流感早诊早治及医院感染控制要点-20190121.pptx

流感的早诊早治流感的早诊早治1概述v一、概述v流行性感冒（流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸v道传染病，严重危害人群健康。流感病毒容易变异，传播迅速，每年可引起季节性流行，在学校、托幼机构和养老院等人群聚集的场所可发生暴发疫情。对孕妇、婴幼儿、老年人和慢性病患者等高危人群的危害尤为严重。概述v据世界卫生组织（WHO）的报告，每年流感季节性流行v在全球可导致 300 万-500 万重症病例，29 万-65 万人死亡。v在中国北方城市和南方城市，流感相关呼吸和循环系统疾病v超额死亡率年均分别为 12.4/10 万人和 8.8/10 万人。v流感相关住院和死亡主要发生在 65 岁及以上老人、5 岁v以下（尤其是 2 岁以下）儿童，以及具有慢性基础疾病的患者。概述v接种流感疫苗是预防流感病毒感染及其严重并发症的最有效手段。病原学v流感病毒属于正粘病毒科，是单股、负链、分节段的 RNA病毒。v根据病毒核蛋白和基质蛋白，分为甲、乙、丙、丁（或A、B、C、D）四型。v目前感染人的主要是甲型流感病毒中的 H1N1、H3N2 亚型及乙型流感病毒中的 Victoria 和 Yamagata 系。6流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56条件下 30 分钟可灭活。流行病学v（一）传染源v流感患者和隐性感染者是季节性流感的主要传染源。从v潜伏期末到发病的急性期都有传染性。v（二）传播途径v主要通过呼吸道分泌物飞沫传播，也可以通过口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。8临床表现临床表现v主要表现为发热（39-40）、头痛、肌痛；v全身症状较明显，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等；v可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等；v部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。9v无并发症者病程呈自限性，多于发病3-4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1-2周。v儿童流感的临床表现和并发症与成人相似。儿童感染乙型流感，部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点。与成人相比，儿童流感的发病率和并发症发生率更高。10临床表现 轻症流感常与普通感冒表现相似，但其发热和全身症状更明显。无并发症者病程呈自限性，多于发病 3-4 天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需 1-2 周。重症病例可出现病毒性肺炎、继发细菌性肺炎、急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、弥漫性血管内凝血、心血管和神经系统等肺外表现及多种并发症。流感的并发症v肺炎v神经系统损伤v心脏损害v肌炎、横纹肌溶解综合征v脓毒性休克12肺炎v原发性流感病毒性肺炎原发性流感病毒性肺炎v继发性细菌性肺炎继发性细菌性肺炎25%-55%v病毒性和细菌性混合肺炎病毒性和细菌性混合肺炎症状：高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，症状：高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿。性罗音及肺实变体征。）肺部湿。性罗音及肺实变体征。）神经系统损伤v包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome）等。14 J Neuroinfect Dis,2016,7:201.Pediatrics International(2000)42,215218并发症v3）心脏损伤v心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎，重症病例可出现心力衰竭。并发症v4）肌炎和横纹肌溶解v主要症状有肌痛、肌无力、肾功能衰竭，血清肌酸激酶、肌红蛋白升高、急性肾损伤等。并发症v（5）脓毒性休克v表现为高热、休克及多脏器功能障碍等。实验室检查实验室检查v1.1.外周血常规：外周血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞淋巴细胞计数明显降低。v2.2.血生化：血生化：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。18影像学表现 并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。v 儿童并发肺炎者肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见，易出现过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等征象。20病原学及相关检测采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检病毒核酸检测：病毒核酸检测：快速抗原检测：快速抗原检测：血清学血清学检测检测：病毒病毒分离培养分离培养：21早期诊断要关注流感样病例v流感样病例（influenza-like illness,ILI）22发热，体温38伴有咳嗽或咽痛之一缺乏其他实验室判断依据急性起病（10天内）对1033名临床诊断流感病例的研究，进行病毒培养、血清学检测和PCR三项检测：其中至少有一项为阳性的患者为791例，占77%。流感流行季，流感样病例和流感吻合率较高1.Maria Zambon et al,Arch Intern Med.2001;161:2116-2122.41 patients(5%)450 patients(57%)126 patients(16%)12 patients(2%)109 patients(14%)8 patients(1%)45 patients(6%)流感流行季节，以流感样病例作为临床拟诊的准确率可达77%临床诊断病例临床诊断病例v流感临床表现流感临床表现 +v流行病学证据流行病学证据 或 流感快速抗原检测阳性流感快速抗原检测阳性v排除其他引起流感样症状的疾病排除其他引起流感样症状的疾病24确定诊断病例有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：1.