化疗联合安罗替尼治疗鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤累及眶内、颅内一例.pdf

http:/www.lcnkzz01-9057.2023.08.021LD01110.3969/jissn.1001-9057.2023.08.021病例报告J Clin Intern Med,August 2023,Vol.40,No.8569.临床内科杂志2 0 2 3年8 月第40 卷第8 期化疗联合安罗替尼治疗鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤累及眶内、颅内一例张梦瑶潘东风唐玉玲聂龙关键词鼻腔鼻窦；畸胎癌肉瘤；安罗替尼；抗血管生成；化疗中图分类号R739.62;R827.15文献标识码B患者，男，53岁，因“头痛、发现额部包块4个月”2 0 2 2 年8月5日于我院就诊。2 0 2 2 年4月患者无明显诱因出现头痛，呈阵发性，低头时明显，额部可触及一黄豆大小的包块，无疼痛感，表面皮肤正常，未予重视。后头痛逐渐加重，包块逐渐增大，遂于2 0 2 2 年5月14日就诊于我院，行颅脑CT示左侧筛窦、额窦占位性病变，伴周围骨质破坏，部分病灶向额部生长。为求进一步治疗，于2 0 2 2 年5月17 日至武汉协和医院就诊，完善鼻窦CT结果示双侧额窦、左上颌窦、左侧中鼻道、左侧筛窦及部分右侧筛窦可见异常中、高混杂密度影，并多发窦壁骨质破坏，额部病灶向外累及皮下脂肪层，向内侵及颅内，左侧眼眶内侧壁向眶内膨隆,不排除病灶累及眶内,左眼球外突，考虑肿瘤性病变可能，不排除特殊类型鼻窦炎，建议结合临床进一步检查。2 0 2 2 年5月2 5日在武汉协和医院于全麻下行左侧中鼻道肿物及左侧筛窦额窦肿物活检术,2 0 2 2 年6 月1日组织病理检查结果示具有多向分化的恶性肿瘤，符合畸胎癌肉瘤；镜下可见肿瘤形态多样（图1A），结构复杂，可见腺癌（图1B）、鳞癌（图1C)及间叶源性肉瘤成分（图1D）。免疫组化染色结果示：上皮性肿瘤成分,PCK（+）,P40,CK 5/6（鳞状细胞癌区域+），CK7（+）CK 2 0（）；间叶性肿瘤成分：Syn（灶状+），CgA（-）Desmin(+）,SO X10（部分+）Myogenin（-）M y o D 1（-）,K i 6 7（LI:8 0%）；原位杂交检测结果示：EBER（-）。病理诊断：左侧鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤（SNTCS）。后患者自行在家服中药2 个月，症状无缓解，额部包块增大(5.0 cm3.5cm）,并出现左侧眼痛、溢泪和左侧眼球突出，遂2 0 2 2 年8 月5日再次就诊于我院。既往史无特殊。入院体格检查：T36，P6 1次/分，R20次/分，Bp119/93mmHg，颈软，浅表淋巴结未触及肿大，额部可触及一包块，约黄豆大小，表面皮肤正常、无压痛，心肺听诊未见明显异常，腹软,肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，四肢关节及神经系统正常。实验室检查结果：血常规、凝血功能、D-二聚体、肝肾功能、电解质、尿常规、粪便常规检查结果均无异常；餐后2小时血糖8.53mmol/L（7.8 0 m m o l/L,括号内为正常值范围，以下相同）；肿瘤标志物：神经元特异性烯醇化酶2 3.58 ng/ml（16.30 n g/ml），癌胚抗原、糖类抗原12 5、糖类抗原19-9、鳞状细胞癌相关抗原测定结果均正常。心电图检查结果示窦性心动过缓，心率58 次/分。心脏超声检查结果示升主动脉增宽，左心扩大，二、三尖瓣少量返流，左室舒张功能减退。胸部CT检查结果示双肺纹理增多，左肺下叶条索灶，右侧胸膜局部增厚。颅脑增强MRI+弥散加权成像（DWI)检查结果示左侧额骨、额窦、筛窦及眼眶内占位，DWI上呈弥散受限高信号；增强扫描后呈中度-明显不均匀强化，考虑为恶性肿瘤，破坏额骨、额窦壁及左侧眼眶内、上壁，向颅内生长,左侧额部脑膜增厚考虑受侵。双侧颈部多发增大淋巴结（最大者位于左侧，约1.3cm2.4cm），呈中度强化，部分强化不均。2 0 2 2 年8 月8 日予患者化疗联合安罗替尼抗血管治疗，具体方案为白蛋白结合型紫杉醇+奈达铂+安罗替尼（白蛋白结合型紫杉醇450 mg/天静脉滴注+奈达铂12 0 mg/天静脉滴注+安罗替尼胶囊12 mg口服每天1次，连续服用14天后停7 天，2 1天为1个周期）。治疗2 个周期后患者额部包块消失，影像学检查结果示额骨、额窦壁、左侧眼眶内、颅内病灶明显缩小，双侧颈部淋巴结较前缩小（最大短径0.9cm），无头痛、左眼痛、溢泪和左侧眼球突出，后行鼻腔、额部放射治疗（DTPGTV7000cGy/33F/6w+，PCT Vp6600cGy/33F/6w+，PCT V6 0 0 0 c G y/33F/6 w+），疗效评价为部分缓解（PR）。