2018-05血凝各项应用.ppt

xxxx医院检验科 xx常规凝血指标及常规凝血指标及D-D-二二聚体检测的临床应用聚体检测的临床应用血凝学实验室为临床提供什么？p出血性疾病的筛查和确诊p血栓性疾病与血栓前状态的检查和预测p抗凝治疗和溶栓治疗的用药指导和预后估计凝块形成凝块形成纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解止血与凝血调节止血与凝血调节抗凝与纤溶的调抗凝与纤溶的调节节3推荐常规筛查七项推荐常规筛查七项 涵盖血液凝固系统、抗凝系统和纤溶系统 为临床提供患者血栓与止血功能的基础信息 能实现自动化快速检测 成本较低PT、APTT、FIB、TT、AT、FDP、D-DimerPT:PT:凝血酶原凝血酶原APTT:APTT:活化部份凝血活酶时间活化部份凝血活酶时间TT:TT:凝血酶时间凝血酶时间FIB:FIB:纤维蛋白原纤维蛋白原ATAT：抗凝血酶：抗凝血酶FDP:FDP:血清纤维蛋白原降解产物血清纤维蛋白原降解产物D-Dimer:D-2D-Dimer:D-2聚体聚体XIIXIIXVIIIVIITFXa,VaCa2+,PLFactor II ThrombinFIBAPTTFDPTTDDPTFibrin血栓止血常规项目基本原理图AT凝血酶原时间PTPT 反映II、V、VII、X因子水平，是外源性凝血的筛选实验。参考值11-16s，病人测定值超过对照值3s以上为异常。71 1、PTPT的临床应用的临床应用 、手术前止血功能的筛查 、评估外源凝血因子缺陷遗传性获得性：肝病、DIC和维生素K缺乏症等 、易栓症、血栓前状态 、评估口服抗凝剂治疗和血栓二级预防78血浆凝血酶原时间（PT）PT试剂情况Thromboplastin CThromboplastin C+Thromborel SThromborel SInrovinInrovinISIISI值值=2.0=2.0=1.1=1.1=1.0=1.0凝血活酶来源凝血活酶来源兔脑兔脑人胎盘人胎盘重组重组抗肝素干扰抗肝素干扰测定拮抗测定拮抗VKVK因子因子口服抗凝剂控制口服抗凝剂控制常规筛选应用常规筛选应用PT反映4种维生素K依赖因子中的三种：F（凝血酶原）F F华法林的作用 抗凝效果：减少F，效果相对较弱，起效需2d。抗栓效果：减少F和F，作用重要，起效需6d。PTPT对华法林的监测对华法林的监测 国际敏感指数（国际敏感指数（ISI)和国际标准化比值和国际标准化比值(INR)：ISI越接近1，试剂越敏感INR=(患者凝血酶原时间/正常人平均凝血酶原时间）ISIINR可缩小各实验室可缩小各实验室PT测定技术和试测定技术和试剂的差异，使各种剂的差异，使各种PT结果具可比性。结果具可比性。11口服抗凝剂治疗的监测范围口服抗凝剂治疗的监测范围112.53.0心肌梗死、动脉血栓和人工瓣膜置换 2.53.0反复性深静脉血栓形成和反复性肺栓塞 2.02.8治疗深静脉血栓形成、肺栓塞和脑缺血发作2.02.5腰部、股骨骨折手术 1.52.5预防深静脉血栓形成 INRINR范围范围 疾病疾病 PTPT对口服抗凝药的监测时间点PT监测开始阶段每日1次。5d后改为每周23次。口服华法林后67d内可达到最终的抗凝效果。当INR稳定后可每周1次。2.0-3.0，平均2.5。INR3.0，出血风险增加。不适用不适用INRINR的三种情况的三种情况INR不适用于非抗凝治疗而PT延长的病人血浆。INR不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血浆INR不适用于测定口服抗凝药初期的病人血浆活化部份凝血活酶时间APTTAPTT反映VIII、IX、XI、XII、II、V、X因子水平，是内源性凝血途径的筛选实验。参考值27-42s，较正常对照值延长10s以上为异常。152 2、APTTAPTT的临床应用的临床应用手术前止血功能的筛查评估内源凝血因子缺陷筛查狼疮样抗凝物监测肝素的临床应用检测水蛭素的应用激活剂激活剂对因子敏感性对因子敏感性对肝素敏感性对肝素敏感性对狼疮抗凝物敏对狼疮抗凝物敏感性感性白陶土白陶土+硅藻土硅藻土+鞣花酸鞣花酸+APTT试剂的敏感性试剂的敏感性17 凝血因子抑制物和狼疮抑制物 APTT 延长18肝素与肝素与APTTAPTT肝素通常采用APTT监测，以判断疗效，该值一般应维持于正常值的1.52.5倍。