流感病毒核酸检测核酸检测阳性阳性。2.流感病毒分离培养阳性。3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。25与普通感冒的鉴别 重症病例重症病例1.持续高热3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；3.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；5.合并肺炎；6.原有基础疾病明显加重。27危重病例危重病例1.呼吸衰竭；2.急性坏死性脑病；3.脓毒性休克；4.多脏器功能不全；5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。重症病例的高危人群重症病例的高危人群1.年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）；2.年龄65岁的老年人；3.妊娠期及围产期及围产期妇女。284.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)；5.肥胖者.29早期抗病毒早期抗病毒治疗治疗可以改善预后可以改善预后30抗病毒治疗抗病毒治疗v1.1.抗流感病毒治疗时机抗流感病毒治疗时机v重症重症或有重症流感高危因素有重症流感高危因素的患者，应尽早尽早给予抗流感病毒治疗，不必不必等待病毒检测结果。发病 48 h 内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间超过 48 h 的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。31v非重症且无重症流感高危因素非重症且无重症流感高危因素的患者，在发在发病病48 h 48 h 内内，在评价风险和收益后，也可考虑抗病毒治疗。32神经氨酸酶抑制剂 1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量每次75mg，每日2次，疗程57天，疗程疗程可适当延长可适当延长。2）帕拉米韦（Peramivir）：成人用量为300600mg，静脉滴注，每日1次，常规疗程57天，可根据临床需要调整。3）扎那米韦（Zanamivir）：适用于7岁以上人群。每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。不建议用于重症或有并发症的患者。33关于1岁以下儿童和孕妇用药v奥司他韦：08月龄为3.0 mg/kg，2/日；911月龄儿童为每次3.5mg/kg，2/日。v虽然没有评价奥司他韦和扎那米韦在妊娠期安全性的临床研究，但尚未发现奥司他韦和扎那米韦引起妊娠期妇女或胎儿副作用的报道。由于妊娠期妇女更易罹患重症流感并造成更高的病死率，抗病毒的收益大于药物对胎儿理论上的可能风险，故确诊或疑诊流感的孕妇应接受抗病毒治疗。34重症病例需多学科参与的综合治疗v抗病毒、抗炎、抗感染、抗休克v维持水、电解质、酸碱平衡v生命支持：呼吸支持、ECMO、血液透析？血液透析？、营养支持v激素治疗？激素治疗？v治疗基础病及并发症（心、肝、肾等）v防治继发感染：标准预防微生态平衡35 感染科医生感染科医生 ICUICU医生医生 呼吸科医生呼吸科医生 医院感染控制医生医院感染控制医生中医中药治疗v轻症v1）风热犯卫。v主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。v舌脉：舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。v治法：疏风解表，清热解毒。v基本方药：银翘散合桑菊饮加减。v银花 15g 连翘 15g 桑叶 10g 菊花 10g v桔梗 10g 牛蒡子 15g 竹叶 6g 芦根 30g v薄荷（后下）3g 生甘草 3g中医中药治疗v2）热毒袭肺。v主症：高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤。v舌脉：舌质红，苔黄或腻，脉滑数。v治法：清热解毒，宣肺止咳。v基本方药：麻杏石甘汤加减。39炙麻黄 5g 杏仁 10g 生石膏（先煎）30g 知母 10g 浙贝母 10g 桔梗 10g 黄芩 15g 柴胡 15g 生甘草 10g中医中药治疗v重症v1）毒热壅肺。v主症：高热不退，咳嗽重，少痰或无痰，喘促短气，头身痛；或伴心悸，躁扰不安。v舌脉：舌质红，苔薄黄或腻，脉弦数。v治法：解毒清热，泻肺活络。v基本方药：宣白承气汤加减。v炙麻黄 6g 生石膏(先煎)40g 杏仁 9g v知母 10g 鱼腥草 15g 葶苈子 10g v黄芩 10g 浙贝母 10g 生大黄（后下）6gv 青蒿 15g 赤芍 10g 生甘草 3g41中医中药治疗v2）毒热内陷，内闭外脱。v主症：神识昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸浅促，咯粉红色血水，胸腹灼热，四肢厥冷，汗出，尿少。v舌脉：舌红绛或暗淡，脉沉细数。v治法：益气固脱，清热解毒。v基本方药：参附汤加减v生晒参 15g 炮附子（先煎）10g v 黄连 6g 金银花20g生大黄 6g 青蒿 15g v 山萸肉 15g 枳实 10g43中医中药治疗v恢复期辨证治疗方案 v气阴两虚，正气未复。v主症：神倦乏力，气短，咳嗽，痰少，纳差。v舌脉：舌暗或淡红，苔薄腻，脉弦细。v治法：益气养阴。v基本方药：沙参麦门冬汤加减。v沙参 15g 麦冬 15g 五味子 10g v浙贝母 10g杏仁 10g 青蒿 10g v炙枇杷叶 10g 焦三仙各 10g4546小结v有重症高危因素的人群重症高危因素的人群感染流感后容易出现并发症v早期识别和尽早抗病毒治疗可改善预后重症重症或有重症流感高危因素有重症流感高危因素的患者，应尽早尽早给予抗流感病毒治疗，不必不必等待病毒检测结果。v积极应用中医中药。47谢谢聆听！48