已随诊6 个月未见肿瘤进展迹象，目前仍在门诊随访中。1B1CA1D图12 0 2 2 年6 月1日患者组织病理检查结果（A：低倍镜下肿瘤呈息肉样且形态多样；B：低分化癌，局部伴有软骨分化及腺腔形成；C:右上角为明确鳞状细胞癌成分；D：横纹肌肉瘤成分；A：2 0;B、CD：10 0;H E染色）作者单位：44130 0 湖北随州，湖北医药学院附属随州医院肿瘤科（本文编辑：余晓曼）J Clin Intern Med,August 2023,Vol.40,No.8570临床内科杂志2 0 2 3年8 月第40 卷第8 期讨论SNTCS 是一种十分罕见的具有高度侵袭性的恶性肿瘤1同时具有畸胎瘤和癌肉瘤特性2 。Rao等3 对10 7 例SNTCS患者的回顾性研究显示SNTCS大多发生于成年男性，平均年龄为52.7 岁，男女比约为7:1。本病例为53岁男性，与文献报道相符。尽管对于 SNTCS病因仍不明确，但随着我们对 SNTCS认识的不断加深，在组织发生来源和发病机制上取得一定进展，目前有多篇报道从分子水平分析了其可能发病机制，为未来可能的分子靶向治疗提供理论基础。Rooper等4 的研究显示SMARCA4失活和CTNNB1突变可能是SNTCS发生的遗传机制，Gopakumar等5 首次报道通过细针吸人性细胞学证实SMARCA4失活的SNTCS患者有淋巴结转移倾向，BRG1免疫染色缺失和SMARCA4失活均可能参与 SNTCS的发生。SNTCS最常见临床表现是鼻塞和鼻出血；由于SNTCS的高度侵袭性，当肿瘤侵犯周围邻近组织时可出现头痛、溢泪、面部肿胀、视觉障碍、眼球突出、嗅觉丧失、额叶相关神经系统症状及少见的波动性低钠血症6 。本例患者出现了头痛、溢泪、左侧眼痛和左侧眼球突出,因为肿瘤侵及颅内和左侧眼眶，与上述文献报道结果一致。SNTCS起病隐匿,恶性程度高，易发生转移,预后差，平均生存期为1.7 年,6 0%患者存活时间不超过3年7 对于SNTCS的治疗仍无统一的标准,其大多主张根治性手术和辅助放化疗。在一项针对10 7 例SNTCS患者的研究中，87.2%的SNTCS患者接受了手术切除，59.3%接受了放疗，18.6%接受了化疗3。接受手术辅助放疗和化疗组的患者生存率最高（8 8.8%），复发率最低（2 2.2%）。龚陈鉴等8 采取术后予环磷酰胺+多柔比星+顺铂（CAP)方案诱导化疗和同步放疗治疗1例SNTCS患者,随访6 8 个月,患者病情稳定,无复发及转移现象。Peralta等9 对1例SNTCS患者进行根治手术联合术后同步放、化疗，随访50 个月，患者情况良好，无任何复发及转移迹象。结合上述文献报道手术辅助放、化疗治疗效果较好。而Joshi等10 对两例颅内延伸的SNTCS患者均采取术前新辅助化疗(NACT)联合术后行以顺铂为基础的胸部放疗（CT R T）。其中1例因化疗后出现持续中性粒细胞减少的不良反应而终止化疗，完成CTRT3个月后病情仍较稳定，无复发及转移。另1例未出现明显化疗后不良反应，完成CTRT2个月后病情仍较稳定，无复发及转移。对于不适合手术的SNTCS患者可考虑术前新辅助化疗联合术后放疗，可能改善患者预后，由于治疗例数少，治疗效果有待进一步探究。在靶向治疗上，目前有多篇报道从分子水平分析了SNTCS的分子机制,有研究显示SNTCS患者存在基因突变，为未来更精准的靶向治疗提供可能，有望提高肿瘤治疗效果45。盐酸安罗替尼是一款国产的新型口服小分子酪氨酸激酶抑制剂，具有靶向多靶点抗肿瘤血管生成和抑制肿瘤生长的作用特点。b 期多中心临床试验研究表明安罗替尼对于治疗晚期软组织肉瘤显示出良好的成效11。而本例患者组织病理结果示镜下可见间叶源性肉瘤成分，故本例患者治疗上可考虑使用安罗替尼作为一线抗血管联合治疗。但关于使用安罗替尼抗血管联合治疗SNTCS患者的文献报道较少，徐程等12 报道了其中1例SNTCS伴颅内累及患者在发生肺转移后使用安罗替尼靶向治疗，术后30 个月仍存活。本例患者病灶累及颅内及左侧眼眶，为晚期恶性肿瘤，外科评估无手术指征，在治疗上对患者采取白蛋白紫杉醇+奈达铂方案化疗联合安罗替尼抗血管治疗，有研究结果指出白蛋白结合型紫杉醇联合治疗对晚期恶性肿瘤显示出较好的疗效，安全性较高，可提高患者生存质量，故在化疗方案选择上考虑使用“白蛋白紫杉醇+奈达铂”131。治疗后患者额部包块消失，影像学检查结果示病灶明显缩小（疗效评价PR），后序贯放射治疗，现已随访6 个月，未见肿瘤进展表现总之，SNTCS侵袭性强，可侵犯周围组织甚至发生远处转移,临床上应及时干预处理。当在临床上遇到不明原因的单侧性头痛及眼部症状患者应考虑鼻窦肿瘤的可能，及时行鼻窦CT及病理学检查。治疗上以手术切除为主，推荐术后联合放、化疗等综合治疗，不能手术者多采用放、化疗治疗，化疗方案目前并不统一。