超基本医疗保险服务范围医患协议书.doc

西安市第五医院 陕西省中西医结合医院
超基本医疗保险服务范围医患协议书
按照西安市城镇职工基本医疗保险政策要求，下列医疗服务项目和药品已超出基本医疗保险范围，根据医院实际情况和患者病情需要，提供如下服务项目和药品，费用由
患者自费，特此向患者及其家属说明，如同意，请在下列表中签字认可。 
患者姓名： 性别： 床号： 科别： 住院号：
日期
自费项目
金额
医师签名
患者签名
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注：1.表中自费项目应如实填写，负载住院明细表单后；
2.自费项目包括医保范围外的药品、材料、治疗和服务设施；
3.患者签字栏一般由患者本人签名，不便者则可由家属打钱，注明与患者关系。