6.韦军民围手术期肠外营养支持.ppt

围手术期肠外营养支持围手术期肠外营养支持卫生部北京医院韦军民器官移植器官移植 2020世纪世纪40604060年代年代MurrayMurray肾移植肾移植营养支持营养支持2020世纪世纪50-7050-70年代年代MoorMoor和和 RhoadsRhoads奠定的基础奠定的基础疼痛疼痛感染感染麻醉麻醉 1919世纪世纪世纪世纪4040年代年代 Morton Morton 乙醚乙醚抗生素抗生素 2020世纪世纪4040年代年代 Fleming Fleming 青霉素青霉素无菌术无菌术 1919世纪世纪世纪世纪8080年代年代 Lister Lister 和和PasteurPasteur营养支持营养支持-外科历史上的第外科历史上的第5个里程碑个里程碑出血出血休克休克内容内容围手术期肠外营养的临床实践脂肪乳的应用LCT vs MCT/LCT(力保肪宁）药理营养素谷胺酰胺内容内容围手术期肠外营养的临床实践脂肪乳的应用LCT vs MCT/LCT(力保肪宁）药理营养素谷胺酰胺Prevalence of Malnutrition in Hospitalized PatientsIn a published British study:46%of general medicine patients 45%of patients with respiratory problems27%of surgical patients43%of elderly patients Percentage of malnourished patients at time of admission 蒋朱明等：大城市三甲医院外科营养不良蒋朱明等：大城市三甲医院外科营养不良11.2%；营养风；营养风险险35%中国老年外科病人中国老年外科病人 41.6%McWhirter et al.Br Med J 1994于康，陈伟于康，陈伟.外科老年住院患者的营养状况评定外科老年住院患者的营养状况评定.营养学报营养学报,1999,21:212-215.外科手术患者营养不良后果外科手术患者营养不良后果 -伤口愈合延缓伤口愈合延缓 -手术并发症增加手术并发症增加 -感染增加感染增加 -病死率增高病死率增高 -住院时间延长住院时间延长 -医疗费用升高。医疗费用升高。营养支持的目的营养支持的目的提供代谢所需的营养物质，最大限度的促进蛋白合成；提供代谢所需的营养物质，最大限度的促进蛋白合成；限制，但不是阻止骨骼肌肌肉蛋白的降解；限制，但不是阻止骨骼肌肌肉蛋白的降解；为免疫反应及创伤愈合提供营养物质；为免疫反应及创伤愈合提供营养物质；恢复糖原储存，支持重要脏器功能；恢复糖原储存，支持重要脏器功能；提供多种维生素、矿物质、微量元素、纠正酸碱电解质紊乱；提供多种维生素、矿物质、微量元素、纠正酸碱电解质紊乱；补充药理营养素：谷氨酰胺、补充药理营养素：谷氨酰胺、n-脂肪酸等。脂肪酸等。关于围手术期营养支持的证据与共识关于围手术期营养支持的证据与共识营养不足影响外科患者的临床结局；适当的营养支持患者可能受益不当的肠外营养不能使外科患者受益，反有可能增加并发症，如感染率；医疗费用；住院时间 不是所有患者都能从营养支持获益，即便规范者亦不是所有患者都能从营养支持获益，即便规范者亦然！然！中华医学会编著。临床诊疗指南肠外肠内营养学分册。人民卫生出版社。中华医学会编著。临床诊疗指南肠外肠内营养学分册。人民卫生出版社。2006。重要文献重要文献重要文献重要文献1.The Veterans Affairs Total Parenteral 1.The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation StudyNutrition Cooperation Study 1991年发表随机、对照、临床研究患者类型：395例腹部和普胸手术患者 干预：PN对照：5GNS结局：死亡率、感染率、非感染并发症The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study Group.Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients.N.Engl.J.Med.,1991,325:525 Pooled infectious complications in the TPN group and in the controls 10200(%)14.1%6.4%395 patients enrolled study.relative risk,2.20;95%confidence interval,1.19 to 4.05,P=0.01p=0.01Infectious complications in PN groupInfectious complications in control groupN.Engl.J.Med.,1991,325:525 重要文献2.对对PN的综合评价的综合评价美国胃肠病学会（AGA）2001年发布对PN的系统评价是目前汇总单个研究最多，并得到一致公认的Ia类证据所检索论文的时间跨度长达25年（19741999）文献齐全：109个 RCT纳入标准明确：RCT至少报告一项临床结局广泛的患者类型按患者类型、PN热卡、是否含脂肪进行亚组分析 AGA-SR：主要结果PN不影响死亡率和总的并发症发生率PN增加感染并发症发生率 PN PN（无（无 GlutamineGlutamine）并不缩）并不缩短住院时间短住院时间亚组分析发现：不含脂肪乳亚组分析发现：不含脂肪乳的的 PN PN 与总并发症的升高有与总并发症的升高有相关相关围手术期患者合理应用肠外营养支持的循证决策围手术期患者合理应用肠外营养支持的循证决策患者入院单纯糖电解质输液无风险制定营养支持计划、评估、实施有风险NRS筛查筛查有无营养风险？van den Berghe 报告：重症患者强化术后血糖控制报告：重症患者强化术后血糖控制(在正常范围在正常范围),明显降低感染并发症的发生率明显降低感染并发症的发生率血糖血糖 白细胞功能白细胞功能 感染感染 国内亦有研究同样结果报告国内亦有研究同样结果报告 van den Berghe et al.New Eng J Med.2001van den Berghe et al.New Eng J Med.2001 梁存河梁存河梁存河梁存河,蒋朱明蒋朱明蒋朱明蒋朱明 等等等等.中国临床营养杂志中国临床营养杂志中国临床营养杂志中国临床营养杂志 2001,92001,9：147-150147-150 文利平文利平文利平文利平.中国医学科学院学报中国医学科学院学报中国医学科学院学报中国医学科学院学报.2000.2000，22:6022:60 朱明炜朱明炜朱明炜朱明炜,韦军民韦军民韦军民韦军民 等等等等.中华老年医学杂志，中华老年医学杂志，中华老年医学杂志，中华老年医学杂志，20052005R.Phillip,et zal.R.Phillip,et zal.Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med 2004;32(3)Dr.van den BergheDr.van den Berghe外科大手术后的血糖控制外科大手术后的血糖控制大多数学者认为的血大多数学者认为的血大多数学者认为的血大多数学者认为的血糖控制目标糖控制目标糖控制目标糖控制目标150mg/dl0.35g/kg.d（双肽剂量（双肽剂量0.5g/kg.d）的谷氨酰）的谷氨酰胺摄入与感染降低相关胺摄入与感染降低相关0.35g/kg.d（双肽剂量（双肽剂量0.5g/kg.d）的谷氨酰）的谷氨酰胺摄入可能无法减少感染的发生胺摄入可能无法减少感染的发生对静脉谷氨酰胺双肽的最适临床剂量应当进对静脉谷氨酰胺双肽的最适临床剂量应当进行更多研究行更多研究Ala-gln 临床有效的剂量临床有效的剂量早期、足量、疗程早期、足量、疗程途径：途径：PN PN 优于优于 EN EN Ala-GlnAla-Gln 使用方法及途径使用方法及途径规范化的肠外营养规范化的肠外营养（根据指南而来）营养风险评估营养风险评估 3 的患者给予肠外营养；的患者给予肠外营养；“全合一全合一”是肠外营养的推荐模式；是肠外营养的推荐模式；采用双能源方式供能；采用双能源方式供能；脂肪供热以提供脂肪供热以提供3050的热量为宜；的热量为宜；不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；在通过在通过GMP认证的超净中心配液室配置认证的超净中心配液室配置“全合一全合一”营养液营养液PICC是肠外营养推荐的输注途径；是肠外营养推荐的输注途径；注意发挥谷氨酰胺和鱼油的药理作用。注意发挥谷氨酰胺和鱼油的药理作用。谢谢各位同道！谢谢各位同道！