急性冠脉综合征的相关知识.ppt

急性冠脉综合征急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome）心内心内2-2-张晶张晶解剖目录定义因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量促凝物质（脂质、组织因子等）通过内源性和外源性凝血途径，继发完全或不完全闭塞性血栓形成，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。包括UA、STEMI、NSTEMI。UA不稳定型心绞痛的定义根据以下3个病史特征做出：在相对稳定的劳累相关性心绞痛基础上出现逐渐增强的心绞痛(更重、持续时间更长或更频繁)。新出现的心绞痛，通常在1个月内，由很轻度的劳力活动即可引起心绞痛。在静息和很轻度劳力时出现的心绞痛。CHD的病理生理（本质）的病理生理（本质）稳定斑块稳定斑块 冠脉慢性狭窄或闭塞冠脉慢性狭窄或闭塞 劳力性劳力性AP、心衰、心衰 （机械堵塞）（机械堵塞）（70%-100%）冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化（冠脉斑块）（冠脉斑块）不稳定斑块不稳定斑块 斑块破裂斑块破裂 （易损斑块）（易损斑块）（血栓形成）血栓形成）狭窄或闭塞狭窄或闭塞冠脉冠脉“急性急性”狭窄或闭塞狭窄或闭塞ACS的病理生理（本质）的病理生理（本质）冠脉易损斑块冠脉易损斑块 斑块破裂斑块破裂（脂核大内衬薄）（高血压、冠脉痉挛、剧裂运动）（脂核大内衬薄）（高血压、冠脉痉挛、剧裂运动）血小板粘附血小板粘附 聚集、释放反应聚集、释放反应 冠脉冠脉“急性急性”痉挛痉挛 +狭窄或闭塞狭窄或闭塞 血栓形成血栓形成 ACSACS（SCDSCD，UAUA，AMIAMI）The“Vulnerable Plaque”Paradigm（易损斑块的特征）易损斑块的特征）Non-vulnerable plaque(非易损斑块)纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事件。及心脏事件。Vulnerable Plaque（易损斑块）富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，易于破裂。显，易于破裂。ACS主要发病机理主要发病机理动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂不稳定或破裂血栓形成血栓形成炎症炎症炎症炎症细胞细胞细胞细胞少量平滑肌少量平滑肌少量平滑肌少量平滑肌细胞细胞细胞细胞激活的巨噬细胞激活的巨噬细胞激活的巨噬细胞激活的巨噬细胞血栓血栓ACS的病理生理基础的病理生理基础CK-MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS 无持续无持续ST段抬高段抬高 ACS 伴持续伴持续ST段抬高段抬高UA and NSTEMI:PathophysiologyRuptured plaque with non occlusive thrombusRuptured plaque with non occlusive thrombus血栓在斑块内血栓在斑块内 管腔延伸管腔延伸13冠状动脉中破裂斑块带血栓的显微照片 致命性血栓斑块破裂处 形成血栓的脂质核心 胶原纤维帽分类急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)ACS)：不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高心肌梗死(STEMI)诊断1.临床表现2.心电图3.心肌酶学及心肌坏死标志物临床表现典型表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续1020分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI。部分患者在AMI发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。临床表现不典型表现有:牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。心电图是最早、最常用、最基本的诊断方法；心电图是最早、最常用、最基本的诊断方法；对所有疑诊急性心肌梗死的患者应争取在对所有疑诊急性心肌梗死的患者应争取在1010minmin内内 完成临床完成临床检查检查，描记，描记1818导联心电图进行分析导联心电图进行分析Normal heart Normal heart rhythmrhythmAcute myocardial Acute myocardial infarctioninfarction心电图心电图 动态性改变动态性改变 STEMI:STEMI:超急性期超急性期 起病数小时内起病数小时内 无无/高大高大T T波波 急性期急性期 数小时数小时2 2天内天内 STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高 单相曲线单相曲线病理性病理性Q Q波波 亚急性期亚急性期 数日数日2 2周左右周左右 STST段逐渐回到基线段逐渐回到基线 T T波平坦或倒置波平坦或倒置 陈旧期陈旧期 数周数月数周数月 “冠状冠状T T”形成，多数形成，多数Q Q波永久存在。