急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合症【可编辑的PPT文档】.ppt

急性肺损伤(ALI)and 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)ARDS的概念第一次世界大战第一次世界大战 1914-1918 1914-1918 创伤相关性大片肺不张创伤相关性大片肺不张第二次世界大战第二次世界大战 1939-19451939-1945 创伤性湿肺创伤性湿肺越南战争越南战争 1961-1975 1961-1975 休克肺休克肺1967 Ashbaugh1967 Ashbaugh首先报道首先报道acute respiratory distress syndrome in acute respiratory distress syndrome in adult adult1971 Petty1971 Petty正式称为正式称为 Adult Respiratory Distress SyndromeAdult Respiratory Distress Syndrome1985 1985 病理生理研究病理生理研究1994 1994 欧美欧美ARDSARDS会议会议 Acute Lung Injury Acute Lung Injury（ALIALI）ARDS =ARDS =严重的严重的ALI ALI Adult Acute Adult Acute20002000年年NHBLINHBLI的的ARDSnetARDSnet多中心系列研究多中心系列研究20122012年柏林会议年柏林会议ALI与ARDS的定义 一ALI是指机体遭受严重损伤出现的弥漫性肺泡毛细血管内皮和肺泡上皮损伤，导致以肺水肿和微小肺不张为病理特征、呼吸窘迫和顽固性低氧血症为突出表现的全身炎症反应综合征。ALI严重到一定程度，达到诊断标准时即为ARDS。定义 二ALI/ARDS是指发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺实质细胞损伤导致的以急性进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征。ALI与ARDS是连续的病理生理过程。有助于早期识别和早期处理。ARDS是MODS的肺部表现。ARDS定义 三急性间质性肺炎（AIP）:无明确原因的导致急性呼吸衰竭的间质性肺炎。病理表现为弥漫性肺泡损伤（DAD）AIP VS ARDS：AIP经仔细的临床评估仍找不到任何原因ARDS可以发现诱发因素全世界ARDS的发生率ALI/ARDSALI/ARDS发病率分别在每年发病率分别在每年79/1079/10万和万和59/1059/10万。万。年龄调整后发生率年龄调整后发生率=86/10=86/10万万院内死亡率院内死亡率 =38.5%=38.5%，美国每年死亡，美国每年死亡191,000191,000人人严重感染时严重感染时ALI/ARDSALI/ARDS患病率可高达患病率可高达25%-50%25%-50%，大量输血可达大量输血可达40%40%，多发性创伤达到多发性创伤达到11%-25%11%-25%，严重误吸时，患病率也可达严重误吸时，患病率也可达9%-26%9%-26%。中国上海中国上海ARDSARDS协作组调查的结果可高达协作组调查的结果可高达70%70%Rubenfeld et al NEJM 2005;353:1685-93 Rubenfeld et al NEJM 2005;353:1685-93病因严重肺部感染严重肺部感染胃内容物吸入胃内容物吸入肺挫伤肺挫伤吸入有毒气体吸入有毒气体淹溺淹溺氧中毒氧中毒严重感染严重感染严重的非胸部创伤严重的非胸部创伤急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎大量输血大量输血体外循环体外循环弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血间接肺损伤因素直接肺损伤因素中国的两个回顾性调中国的两个回顾性调查表明，感染是查表明，感染是ARDSARDS最常见的原因。最常见的原因。单纯菌血症引起的单纯菌血症引起的ARDSARDS的发病率仅为的发病率仅为4%4%左右，但严重脓毒左右，但严重脓毒血症临床综合征合并血症临床综合征合并ARDSARDS可高达可高达35%45%35%45%发病机制SIRS是创伤、感染导致ARDS的共同途径和根本原因。炎性介质和抗炎介质的平衡失调是ALI/ARDS发生发展的关键环节ARDS与SIRS19851985年年GorisGoris提出机体炎症反应在提出机体炎症反应在MOFMOF中的作中的作用用ARDSARDS是是MOFMOF的重要组成部分的重要组成部分ARDSARDS是机体炎症反应失控是机体炎症反应失控 (SIRS/CARS)(SIRS/CARS)的结的结果果病理机制肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。大量炎性介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与了肺损伤过程。