关于SNTCS患者在治疗上的相关研究存在不足：由于SNTCS的罕见性,国内外相关大样本研究比较少，目前在治疗上的研究主要集中在手术及放、化疗上，且其方案没有标准化，仍存在争议；随着医学技术逐步发展，靶向治疗和免疫治疗在抗肿瘤治疗方面具有较大的应用前景，但在SNTCS患者治疗上缺少大样本研究，值得进一步探索。本例患者使用化疗联合抗血管治疗后疗效显著，联合抗血管治疗模式在不可手术的SNTCS中的地位和作用有待进一步观察和研究。参考文献 1 Miller M,Newberry CI,Witt B,et al.Sinonasal Teratocar cinosarcoma-ARare and Highly Aggressive Neoplasm J.JAMA Otolaryngol HeadNeck Surg,2020.Online ahead of print2王娅,孙学进，鲁毅，等.鼻窦鼻腔畸胎癌肉瘤影像分析并文献复习（附1例报告）J.中国临床医学影像杂志，2 0 2 2,33（3）：2 2 1-2 2 3.3 Rao YF,Cheng DN,Qiu K,et al.Sinonasal teratocar cinosarcoma:acase report and literature review J.J Int Med Res,2020,48(12):300060520971488.4 Rooper LM,Agaimy A,Gagan J,et al.Comprehensive Molecular Profi-ling of Sinonasal Teratocar cinosarcoma Highlights RecurrentSMARCA4 Inactivation and CTNNB1 Mutations J.Am J Surg Pathol,2023,47(2):224-233.5 Gopakumar A,Kakkar A,Kaur K,et al.Fine needle aspiration cytologyof metastatic SMARCA4-deficient sinonasal teratocarcinosarcoma:Firstreport in literature J.Diagn Cytopathol,2023,51(4):1-8.6 Kurmi DJ,Mittal RS,Sharma A,et al.Sinonasal teratocarcinosarcomainvolving nasal cavity,nasopharynx,and all paranasal sinuses with bilat-eral orbital and intracranial extension:A rare case report J.Asian JNeurosurg,2017,12(2):232-240.7 van Zyl T,van Rensburg LJ,Naidoo K,et al.Correlative imaging andhistopathology of a complicated sinonasal teratocar cinosarcoma J.SAJ Radiol,2023,27(1):2548.8 龚陈莹，袁佳添，吕莎,等.鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤1例J.中国耳鼻咽喉头颈外科，2 0 2 1,2 8（12）：7 8 8-7 8 9.9 Peralta Suarez G,Dibs K,Carrau RL,et al.Sinonasal teratocarcinosar-coma:a therapeutic dilemma J.BMJ Case Rep,2022,15(11):e252429.10JJoshi A,Noronha V,Sharma M,et al.Neoadjuvant chemotherapy in ad-vanced sinonasal teratocar cinosarcoma with intracranial extension:Re-port of two cases with literature review J.J Cancer Res Ther,2015,11(4):1003-1005.11刘佳勇，樊征夫，李舒，等.盐酸安罗替尼胶囊治疗晚期软组织肉瘤b 期多中心临床试验的单中心数据分析J.中国肿瘤临床，2018,45(20):1066-1070.12徐程,李海，肖璇，等.鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤7 例临床病理分析J.诊断病理学杂志,2 0 2 1,2 8（7）：52 7-531.13 傅薇薇，曹桂侠,周冬梅，等.比较白蛋白结合型紫杉醇联合治疗与单药治疗晚期难治性恶性肿瘤的疗效及安全性J.中外医疗,2021,40(10):23-25.（收稿日期：2 0 2 3-0 3-0 6)