波永久存在。心电图分期心电图分期AMI心电图演变小心电图演变小 结结四个期四个期超急性期超急性期超急性期超急性期 MIMI急性急性急性急性MIMI亚急性亚急性亚急性亚急性 MIMI陈旧性陈旧性陈旧性陈旧性MIMI NSTEMI:NSTEMI:STST段普遍性压低段普遍性压低T T波倒置波倒置 多数不出现多数不出现Q Q波波 ST-TST-T改变持续存在改变持续存在1 12 2天以上天以上心电图表现心电图表现 一般化验检查：一般化验检查：白细胞白细胞 血沉血沉 CRPCRP 血心肌坏死标志物增高：血心肌坏死标志物增高：肌红蛋白肌红蛋白 CK-MB CK-MB TnI/TnT TnI/TnT实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查肌钙蛋白肌钙蛋白I/TI/T ：首选检查项目，特异性高。发病首选检查项目，特异性高。发病6 6小时小时内阴性者，再过内阴性者，再过6 6小时复查。小时复查。CK-MBCK-MB：CK-MBCK-MB至少至少1 1次超过正常上限值次超过正常上限值2 2倍有诊断意义倍有诊断意义CK-MBCK-MB的改变呈动态升高后回落的过程，如持续增高而的改变呈动态升高后回落的过程，如持续增高而无动态变化，多提示其增高为非心脏因素造成无动态变化，多提示其增高为非心脏因素造成增高幅度用来判断心肌梗死面积大小，以及酶峰值提增高幅度用来判断心肌梗死面积大小，以及酶峰值提前辅助判断溶栓治疗是否成功。前辅助判断溶栓治疗是否成功。附表附表 AMI的血清心肌标记物及其检测时间的血清心肌标记物及其检测时间项目项目 肌红肌红蛋白蛋白心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白 CK CK-MB cTNI cTNT 出现时间出现时间（h）123434634100敏感敏感时间（时间（h）48812812812峰值时间峰值时间（h）4810241024241024持续时间持续时间（d）125105143424注：注：CKCK：肌酸激酶；：肌酸激酶；CK-MBCK-MB：肌酸激酶同工酶：肌酸激酶同工酶ACS的临床分型的临床分型ACSST 段持续抬高的段持续抬高的 ACS无无 ST 段抬高的段抬高的 ACScTnT(cTnI)0.1g/L或或CK-MB正常上限的正常上限的2倍倍cTnT(cTnI)0.1g/L 或或CK-MB 180/110mm Hg)(180/110mm Hg)或慢性严重高血压病史或慢性严重高血压病史;目前正在使用治疗剂量的抗凝药目前正在使用治疗剂量的抗凝药 国际标准化比率国际标准化比率(INR)2(INR)23 ,3 ,已知的出已知的出血倾向血倾向;近期近期(2(24 4 周周)创伤史创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(10min)10min)的心肺复苏的心肺复苏;近期近期(3(3 周周)外科大手术外科大手术;近期近期(2(50%50%或恢复至等电位或恢复至等电位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h以内以内 2h2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）具具备备上上述述4 4项项中中2 2项项或或以以上上者者考考虑虑血血管管再再通通，但但第第2 2、3 3两两项项组组合不能判断为再通合不能判断为再通。直接指征：直接指征：冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流出血：出血：最常最常见并并发症症。1)1)轻度出血度出血:皮肤、粘膜、血尿、或小量咯血、呕血等皮肤、粘膜、血尿、或小量咯血、呕血等；2)2)重度出血重度出血:大量咯血或消化道大出血等引起失血性低血大量咯血或消化道大出血等引起失血性低血压或休克或休克,需要需要输血者。上消化道出血血者。上消化道出血1-2；3)3)危及生命部位的出血危及生命部位的出血:颅内出血内出血0.4-1.2%；（；（SK：0.1-0.4%,tPA家族家族:0.6-1.2%，23倍于前者倍于前者）过敏：敏：SK常常见，寒，寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹；、支气管哮喘和皮疹；低血低血压：SK、rSK多多见，也可能是下、后壁，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致。