肺泡上皮细胞、成纤维细胞释放多种细胞因子及凝血、纤溶系统也参与ARDS病理改变分期渗出期大量PMN附壁，并浸润到肺间质和肺泡中毛细血管内皮损伤，大量血浆渗出肺泡、肺间质水肿、肺淤血、肺泡不张 肺小动脉内微血栓这一时期肺功能与肺含水量成正比增生期型上皮细胞增生活跃纤维化期细胞增生，肺纤维化ARDS的病理变化肺含水量增加，可达80，重量显著增加显著充血、水肿，肝样变肺不张、间质和肺泡水肿中性粒细胞在肺毛细血管内淤滞透明膜形成血管内凝血病理改变的特点：不均一性正常肺正常肺ARDS肺肺病变的非均一性重力依赖区域的肺不张重力依赖区域的肺不张ARDS的病理生理肺容积减少，肺顺应性下降肺容积减少，肺顺应性下降肺间质水肿肺间质水肿肺泡陷闭肺泡陷闭肺泡内渗出肺泡内渗出弥散功能弥散功能通气通气/血流比例失调血流比例失调肺循环改变肺循环改变肺毛细血管通透性肺毛细血管通透性肺动脉高压肺动脉高压氧动力学障碍氧动力学障碍氧供氧供DODO2 2氧消耗氧消耗VOVO2 2氧摄取氧摄取O O2 2RR氧耗的病理性氧供依赖氧耗的病理性氧供依赖 肺容积减少：肺总量、肺活量、潮气量、功能残气量肺容积减少：肺总量、肺活量、潮气量、功能残气量，严重者，参与通气的肺泡仅占，严重者，参与通气的肺泡仅占1/3。肺顺应性降低：肺顺应性降低：病理生理 通气通气/血流（血流（V/Q）比例失调）比例失调V/Q比值降低及真性分流比值降低及真性分流肺泡萎缩肺泡萎缩间质肺水肿压迫小气道，小气道痉挛收缩间质肺水肿压迫小气道，小气道痉挛收缩广泛肺不张、肺泡水肿，即真性分流。广泛肺不张、肺泡水肿，即真性分流。V/Q比值升高（即死腔样通气）比值升高（即死腔样通气）肺微血管痉挛或狭窄，广泛肺栓塞，血栓形成。肺微血管痉挛或狭窄，广泛肺栓塞，血栓形成。肺单位通气不足肺单位通气不足V/Q比例比例，生理学分流生理学分流 肺循环改变肺循环改变肺毛细血管通透性明显增加，渗透性肺水肿。肺毛细血管通透性明显增加，渗透性肺水肿。肺动脉高压，而肺动脉嵌顿压正常。肺动脉高压，而肺动脉嵌顿压正常。肺弥漫性肺毛细血管膜损害肺弥漫性肺毛细血管膜损害肺毛细血管内皮肺毛细血管内皮CELL损伤损伤肺肺CAP通透性通透性肺顺应性肺顺应性肺容积肺容积肺间质和肺泡水肿肺间质和肺泡水肿II型肺泡细胞破坏型肺泡细胞破坏PS 肺不张，透明膜形成肺不张，透明膜形成V/Q比例失调比例失调弥散功能障碍弥散功能障碍缺缺O2临床表现发病迅速呼吸窘迫难以纠正的低氧血症死腔/潮气比值增加重力依赖性影像学改变辅助检查血常规血气分析X线、CT床旁肺功能血流动力学1、高危因素2、急性呼吸窘迫症状；3、低氧血症：氧合指数（PaO2FiO2）200mmHg为 ARDS 300mmHg为 ALI4、双肺浸润性改变，可与肺水肿共同存在5、肺动脉楔压（PAWP）18mmHg或无左心衰依据。ALI与ARDS的诊断标准三种肺水肿的鉴别类别类别 ARDS 心源性心源性 稀释性稀释性 特点 高渗透性 高静水压 低渗透性发病史 创伤感染等 心脏疾病 大量液体复苏PCWP 正常 升高 正常水肿液/血浆蛋白 0.7 0.7 1L者,死亡率74,1L者死 亡率50液体治疗1.1.目标目标让让ARDSARDS病人的肺毛细血管压尽可能低的同时，获得尽可能理想的循病人的肺毛细血管压尽可能低的同时，获得尽可能理想的循环容量、环容量、COCO和氧输送和氧输送2.2.手段手段多参数的监测多参数的监测3.3.未来研究方向未来研究方向最佳液体管理策略最佳液体管理策略最佳监测策略最佳监测策略液体治疗的监测有人提出应以末梢器官灌注的好坏为指标有人提出应以末梢器官灌注的好坏为指标(如尿量、如尿量、动脉血动脉血pHpH和精神状态和精神状态)，来评估补液量，来评估补液量在血液动力学状态稳定的情况下，可酌用利尿剂在血液动力学状态稳定的情况下，可酌用利尿剂以减轻肺水肿以减轻肺水肿为了更好地对为了更好地对ARDSARDS患者实施液体管理，必要时可患者实施液体管理，必要时可放置放置Swan-GanzSwan-Ganz导管，动态监测导管，动态监测PCWPPCWP其他治疗营养与代谢支持器官支持控制感染抗氧化糖皮质激素监测影响ARDS预后的因素原发病的影响：脓毒症，持续低血压和骨髓移植等并发的ARDS预后差；脂肪栓塞和心肺短路引起的ARDS预后较好对治疗的反应：适当的通气支持后，PaO2升高快，幅度大者，预后较好肺外器官衰竭的数目或速度，对ARDS预后的影响：Knaus报道，任何三个脏器功能衰竭持续1周，病死率高达98%肾功能和酸碱状态对预后的影响，ARDS患者机械通气后，如果血pH、HCO3-和尿素氮基本正常者，病死率40%；若pH7.40，血清HCO3-20mmol/L，血尿素氮23mmol/L，病死率增加1倍 总结1.1.近年的治疗结果的进步与以下因素有关近年的治疗结果的进步与以下因素有关机械通气的管理机械通气的管理监测技术和设备监测技术和设备营养支持营养支持液体管理液体管理抗生素治疗抗生素治疗2.2.原发病控制的重要性原发病控制的重要性仅仅仅仅5 5的的ARDS ARDS 病人死于呼吸功能衰竭，绝大多数死于进行性的病人死于呼吸功能衰竭，绝大多数死于进行性的多脏器功能衰竭和原发病多脏器功能衰竭和原发病3.3.应注重应注重ARDSARDS病因、病理生理的同一性病因、病理生理的同一性按不同的亚型，进行死亡率统计和治疗探索按不同的亚型，进行死亡率统计和治疗探索