即使APTT在治疗范围内，也可出现严重的出血并发症。均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于50109/L需暂时停药。19 3 3、纤维蛋白原（、纤维蛋白原（FIBFIB）的临床应用）的临床应用1.监测凝血功能是否正常2.预防血栓形成（独立因素）3.溶栓治疗的监测4.DIC1）增高血浆和全血粘度，参增高血浆和全血粘度，参与动脉粥样硬化与动脉粥样硬化2)2)改变血液内皮细胞的切变改变血液内皮细胞的切变应力应力3 3）中和游离的纤溶酶原中和游离的纤溶酶原4 4）FIBFIB直接参与血小板（膜直接参与血小板（膜蛋白蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa介导）聚集介导）聚集20方法学问题方法学问题 Clauss法:功能检测，操作简单，结果可靠，WHO推荐为Fib-C的参考方法（凝血酶为30100U/ml，OVB的pH值应在7.35）；PT演算法:更快速，简便，且重复性较好，当Fib在正常范围或轻度异常时，与Clauss法结果差异不大，但当Fib5.0g/L或Fib1.5g/L时，PT演算法结果不可信，一般高于Clauss法；免疫法、比浊法和化学法操作繁琐，均非Fib功能检测法，故与生理性Fib活性不一定总是成平行关系。4 4、凝血酶时间（、凝血酶时间（TTTT）反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进，比正常对照延长3s以上为异常。原发性或继发性纤溶亢进时产生大量FDP，干扰纤维蛋白的聚合，导致TT延长。普通肝素或水蛭素治疗时，TT显著延长。溶栓治疗时，FDP增高，纤维蛋白原降低，TT延长。严重肝病、肝移植、恶性肿瘤、SLE、流行性出血热、过敏性休克等疾病可导致血浆肝素样物质增多。纤维蛋白原质或量的异常：低纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症，TT延长。22 TT延长硫酸鱼精蛋白/甲苯胺蓝纠正试验TT正常（被纠正）TT延长（不被纠正）Fg/FDPs测定肝素/类肝素物质 正常血浆：患者血浆（11）纠正试验 TT正常（被纠正）TT延长（不被纠正）凝血因子缺乏 凝血因子抑制物存在 筛查项目的选择与应用筛查项目的选择与应用一期止血缺陷的选择，主要看血小板计数及出血时间。二期止血缺陷的选择，凝血因子缺乏所致的出血性疾病，检测可分为筛选试验和诊断试验。在此仅介绍筛选试验，选用APTT及PT作为筛选试验。24 凝血因子凝血因子VII缺陷症缺陷症（遗传性、获得性（遗传性、获得性）外源途径缺陷外源途径缺陷APTT(N)PT(A)APTT(N)PT(N)APTT(A)PT(N)APTT(A)PT(A)共同途径缺陷共同途径缺陷 凝血因子凝血因子I、II、V、X缺陷症缺陷症 （遗传性、获得性（遗传性、获得性）因子因子XIII定性定性实验阳性实验阳性内源途径缺陷内源途径缺陷 有出血症状有出血症状 无出血症状无出血症状 凝血因子凝血因子VIII、IX、XI缺陷症缺陷症 （遗传性、获得性）（遗传性、获得性）凝血因子凝血因子XII、PK、HMWK缺陷症缺陷症 （遗传性、获得性（遗传性、获得性）凝血因子凝血因子XIIII缺陷症缺陷症（遗传性、获得性（遗传性、获得性）出血性疾病的诊断思路25能使APTT和PT延长的药物p 抗精神药：奋乃静（perphenazine）、氟伏沙明（fluvoxamine）、利培酮（risperidone）、氯氮平等p 抗生素药：磷霉素、青霉素钠、头孢啉唑等p 抗肿瘤药：化疗药物等p 抗凝血药：肝素/低分子量肝素、口服抗凝药、抗Fa和抗凝血酶类药等。