ABCD四步法四步法A（Airway）确定初次开放气道技术和通气确定初次开放气道技术和通气 是否适当，必要时，气管内插管；是否适当，必要时，气管内插管；B（Breathing）评估气管内插管通气是否充评估气管内插管通气是否充 分，经气管内导管作正压通气；分，经气管内导管作正压通气；C（Circulation）连接心电监护，开放静脉连接心电监护，开放静脉 通路，给抗心律失常药；通路，给抗心律失常药；D（Differential diagnosis）识别心搏骤识别心搏骤停的可能原因，并作鉴别诊断。停的可能原因，并作鉴别诊断。3.心脏循环支持1 1）心电、血压监测：可可以以应应用用心心电电监监护护仪仪或或除除颤颤器器心心电电示示波波装装置置以以及及心心电电图图机机做做持持续续心心电电监监测测，及及时时发发现现心心律律失失常常，准准确确辨辨认认心心律律失失常常，以以采采取取相相应应的急救措施，如室颤，立即给予除颤的急救措施，如室颤，立即给予除颤。监监测测中中还还应应注注意意任任何何心心电电图图表表现现均均应应与与病病人人的的临临床情况紧密联系床情况紧密联系。3.心脏循环支持2）静脉通道的建立：首选外周静脉，如肘前静脉、颈外静脉。在紧急情况下，首选外周静脉，如肘前静脉、颈外静脉。在紧急情况下，亦可行中心静脉置管。亦可行中心静脉置管。目的：目的：保证复苏用药或液体迅速、准确进入血液循环及保证复苏用药或液体迅速、准确进入血液循环及主要脏器；主要脏器；获取静脉血进行实验室检查；获取静脉血进行实验室检查；将导管插将导管插入中心循环，进行血液动力学或病理生理学监测。入中心循环，进行血液动力学或病理生理学监测。3）给药路径中心与外周静脉通路建立外周静脉通路不需要中断CPR在外周静脉注射药物后应随即再推注20ml液体，抬高肢体10-20s以利药物转移到中心循环3.心脏循环支持 4）药物治疗：在在12次电击后应用血管活性药物，例如：次电击后应用血管活性药物，例如：肾上腺素。肾上腺素。抗心律失常药物将在抗心律失常药物将在23次电击后应用，例次电击后应用，例如：利多卡因。如：利多卡因。室上速：给予三磷酸腺苷（室上速：给予三磷酸腺苷（ATP）。）。心动过缓心动过缓/房室传导阻滞：给予阿托品房室传导阻滞：给予阿托品。（三）延续生命支持 (Prolonged Life Support，PLS)延续生命支持 复苏后生命支持，又称持续生命支持，其重点是复苏后生命支持，又称持续生命支持，其重点是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治。脑复苏是心脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治。脑复苏是心肺复苏的目的，是防治脑缺血缺氧、减轻脑水肿、肺复苏的目的，是防治脑缺血缺氧、减轻脑水肿、保护脑细胞、恢复脑功能的综合措施。保护脑细胞、恢复脑功能的综合措施。监测心、肺、肝、肾等重要脏器的功能是复苏监测心、肺、肝、肾等重要脏器的功能是复苏后疾病防治的关键。后疾病防治的关键。（1）呼吸支持：）呼吸支持：（2）维持血压：不要过高或过低）维持血压：不要过高或过低（3）低温治疗：亚低温（）低温治疗：亚低温（35）（4）脑复苏药物的应用：）脑复苏药物的应用：1）冬眠药物）冬眠药物2）脱水疗法）脱水疗法3）激素的应用）激素的应用4）高压氧的应用）高压氧的应用 脑复苏治疗措施降温 低温是降低大脑代谢率的一种有效方法，曾广泛应用于心血管手术中，但是低温对心脏骤停复苏后的病人可以产生明显副作用，如增加血液粘稠度、降低心排血量、增加感染的易感性。研究表明：亚低温对于减轻脑缺血损伤有很好的疗效，而且损害作用也较小。1）降温开始时间：宜5min内。产生脑细胞损害和脑水肿的关键时刻，是循环停止的5min。2）降温持续时间：一般23天，重者1周以上。3）降温方法：冰袋、冰帽、冬眠药物。4）护理要点：及早降温、平稳降温、持续降温、缓慢升温。Thank you!