超基本医疗保险服务范围医患协议书.doc

西安市第五医院 陕西省中西医结合医院超基本医疗保险服务范围医患协议书按照西安市城镇职工基本医疗保险政策要求，下列医疗服务项目和药品已超出基本医疗保险范围，根据医院实际情况和患者病情需要，提供如下服务项目和药品，费用由患者自费，特此向患者及其家属说明，如同意，请在下列表中签字认可。患者姓名： 性别： 床号： 科别： 住院号： 日期自费项目金额医师签名患者签名/注：1.表中自费项目应如实填写，负载住院明细表单后；2.自费项目包括医保范围外的药品、材料、治疗和服务设施；3.患者签字栏一般由患者本人签名，不便者则可由家属打钱，注明与患者关系。