抗凝血酶（抗凝血酶（antithrombinantithrombin，ATAT ）由肝脏、血管内皮细胞、）由肝脏、血管内皮细胞、巨核细胞合成，巨核细胞合成，依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制剂，是人体内主要的血浆抗依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制剂，是人体内主要的血浆抗 凝物质，尤其凝物质，尤其对凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的对凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的70%70%80%80%。肝素肝素作用于作用于ATAT的赖氨酸残基从而的赖氨酸残基从而大大增强大大增强ATAT的抗凝酶活性的抗凝酶活性（20002000倍以上倍以上）。5 5、抗凝血酶、抗凝血酶(AT)(AT)肝素的耐药性肝素的耐药性 富组胺糖蛋白、弹力蛋白、PF4 等可竞争性抑制肝素 与抗凝血酶结合。遗传性抗凝血酶缺乏（AT 40%60%）。肝硬化、肾病综合征、DIC等（AT 30%）。上述情况存在时，即使给予大剂量肝素亦不能使APTT延长。AT AT缺陷缺陷遗传性AT缺陷：导致VTE和PE，动脉血栓少见。合成障碍（肝脏受损）:在肝硬化、重症肝炎、肝癌晚期、急性肝功能衰竭、早产儿等，由于合成减少，AT活性与水平减低，且常与疾病严重程度相关，可伴发血栓形成。消耗过度:DIC、脓毒血症、DVT、早幼粒白血病。丢失过多：肾病综合征时，由于AT的分子量较小，易从尿液中随蛋白流失。高血压所致慢性肾功能衰竭也会造成AT的大量丢失，进而导致高凝状态或血栓形成。抗肿瘤治疗对抗凝血系统的影响抗肿瘤治疗对抗凝血系统的影响抗肿瘤药物抗肿瘤药物引发血栓风险的机制引发血栓风险的机制环磷酰胺环磷酰胺肝肾损害肝肾损害（1）肝损害：）肝损害：AT、PC、PS合成减少合成减少（2）肾损害：）肾损害：AT大量丢失大量丢失氨甲喋呤氨甲喋呤丝裂霉素丝裂霉素贝伐单抗贝伐单抗血管内皮损伤血管内皮损伤（1）AT合成减少合成减少（2）TM缺陷，缺陷，PC活化障碍活化障碍沙利度胺沙利度胺来那度胺来那度胺糖尿病对抗凝血酶的影响糖尿病对抗凝血酶的影响 凝血活化，消耗抗凝血酶抗凝血酶。血管内皮损伤引发抗凝血酶抗凝血酶活化障碍。肾脏损伤，导致抗凝血酶抗凝血酶从尿中大量丢失。酶活性中心被糖基化，抗凝血酶抗凝血酶活性降低。FibrinogenPlasminThrombinDEDFibrin monomerFibrin polymer(soluble)Fibrin clot(not soluble)PlasminD-DimerE2 FPA2 FPBXIIIaFS TESTFDP6.FDP和D二聚体7 7、D-D-二聚体临床应用进展二聚体临床应用进展随着技术的进步，临床应用也在不断深入早期替代早期替代FDP和和3P实验用于实验用于DIC的诊断和监测的诊断和监测高阴性预示能力和高灵敏度，用于高阴性预示能力和高灵敏度，用于VTE排除、排除、VTE复发的监测，抗凝药物停药的风险评估复发的监测，抗凝药物停药的风险评估内、外、妇、儿多种疾病血栓风险评估、病程动态监测及预后评估内、外、妇、儿多种疾病血栓风险评估、病程动态监测及预后评估恶性肿瘤的预警信号恶性肿瘤的预警信号.早期替代早期替代3P实验用于实验用于DIC的诊断和监测的诊断和监测DICDIC的病理过程1.凝血激活（高凝阶段）2.弥散性血管内凝血（代偿阶段）3.凝血因子大量消耗（失代偿阶段）4.继发纤溶（出血阶段）DICDIC的特点原发病：严重感染、严重创伤、白血病、病理妊娠、溶血性输血反应、ARDS、化学中毒。特点1：血管内皮损伤、血小板聚集，凝血酶大量生成，早期呈现高凝状态，AT大量消耗。特点2：纤维蛋白在微血管内沉积，形成广泛微血栓。特点3：DIC后期，消耗大量的血小板和凝血因子，继发性纤溶亢进（D-Dimer），出血风险增加。