的再灌注所致。溶栓并发症溶栓并发症外科搭桥手术外科搭桥手术抗栓治疗（一）抗血小板治疗1、阿司匹林：通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抗血小板聚集的作用。无禁忌症的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg（I,B），继以75-100mg/d长期维持（I,A）。2、氯吡格雷：干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。STEMI直接PCI患者应给氯吡格雷600mg负荷量，以后75mg/次，qd，至少12个月（I,A）；静脉溶栓患者，年龄75岁，则氯吡格雷75mg，以后75mg/d维持12个月。（I,A）抗栓治疗（二）抗凝治疗静脉溶栓治疗患者至少接受48小时抗凝治疗（最多8天或血运重建）低分子肝素 1ml q12h 皮下其他药物治疗（一）、抗心肌缺血1.受体阻滞剂：有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对减低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌症患者在发病24h内常规口服。2.硝酸脂类：用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿。3.该拮抗剂：不推荐使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。其他药物治疗（二）其他治疗：1.ACEI和ARB：影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心衰的发生，降低死亡率。无禁忌症的STEMI均应给予ACEI长期治疗。2.醛固酮受体拮抗剂：在ACEI治疗基础上，有心功能不全或糖尿病的患者3.他汀类：除调脂外，还有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集功效。无禁忌症患者入院后尽早开始治疗，无需考虑胆固醇水平。UA及NSTEMI治疗1、不溶栓2、治疗同STEMI因为溶栓治疗就是溶解纤维蛋白而不是溶血小板。由ST段抬高的心梗多数为冠状动脉内存在纤维蛋白交联形成的红色血栓，在早期可以进行溶栓治疗；而非ST段抬高的心梗多为未完全闭塞的血管病变，血栓多为血小板聚集形成的白色血栓，用溶栓药物对于血小板为主的白色血栓是没有效果的，反而会激活凝血机制，使病情恶化。二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为纳为A A、B B、C C、D D、E E为符号的为符号的5 5个方面：个方面：A A Aspirin Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷）AntiAntianginals anginals 抗心绞痛硝酸类制剂抗心绞痛硝酸类制剂 B B Betaloe Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure Blood pressure 控制好血压控制好血压 C C Cholesterol Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette Cigarette 戒烟戒烟 D D Diet Diet 控制饮食控制饮食 Diabetes Diabetes 治疗糖尿病治疗糖尿病 E E Education Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼缺血性胸痛患者缺血性胸痛患者 入院时血液检查三个项目入院时血液检查三个项目 NT-proBNP Tn-I D-二聚体二聚体鉴别诊断并测基础血清心肌鉴别诊断并测基础血清心肌标志物浓度标志物浓度10min内完成内完成评价初始评价初始18导联心电图导联心电图 心电图高度怀疑缺血心电图高度怀疑缺血（ST段下移，段下移，T波倒置）波倒置）入入 院院开始抗缺血治疗开始抗缺血治疗ST段抬高或新发段抬高或新发左束支传导阻滞左束支传导阻滞评价溶栓的禁忌症评价溶栓的禁忌症开始再灌注治疗开始再灌注治疗目标：目标：30min内开始溶栓或内开始溶栓或90min内开始作急诊内开始作急诊PTCA 正常或非特正常或非特 征性心电图征性心电图有无缺血有无缺血/梗死证据梗死证据在急诊科继续观察、评价在急诊科继续观察、评价 和治疗、床旁监测：和治疗、床旁监测：血清心肌标志物浓度血清心肌标志物浓度 考虑做二维超声心动图考虑做二维超声心动图有有入院入院无无出院出院观察观察若出现若出现ST段抬高、段抬高、则开始再灌注治疗则开始再灌注治疗12-24hThe end,thank you!