西安市第五医院 陕西省中西医结合医院
超基本医疗保险服务范围医患协议书
按照西安市城镇职工基本医疗保险政策要求,下列医疗服务项目和药品已超出基本医疗保险范围,根据医院实际情况和患者病情需要,提供如下服务项目和药品,费用由
患者自费,特此向患者及其家属说明,如同意,请在下列表中签字认可。
患者姓名: 性别: 床号: 科别: 住院号:
日期
自费项目
金额
医师签名
患者签名
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注:1.表中自费项目应如实填写,负载住院明细表单后;
2.自费项目包括医保范围外的药品、材料、治疗和服务设施;
3.患者签字栏一般由患者本人签名,不便者则可由家属打钱,注明与患者关系。