诊断DICDIC试验的评价检测指标检测指标异常指标异常指标敏感度（敏感度（%）特异度（特异度（%）诊断效率（诊断效率（%）单个实验Plt（109/L）3912757PTT（s）延长3914257TT（s）延长3836070Fg（g/L）1.52210065AT:A（%）101006787D-D（mg/L）0.25916880SC（%）223735136诊断DICDIC试验的评价检测指标检测指标敏感度敏感度 (%)特异度特异度 (%)诊断效率诊断效率 (%)串联试验(几个试验均为阳性)PT+PTT+TT831151PT+PTT+Fg2210065PT+PTT+FDP917186FDP+D-D91949537最近的DICDIC诊断标准国际血栓止血协会（ISTH)科学标准委员会（SSC)的诊断基准急救领域的DIC诊断基准日本急救医学会DIC特别委员会日本血栓止血界学术专门委员会DIC研讨会每一种诊断基准中都存在每一种诊断基准中都存在FDPFDP和和D D二聚体项目检测二聚体项目检测！DICDIC实验室监测指标项项 目目变变 化化 特特 征征血小板计数（PLT）100109/L，或进行性下降 纤维蛋白原（FIB）4.0 g/L，或进行性下降 D-二聚体进行性增高 vW因子抗原（vWF:Ag）增高，不需要连续监测。抗凝血酶活性（AT:A）降低，不需要连续监测，为DIC早期标志物。F活性（F:A）3 日膝关节手术骨折（髋或腿）最小程度的固定（如乘车或乘长途飞机）中央静脉狭窄髋或膝复位大的年岁恶性肿瘤、化疗大手术腹腔镜外科充血性心衰、呼衰大创伤 静脉曲张 荷尔蒙代替物、口服避孕药脊髓损伤 偏瘫性中风 怀孕/产后曾患 VTECirculation Circulation 2003;107:I-9-I-2003;107:I-9-I-1616VTE VTE 诊断流程：诊断流程：PTP+D-PTP+D-二聚体二聚体lAdapted from Bounameaux and Perrier:The hematology Journal(2003)4,97-103D-D检测可疑VTE的评价pD-D检测与 VTE临床评分结合应用更具合理性p排除中度/低度可能性(危险性)的 VTE更有价值p对高度可能性(危险性)的 VTE 意义较小51D-DD-D检测可疑VTEVTE的评价 假阴性原因：1.血栓体积很小/远端小血栓 2.临床表现与标本采集时间相隔太长 3.纤溶活性降低52D-DD-D检测可疑检测可疑VTEVTE的评价的评价阳性结果的评价：p D-D检测阳性患者不一定就有VTE，因为D-D对 VTE不具有特异性和阳性预测值(PPV)，而有高度敏感性和阴性预测值(NPV)p D-D检测阳性还可见于老年、孕妇、癌症、DIC、肝病、感染、炎症、创伤、手术、溶栓治疗、冠心病等53医生面临血栓风险时（1）如何确认患者处于血栓风险之中（2）如何进行血栓栓塞事件的有效预防（3）如何选择抗凝预防干预的最佳时机也是实验室在力求回答的问题也是实验室在力求回答的问题介入科介入科血管外科血管外科呼吸科呼吸科ICU普通外科普通外科老年科老年科肿瘤科肿瘤科骨骨科科内分泌内分泌神经科神经科肾病肾病科科儿科儿科妇产科妇产科血栓血栓动脉及静脉动脉及静脉心脏科心脏科神经外科神经外科血液科血液科泌尿外科泌尿外科创伤外科创伤外科心胸外科心胸外科血栓栓塞与疾病血栓栓塞与疾病外科外科术后静脉血栓的监测 术后DVT发生率与年龄、手术类型、创面、手术持续时间相关。DVT可在术后3 d2 w 内发生，需连续监测。手术损伤造成的D-二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高。手术类型D-Dimer峰值时间恢复正常的上限时间腹壁和小型皮外手术（除大面积烧伤外）多数正常多数正常腹腔内手术5-7 d5-7 d 30 d腹膜后手术、肝脏手术5-7 d5-7 d 40 d整形外科手术5-7 d5-7 d 50 dCABG手术10-14 d10-14 d50%的有症状的血栓栓塞事件和70%的致死性肺栓塞发生于非手术患者中。对于部分有血栓风险的非外科住院患者进行适当的血栓预防是非常重要的。内科非外科因素 慢性心力衰竭 严重呼吸系统疾病 制动 脓毒症 妇科 癌症术后 接受化疗的癌症患者 进入ICU的患者 长距离旅行 肥胖 抗凝治疗过程中（3 6个月），D-D值逐渐减低。若停用抗凝剂，D-D值水平正常则对复发VTE有较高的阴性预测值（NPV)，所以D-D检测对监测抗凝治疗有指导意义 大部分急性DVT后于3个月内D-D浓度恢复正常。当怀疑复发VTE时，若D-D正常，可排除复发VTE的可能性61内科 D-D-二聚体与抗凝治疗二聚体与抗凝治疗溶血栓治疗目的是用溶栓药物溶解已形成的血栓溶栓药物主要有链激酶(SK)尿激酶（UK）和组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)等 62溶栓治疗与溶栓治疗与D-D-二聚体检测二聚体检测内科1.1.提示溶栓治疗有效的指标 （1）纤维蛋白原（Fg）为1.21.5g/L;（2）凝血酶时间（TT）是正常对照的1.52.5倍、（3）纤维蛋白（原）降解产物（FDP）为300400mg/L、（4）D-二聚体（DD）增高、63内科 2.2.提示溶栓治疗可能会发生出血的指标（1）治疗开始数小时后，血浆纤维蛋白原含量低于1.0g/L；（2）治疗3日后，血小板计数低于50109/L；（3）APTT延长到正常对照值的2.0倍以上 64出血发生率：出血发生率：轻度出血为轻度出血为5%5%30%30%，重度出血为，重度出血为1%1%2%2%；因此必须进行实验室监测；因此必须进行实验室监测 。内科溶栓治疗中溶栓治疗中D-D-二聚体含量变化特点二聚体含量变化特点 D-二聚体可作为血栓性疾病溶栓治疗的特异性监测指标：溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征。内科66D-dimerD-dimer检测用于溶栓疗效监测检测用于溶栓疗效监测明显升高（与治疗前比较有数倍变化）出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效从峰值下降后可以逐渐停药升高后维持一个平台期，则提示用药不足用药起效用药起效用药不足用药不足内科D-DimerD-Dimer在内科急症在内科急症和和ICUICU的应用的应用“二聚体检测”急诊临床应用专家共识：（1）对于因急性内科疾病入院的患者，包括慢性心力衰竭、严重呼吸疾病、制动并有一个或多个其他血栓风险因素（活动性癌症、VTE病史、脓毒症、神经系统疾病、肠感染等），建议密切实验室监测和预防。（2）对于进入ICU的患者，建议常规评价其VTE风险并对多数患者进行密切监测和常规血栓预防。中华急诊医学杂志年月第卷第期，急诊科项项 目目应应 用用 范范 围围口服避孕药特征：特征：D-Dimer随用药显著增高。年龄：年龄：35 y的妇女尤为明显。禁忌：禁忌：血栓、心绞痛和TIA、DM、高血压、癌症。抗磷脂综合症早期流产早期流产：3次以上，原因不明，常罹患血栓。凝血试验：凝血试验：D-Dimer 增高、APTT延长、F、活性减低，原因不明。围产期D-Dimer：持续增高提示DVT风险。位置：位置：左下肢发病显著多于右下肢。人群：人群：高龄产妇围产期静脉血栓监测重度子痫前期病理基础：病理基础：血管内皮广泛损伤。实验室检查：实验室检查：D-Dimer、vWF、AT 妇产科患者的血栓风险妇产科D-D检测排除妊娠VTE 随着妊娠期的发展，孕妇的D-D值随之逐渐升高，可高至基础值的3 4倍。若妊娠期发生VTE,即可干扰D-D排除VTE的有效性。若D-D结果阴性，仍有排除VTE的价值。69妇产科恶性肿瘤与静脉血栓恶性肿瘤对于止凝血系统具有促凝效应，无论恶性实体瘤或白血病都会导致患者出现严重的高凝状态或血栓。文献：文献：恶性肿瘤患者血栓发病率约1030，以腺癌并发血栓最为常见。临床：临床：癌症患者常见术后肺栓塞发生。Armand Trousseau肿瘤科近年来的研究发现临床实践中：对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑恶性肿瘤的可能性。临床观察发现：“不明原因的”或“无症状”静脉血栓的存在，往往是癌症发生的预警性征兆预警性征兆。总结归纳外 科内 科急诊&ICU妇 产 科。建立适宜的参考范围和建立适宜的参考范围和临界值临界值谢谢大家谢谢大家